單次與連續(xù)收肌管阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及下肢肌力的影響

馮 濤，葉俊杰，王岳桂，胡波涌

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510440）

收肌管阻滯（Adductor canal block，ACB）是一種低位股神經(jīng)分支阻滯技術(shù)，其鎮(zhèn)痛效果確切。進(jìn)行連續(xù)ACB可使患者獲得持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，是目前臨床上推薦使用的膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式。進(jìn)行單次ACB的鎮(zhèn)痛時(shí)間僅能持續(xù)5～10 h，但可通過自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled analgesia，PCA）的方式來延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛的時(shí)間[1-2]。關(guān)于進(jìn)行單次與連續(xù)ACB對(duì)患者術(shù)后下肢肌力的影響少有報(bào)道。本文主要是比較對(duì)接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的患者進(jìn)行單次與連續(xù)ACB對(duì)其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及下肢肌力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年1月期間在我院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)手術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：具有進(jìn)行膝關(guān)節(jié)手術(shù)的指征；病歷資料完整；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：阻滯區(qū)域存在感染或神經(jīng)肌肉病變；合并有膝關(guān)節(jié)疾病以外的其他下肢疾?。粚?duì)羅哌卡因過敏；存在溝通障礙或精神障礙；合并有嚴(yán)重的心血管疾病、肝腎功能不全或腦卒中。隨機(jī)將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各有40例患者。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料的比較

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)手術(shù)，術(shù)中對(duì)其均實(shí)施喉罩插管全身麻醉。術(shù)后協(xié)助觀察組患者取側(cè)臥位，用高頻超聲探頭在其大腿稍內(nèi)側(cè)髕骨上邊界至髂前上棘連線中點(diǎn)的縫匠肌深處尋找搏動(dòng)明顯的股動(dòng)脈。在股動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)進(jìn)行穿刺，注入0.25%的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司；規(guī)格：100 mg/10 mL，批號(hào)：NACM）20 mL。之后連接PCA泵（鎮(zhèn)痛藥物配方為舒芬太尼200 μg+格拉司瓊8 mg+生理鹽水200 mL），將持續(xù)劑量設(shè)為2 mL/h，將單次給藥劑量設(shè)為2 mL，將鎖定時(shí)間設(shè)為12 min。術(shù)后協(xié)助對(duì)照組患者取側(cè)臥位，在其L3-L4的間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管，注入0.25%的羅哌卡因（藥品信息同上）10 mL。之后連接PCA泵（鎮(zhèn)痛藥物配方為0.2%的羅哌卡因200 mL），將持續(xù)劑量設(shè)為4 mL/h，將單次給藥劑量設(shè)為5 mL，將鎖定時(shí)間設(shè)為12 min。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h，比較兩組患者下肢肌力的分級(jí)。下肢肌力的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]是：0級(jí)：下肢肌肉無收縮。1級(jí)：下肢肌肉有輕微收縮但不能移動(dòng)關(guān)節(jié)。2級(jí)：下肢關(guān)節(jié)可水平方向運(yùn)動(dòng)，但不能對(duì)抗下肢重力。3級(jí)：下肢關(guān)節(jié)能對(duì)抗下肢重力，但不能對(duì)抗阻力。4級(jí)：下肢關(guān)節(jié)能對(duì)抗重力且能對(duì)抗一定阻力。5級(jí)：下肢關(guān)節(jié)能對(duì)抗較大的阻力進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。術(shù)前及術(shù)后48 h，比較兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Rang of motion，ROM）的評(píng)分。ROM的總分為100分，患者的評(píng)分越高表示其患膝的活動(dòng)度越佳。術(shù)后48 h，比較兩組患者靜息狀態(tài)下與動(dòng)態(tài)下視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scales，VAS）的評(píng)分?；颊叩腣AS評(píng)分越高表示其疼痛越強(qiáng)烈。比較兩組患者術(shù)后不良事件（如導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管漏液、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等）的發(fā)生率、住院的時(shí)間及術(shù)后48 h內(nèi)PCA泵的按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用四分位數(shù)間距[Median（IQR）]表示，用Mann-Whitney檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者下肢肌力的分級(jí)、ROM評(píng)分及VAS評(píng)分

術(shù)后4 h、8 h及12 h，兩組患者下肢肌力的分級(jí)相比，P＞0.05。術(shù)后24 h及48 h，觀察組患者下肢肌力的分級(jí)均高于對(duì)照組患者，P＜0.05。術(shù)前，兩組患者的ROM評(píng)分相比，P＞0.05。術(shù)后48 h，兩組患者的ROM評(píng)分均高于術(shù)前，P＜0.05。術(shù)后48 h，兩組患者的ROM評(píng)分相比，P＞0.05。術(shù)后48 h，兩組患者靜息狀態(tài)下與動(dòng)態(tài)下的VAS評(píng)分相比，P＞0.05。詳見表1。

2.2 對(duì)比兩組患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率、PCA泵的按壓次數(shù)及住院的時(shí)間

兩組患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率、術(shù)后第1天和第2天PCA泵的按壓次數(shù)及術(shù)后住院的時(shí)間相比，P＞0.05。詳見表3。

表2 對(duì)比兩組患者下肢肌力的分級(jí)、ROM評(píng)分及VAS評(píng)分

表3 對(duì)比兩組患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率、PCA泵的按壓次數(shù)及住院的時(shí)間

3 討論

疼痛是影響膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉最主要的因素。接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉會(huì)加重其疼痛的程度，增加鎮(zhèn)痛的難度。人的膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)深部和關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)主要受股內(nèi)側(cè)肌支和隱神經(jīng)支配，進(jìn)行ACB可通過阻滯隱神經(jīng)而起到鎮(zhèn)痛作用。既往的報(bào)道證實(shí)，ACB較硬膜外鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯等鎮(zhèn)痛方式更適用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的患者[2-4]。肌力是影響術(shù)后康復(fù)鍛煉的另一關(guān)鍵因素。陳太新等[5]研究指出，與硬膜外鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯相比，進(jìn)行連續(xù)ACB的鎮(zhèn)痛效果更確切，且對(duì)患者下肢肌力的影響更小。除了鎮(zhèn)痛方式，局部麻醉藥（局麻藥）的容量和濃度也會(huì)影響膝關(guān)節(jié)手術(shù)后患者的下肢肌力。在進(jìn)行ACB時(shí)，高容量的局麻藥可導(dǎo)致藥物向股內(nèi)側(cè)肌支擴(kuò)散，導(dǎo)致下肢和膝關(guān)節(jié)的肌力下降。有報(bào)道稱，在局麻藥容積低于20 mL時(shí)，95%以上的患者不會(huì)出現(xiàn)局麻藥向股內(nèi)側(cè)擴(kuò)散及下肢肌力下降的情況，而使用高容量的局麻藥可延長(zhǎng)患者術(shù)后下肢肌力下降的時(shí)間[4-5]。進(jìn)行膝關(guān)節(jié)手術(shù)后，對(duì)患者實(shí)施連續(xù)ACB的操作難度較大，會(huì)增加護(hù)理人員的工作量。而進(jìn)行單次ACB具有操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果確切及對(duì)患者下肢肌力的影響小等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的患者進(jìn)行單次與連續(xù)ACB均可取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但對(duì)其進(jìn)行單次ACB有利于其術(shù)后下肢肌力的恢復(fù)。