重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運(yùn)動想象療法治療腦卒中后吞咽障礙的效果分析

楊清然

（河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000）

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一。腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙可嚴(yán)重影響其營養(yǎng)的攝入，增加其發(fā)生誤吸及吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可威脅其生命安全[1]。出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損是導(dǎo)致腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的主要原因。近年來，經(jīng)顱磁刺激療法被逐漸應(yīng)用于腦卒中患者的臨床治療中。該療法在改善腦卒中患者的神經(jīng)功能、促進(jìn)其腦內(nèi)代謝、增強(qiáng)其吞咽相關(guān)肌群的肌力等方面可發(fā)揮明顯的作用。有報(bào)道稱，采用運(yùn)動想象療法對腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行治療可激活其大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)的功能，減輕其神經(jīng)功能損傷，改善其吞咽障礙[2]。但關(guān)于聯(lián)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法和運(yùn)動想象療法治療腦卒中后吞咽障礙的效果及對患者吞咽功能、神經(jīng)功能及神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)影響的研究較少?；诖?，本文對我院收治的腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行研究，探討用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運(yùn)動想象療法對其進(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2019年6月期間我院收治的104例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)且認(rèn)知功能正常；其本人（或其家屬）自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：由其他疾病導(dǎo)致的吞咽障礙；存在認(rèn)知功能障礙或精神障礙；對進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療存在禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對照組，每組各有52例患者。在對照組中，有男35例，女17例；其年齡為40～75歲，平均年齡為（65.10±2.38）歲；其腦卒中的病程為7～114 d，平均病程為（38.58±5.73）d；其平均的體質(zhì)指數(shù)為（22.52±2.85）；其中，出血性腦卒中患者有16例，缺血性腦卒中患者有36例。在觀察組中，有男32例，女20例；其年齡為40～73歲，平均年齡為（64.83±2.26）歲；其腦卒中的病程為7～120 d，平均病程為（36.61±4.80）d；其平均的體質(zhì)指數(shù)為（22.61±2.80）；其中，出血性腦卒中患者有18例，缺血性腦卒中患者有34例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行控制血壓和血糖、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療，并對其進(jìn)行常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練，包括進(jìn)行吞咽技巧訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練（伸縮舌等）、頰肌訓(xùn)練（吸吮筷子、手指、鼓腮、微笑、吐氣等）、進(jìn)食訓(xùn)練（進(jìn)食體位訓(xùn)練、咀嚼訓(xùn)練等）、咳嗽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練（吸氣和憋氣訓(xùn)練、縮口呼氣訓(xùn)練等）及吞咽反射誘發(fā)訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練20 min，每天訓(xùn)練1次，每周訓(xùn)練5 d。連續(xù)治療2周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。在此基礎(chǔ)上，采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運(yùn)動想象療法對觀察組患者進(jìn)行治療。對其進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的方法是：采用HX-C2型經(jīng)顱磁刺激儀（由北京華興康泰科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)）對其進(jìn)行治療，將治療頻率設(shè)為1 Hz，將運(yùn)動閾值設(shè)為80%MT，將一次刺激的時(shí)間設(shè)為10 s，將間隔時(shí)間設(shè)為5 s。每次治療20 min，每天治療1次。連續(xù)治療2周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程，每個(gè)療程之間需休息2 d。采用運(yùn)動想象療法對患者進(jìn)行治療的方法是：由專業(yè)的康復(fù)師對患者進(jìn)行治療，首先將其置于安靜舒適的環(huán)境中，讓其平躺在床上，放松身心?？祻?fù)師用語言引導(dǎo)患者，讓其想象自己處于草原、沙灘、流水等舒適的環(huán)境中，并集中注意力傾聽康復(fù)師的講述。當(dāng)患者徹底放松后，康復(fù)師用語言引導(dǎo)患者依次想象伸舌頭舔冰激凌、用吸管吸水、吹蠟燭、齜牙、咧嘴笑、吐舌頭、舔上下口唇、舔雙側(cè)腮等動作。以上動作需在10 min內(nèi)完成，并重復(fù)做2遍。每天治療1次，連續(xù)治療2周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效。用顯效、有效和無效評估其療效。顯效：治療后患者的吞咽障礙基本消失，其洼田飲水試驗(yàn)（Water swallow test，WST）[3]的評分提高＞2分。有效：治療后患者的吞咽障礙明顯減輕，其WST評分提高1～2分。無效：治療后患者的臨床療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。治療2個(gè)療程后及4個(gè)療程后，比較兩組患者的WST評分。WST的分值為1～5分。5分：患者在飲水時(shí)頻繁出現(xiàn)嗆咳，無法將水全部咽下。4分：患者可分2次將水飲完，在飲水時(shí)有嗆咳。3分：患者可1次將水飲完，但飲水的速度較慢且發(fā)生嗆咳。2分：患者可分2次將水飲完，且飲水時(shí)無嗆咳。1分：患者可1次無嗆咳地將水飲完。治療前后，比較兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）[4]的評分。NIHSS的總分為42分，患者的評分越低表示其神經(jīng)功能缺損的程度越輕。治療前后，比較兩組患者神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的水平，檢測樣本為血清。神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)包括胰島素樣生長因子-1（Insulin-like growth factor-1，IGF-1）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（Brain-derived neurotrophic factor，BDNF）和神經(jīng)生長因子（Nerve growth factor，NGF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測量結(jié)果采用方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者的臨床療效

觀察組患者治療的總有效率高于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 對比兩組患者的臨床療效

2.2 對比治療前后兩組患者的WST評分

治療前，兩組患者的WST評分相比，P＞0.05。治療2個(gè)療程后，兩組患者的WST評分均低于治療前，P＜0.05。治療4個(gè)療程后，兩組患者的WST評分均低于治療2個(gè)療程后，P＜0.05。治療2個(gè)療程后及4個(gè)療程后，觀察組患者的WST評分均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 對比治療前后兩組患者的WST評分（分，±s ）

表2 對比治療前后兩組患者的WST評分（分，±s ）

數(shù) 治療前 WST評分 F值 P值治療2個(gè)療程后 治療4個(gè)療程后對照組 52 4.22±0.70 3.29±0.65 2.63±0.52 10.002＜0.05觀察組 52 4.18±0.75 2.76±0.51 1.42±0.38 3.785 ＜0.05 t值 -0.804 0.574 0.237 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例

2.3 對比治療前后兩組患者的NIHSS評分

治療前，兩組患者的NIHSS評分相比，P＞0.05。治療后，兩組患者的NIHSS評分均低于治療前，且觀察組患者的NIHSS評分低于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 對比治療前后兩組患者的NIHSS評分（分，±s ）

表3 對比治療前后兩組患者的NIHSS評分（分，±s ）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) NIHSS評分治療前 治療后對照組 52 22.10±6.78 13.11±5.29a觀察組 52 21.94±7.02 5.19±0.33ab

2.4 對比治療前后兩組患者神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的水平

治療前，兩組患者血清BDNF、NGF及IGF-1的水平相比，P＞0.05。治療后，兩組患者血清BDNF和NGF的水平均高于治療前，其血清IGF-1的水平均低于治療前，且觀察組患者血清BDNF和NGF的水平均高于對照組患者，其血清IGF-1的水平低于對照組患者，P＜0.05。詳見表4。

表4 對比治療前后兩組患者神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的水平（±s ）

表4 對比治療前后兩組患者神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的水平（±s ）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 BDNF（ng/L） NGF（ng/L） IGF-1（ng/mL）對照組 52 治療前 8.50±0.73 7.05±0.73 46.25±4.78治療后 12.77±1.28a 9.17±1.04a 31.47±3.92 a觀察組 52 治療前 8.45±0.69 7.02±0.66 46.38±4.65治療后 16.53±2.55ab 13.56±1.35 ab 21.20±2.74 ab

3 討論

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)作為一種非侵入性、高效、安全的腦刺激技術(shù)，能夠通過脈沖磁場產(chǎn)生誘發(fā)電位，影響神經(jīng)電活動和腦內(nèi)代謝[5]。對吞咽障礙患者進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可直接作用于大腦皮質(zhì)，使大腦皮質(zhì)的興奮性明顯提高，還可刺激迷走神經(jīng)根及腦皮質(zhì)，增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌群的肌力[6]。運(yùn)動想象療法是一種認(rèn)知處理療法。腦卒中后吞咽障礙患者在接受運(yùn)動想象治療時(shí)會產(chǎn)生與實(shí)際運(yùn)動相似的神經(jīng)肌肉沖動，通過沖動信號的傳導(dǎo)使肌肉收縮，從而促使其受損的神經(jīng)傳導(dǎo)通路得到修復(fù)，重建運(yùn)動反射弧，進(jìn)而可改善其吞咽障礙。本研究的結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的臨床療效、WST評分和NIHSS評分均優(yōu)于對照組患者。這說明，用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運(yùn)動想象療法對腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行治療能顯著改善其吞咽障礙，減輕其神經(jīng)功能損傷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，BDNF是由神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌產(chǎn)生的細(xì)胞因子，可維持神經(jīng)元的存活并減輕神經(jīng)損傷，誘導(dǎo)神經(jīng)元的修復(fù)及再生[7]。IGF-1能促進(jìn)大腦神經(jīng)功能的修復(fù)及血液灌注的恢復(fù)[8]。NGF是目前臨床上研究最為透徹的神經(jīng)元營養(yǎng)因子, 具有增強(qiáng)神經(jīng)元抗缺血缺氧性損傷、促進(jìn)神經(jīng)突生長等作用。本研究的結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清BDNF、NGF和IGF-1的水平均優(yōu)于對照組患者。這說明，用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運(yùn)動想象療法對腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行治療能改善其神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)，有利于促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，在對腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療及常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運(yùn)動想象療法對其進(jìn)行治療能顯著改善其吞咽障礙及神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)，減輕其神經(jīng)功能損傷。