遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)的規(guī)范化建設(shè)探索

余新艷 張偉 楊建云 崔媛媛

2006年,我國(guó)首個(gè)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)在北京正式啟動(dòng)［1］。 經(jīng)過(guò)10 余年的發(fā)展,遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)在心電學(xué)科建設(shè)和心血管疾病監(jiān)測(cè)管理中的作用愈加顯著。 為積極推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的健康發(fā)展,2016年以來(lái),我國(guó)政府出臺(tái)了一系列政策法規(guī),尤其是2018年國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)的《促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見 》,從國(guó)家層面肯定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的作用［2］。 作為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”最重要的組成部分之一,遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)也進(jìn)入建設(shè)發(fā)展的加速期。 隨著5G、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、人工智能等技術(shù)的迅猛發(fā)展,無(wú)論在應(yīng)用場(chǎng)景還是在應(yīng)用模式上,遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)都發(fā)生了巨大的變化。 尤其是后疫情時(shí)代醫(yī)防結(jié)合的必要性更加突出,加之我國(guó)幅員遼闊,基層醫(yī)療能力薄弱,難以完成公共衛(wèi)生廣覆蓋、廣受益的目標(biāo),因此給遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展帶來(lái)了契機(jī)。 面對(duì)這一趨勢(shì)和變革,必須以政府的視角,在堅(jiān)持遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)的公益性屬性的基礎(chǔ)上進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)——在服務(wù)臨床、提升醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的同時(shí),配合政府做好相關(guān)疾病急癥、重癥和慢癥的公共衛(wèi)生基礎(chǔ)服務(wù),并在重大疫情防控中做好一線和二線的底層支撐服務(wù)［3］。 本文從政府的視角多維度探討如何進(jìn)行規(guī)范化心電網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

1 遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)規(guī)范化建設(shè)的宗旨及目標(biāo)

在進(jìn)行遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)建設(shè)時(shí),首先要明確不同視角下遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的目標(biāo)是不同的。 只有注重政府視角的遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)建設(shè)才能體現(xiàn)公益性,實(shí)現(xiàn)國(guó)家公共衛(wèi)生廣覆蓋、廣受益的目標(biāo)。

1.1 建設(shè)宗旨

遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的宗旨是多方獲益,首先最重要的是讓患者獲益,尤其是讓邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者走最少的路、花最少的錢就能享受到高質(zhì)量的同質(zhì)化心電生理檢查服務(wù)［4］。 其次是讓各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益,遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)可為基層技術(shù)賦能,在提升其服務(wù)價(jià)值的同時(shí)建立信用背書;而遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)牽頭機(jī)構(gòu)所在醫(yī)院也能在增患源的基礎(chǔ)上提升學(xué)科地位、加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)?？平ㄔO(shè)并使特定病源得到聚合。 第三是使合作企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益得到提升,最終實(shí)現(xiàn)政府受益,醫(yī)保資金得到有效利用,國(guó)民健康水平得到提高。

1.2 建設(shè)目標(biāo)

遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)以促進(jìn)心電學(xué)科發(fā)展、發(fā)揮政府公共衛(wèi)生底層防御作用為基本目標(biāo);以優(yōu)化醫(yī)療資源配置,助力提高基層心電生理醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、可及性和快捷性,促進(jìn)全民健康醫(yī)療發(fā)展為最終目標(biāo)。

2 遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)規(guī)范化建設(shè)的內(nèi)容

2.1 結(jié)構(gòu)建設(shè)

2.1.1 管理模塊 管理模塊的建設(shè)主要是通過(guò)制定、輸出制度流程模板實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理,從而保障質(zhì)量、控制程序、提高效率、樹立形象。 在管理模塊建設(shè)中要切合實(shí)際,了解多方需求,以保障制定的各種制度流程模板具有可行性,且要以多樣化培訓(xùn)為抓手,保障其輸出得到貫徹執(zhí)行。

2013年銀川市第一人民醫(yī)院心電圖室配合銀川市衛(wèi)健委的整體布局,成立了“銀川市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程診斷中心”(簡(jiǎn)稱“中心”)。 中心2017年正式獲批為“寧夏電生理遠(yuǎn)程診斷中心”,負(fù)責(zé)全自治區(qū)的心電生理遠(yuǎn)程診斷、技術(shù)推廣、學(xué)術(shù)交流及人才培養(yǎng)等工作。 2018年中心獲批成為“寧夏遠(yuǎn)程心電培訓(xùn)基地”后,開始承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電技術(shù)人員的培訓(xùn)以及提升全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電服務(wù)診斷能力和專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)水平的職能。 2018年,中心分別被中國(guó)心電學(xué)會(huì)和寧夏科技廳設(shè)立為“遠(yuǎn)程心電西北區(qū)示范基地”“心電散點(diǎn)圖遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)心律失常示范基地”。 自創(chuàng)建以來(lái),我們堅(jiān)持下基層了解區(qū)域內(nèi)心電學(xué)科建設(shè)情況及發(fā)展需求。 僅2017、2018年,中心就派員下基層培訓(xùn)、調(diào)研102 家各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 以此為論證基礎(chǔ),我們先后制定了34 種規(guī)范制度流程及需求單,并設(shè)計(jì)了各種流程模板(表1)。

管理模塊基本滿足了以下幾個(gè)功能:① 實(shí)現(xiàn)“基層檢查—上級(jí)醫(yī)院診斷”的分級(jí)診療模式,②整合利用區(qū)域內(nèi)心電診斷醫(yī)師資源,③保障每一份心電圖能按相應(yīng)的路徑流轉(zhuǎn)至匹配醫(yī)師賬號(hào),實(shí)現(xiàn)診斷效率和質(zhì)量的雙提升,④全面建立心電圖報(bào)告的“一級(jí)診斷—二級(jí)審核—三級(jí)質(zhì)控”體系及人才培養(yǎng)、科研教學(xué)機(jī)制。

2.1.2 團(tuán)隊(duì)模塊 團(tuán)隊(duì)建設(shè)要做到多維度和職能互補(bǔ)交叉,在服務(wù)覆蓋無(wú)死角的基礎(chǔ)上滿足增量及存量需求。 該模塊的建設(shè)涉及診斷團(tuán)隊(duì)、質(zhì)控團(tuán)隊(duì)、科研教學(xué)團(tuán)隊(duì)、操作團(tuán)隊(duì)、培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)、輔助團(tuán)隊(duì)、技術(shù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)。 團(tuán)隊(duì)建設(shè)要注重發(fā)揮護(hù)理人員的核心價(jià)值和作用。 因?yàn)檫h(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)不但要服務(wù)于已擁有成熟診斷能力的診斷中心或機(jī)構(gòu),而且更要服務(wù)于診斷能力不足但又有迫切需求的各級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)體診所、各類醫(yī)務(wù)室等,只有充分發(fā)揮護(hù)理人員的積極性,使其能夠承擔(dān)操作、培訓(xùn)、宣教、溝通等工作,才能緩解專業(yè)診斷人員不足的矛盾,從而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的宗旨和目標(biāo)。

表1 寧夏電生理遠(yuǎn)程診斷中心應(yīng)用于平臺(tái)企業(yè)的流程模板Tab.1 Process template of Ningxia electrophysiology remote diagnosis center applied in platform enterprises

2.1.3 技術(shù)模塊 技術(shù)模塊包括采集模塊、傳輸模塊、診斷分析模塊、審核質(zhì)控模塊、危急值管理模塊、科研教學(xué)模塊、健康宣教模塊、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模塊、繳費(fèi)模塊、診斷醫(yī)師云化管理模塊、行政管理模塊、分中心管理模塊、患者追蹤管理模塊、會(huì)診—轉(zhuǎn)診—綠色通道模塊、體檢篩查模塊、急診急救模塊、慢病管理模塊、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊、賽事保障模塊等;再根據(jù)應(yīng)用場(chǎng)景的不同,每一模塊下設(shè)計(jì)出不同的次級(jí)模塊。 在互聯(lián)網(wǎng)+、分級(jí)診療及人口老齡化時(shí)代背景下,遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)面臨著數(shù)據(jù)量呈幾何級(jí)數(shù)暴增、數(shù)據(jù)類型多樣化以及應(yīng)用需求個(gè)性與共性共存的壓力。 因此在技術(shù)模塊建設(shè)中要關(guān)注行業(yè)發(fā)展趨勢(shì),在確保信息安全的前提下,兼顧平臺(tái)的整體架構(gòu)和整合能力,在保證穩(wěn)定性、延展性、開放性的基礎(chǔ)上,進(jìn)行異源異構(gòu)數(shù)據(jù)整合、多源異構(gòu)數(shù)據(jù)智能集成,實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域、跨系統(tǒng)唯一患者標(biāo)識(shí),以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性及快速檢索,從而助力分診轉(zhuǎn)診的實(shí)施［3］。 在技術(shù)模塊建設(shè)中,要遵循在智能化的基礎(chǔ)上保障醫(yī)聯(lián)體單位良好體驗(yàn)的原則,因此各合作企業(yè)需開放數(shù)據(jù)接口,提供技術(shù)文檔和技術(shù)支持,維護(hù)需求支持。 同時(shí),在技術(shù)模塊建設(shè)中時(shí)刻以需求為導(dǎo)向,強(qiáng)化醫(yī)工結(jié)合,加強(qiáng)協(xié)同創(chuàng)新。 只有這樣才能依據(jù)需求和使用場(chǎng)景的不同,自動(dòng)對(duì)各模塊進(jìn)行整合鏈接,同時(shí)保障個(gè)性化遠(yuǎn)程診斷和多種場(chǎng)景下的聯(lián)合應(yīng)用。 各級(jí)模塊的設(shè)計(jì)應(yīng)以業(yè)務(wù)流程為導(dǎo)向、以診斷分析模塊為核心、以數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模塊為依據(jù),以方便患者管理和行政監(jiān)管,并能夠快速進(jìn)行相互跟蹤。

寧夏電生理遠(yuǎn)程診斷中心目前已經(jīng)連接起286家各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電圖診斷能力和需求,采取不同的合作模式,提供12 導(dǎo)聯(lián)靜態(tài)心電圖、心電向量、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖、24 h 動(dòng)態(tài)血壓、心臟實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)預(yù)警、單導(dǎo)聯(lián)可穿戴設(shè)備遠(yuǎn)程服務(wù),2013 至2019年累計(jì)遠(yuǎn)程診斷各類數(shù)據(jù)788 280 份。 應(yīng)用場(chǎng)景包括各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),如綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、院前急救各站點(diǎn)、體檢中心、各類醫(yī)務(wù)室(如市民大廳、行政中心、監(jiān)獄、戒毒所、機(jī)場(chǎng)等)。 目前,應(yīng)用場(chǎng)景已拓展到大型體育賽事醫(yī)療保障(如馬拉松比賽全程)以及68 家基層的村衛(wèi)生室。 寧夏遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)在各類應(yīng)用場(chǎng)景下的危急重患者救治方面都取得了良好的效果,共診斷危急值患者536例,其中急性心肌梗死324例。 不同應(yīng)用場(chǎng)景下的危急重癥典型病例見表2。

2.2 元素建設(shè)

2.2.1 運(yùn)營(yíng) 公益性并不等于無(wú)運(yùn)營(yíng),政府視角下的遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)既不能做成本中心,也不能做利益中心,而是要做運(yùn)營(yíng)中心。 運(yùn)營(yíng)不僅僅是指主動(dòng)拓展各方業(yè)務(wù),獲得經(jīng)濟(jì)效益,還包括社會(huì)效益的提升、學(xué)科建設(shè)的持續(xù)發(fā)展,最終配合政府通過(guò)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)體系發(fā)揮公共衛(wèi)生底層支撐和核心樞紐的作用。

2.2.2 培訓(xùn)、教學(xué) 多種形式的培訓(xùn)、教學(xué)不但是培養(yǎng)心電人才的主要手段,還是實(shí)現(xiàn)服務(wù)一體化的重要途徑。 在培訓(xùn)、教學(xué)中要堅(jiān)持人性化原則,根據(jù)具體情況的不同,可以采取大型學(xué)術(shù)會(huì)議集中培訓(xùn)和教學(xué)、下基層或定期集中面對(duì)面培訓(xùn)的方式,也可以采取集中遠(yuǎn)程視頻教學(xué)及微信群反復(fù)推送文檔或視頻等形式。

表2 寧夏電生理遠(yuǎn)程診斷中心不同應(yīng)用場(chǎng)景下的危急重癥典型病例Tab.2 Critical severe cases in different application scenarios in Ningxia electrophysiological remote diagnosis center

圖1 銀川馬拉松賽事保障中發(fā)現(xiàn)的ST 段抬高心電圖Fig.1 ECG of ST segment elevation in the Yinchuan Marathon Competition security

圖2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上傳網(wǎng)絡(luò)的心電圖Fig.2 ECG uploaded by a township public health center

培訓(xùn)對(duì)象既包括醫(yī)生,也應(yīng)包括護(hù)士。 培訓(xùn)內(nèi)容涉及診斷和操作規(guī)范、各種流程制度模板的應(yīng)用、患者溝通、病史詢問方法、診斷解釋、健康宣教等。 只有形成從培訓(xùn)到考核、定級(jí)、頒證的閉環(huán)模式,才能真正達(dá)到培訓(xùn)效果。 培訓(xùn)、教學(xué)元素也應(yīng)該包括專家?guī)斓慕?從中外聘培訓(xùn)專家編寫培訓(xùn)教材并進(jìn)行專業(yè)、規(guī)范的培訓(xùn)教學(xué)。

寧夏電生理遠(yuǎn)程診斷中心自2017年以來(lái),堅(jiān)持舉辦大規(guī)模繼續(xù)教育會(huì)議,并與“走下去”和“請(qǐng)上來(lái)”面對(duì)面培訓(xùn)相結(jié)合,共對(duì)3 500 人次進(jìn)行了培訓(xùn)或教學(xué)。 其中,僅下基層培訓(xùn)就達(dá)60 次,涉及100家各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu);舉辦了國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育培訓(xùn)班1 個(gè),自治區(qū)繼續(xù)教育培訓(xùn)班2 個(gè),市級(jí)繼續(xù)教育培訓(xùn)班1 個(gè)。 規(guī)范化的教學(xué)培訓(xùn),統(tǒng)一了醫(yī)聯(lián)體各成員單位的數(shù)據(jù)采集和上傳、病史詢問、報(bào)告書寫與解釋等格式和流程［5］,不但有利于心電大數(shù)據(jù)的利用,還能保障平臺(tái)根據(jù)不同類型患者設(shè)計(jì)的流程路徑得到貫徹。

2.2.3 會(huì)診、轉(zhuǎn)診機(jī)制及其綠色通道 遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)的價(jià)值不僅僅是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程傳輸和診斷,更重要的是實(shí)現(xiàn)心血管疾病相關(guān)分級(jí)診療聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)運(yùn)樞紐的功能。 因此,心電網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)需結(jié)合本機(jī)構(gòu)相關(guān)臨床科室診療特點(diǎn)、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位診斷能力,以及其他?？浦行牡奶攸c(diǎn),建立會(huì)診、轉(zhuǎn)診機(jī)制和相應(yīng)的綠色通道,以實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診,落實(shí)分級(jí)診療制度。

我們?cè)趯幭碾娚碓\斷中心建設(shè)過(guò)程中,根據(jù)中心依托的銀川市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科不同亞專業(yè)學(xué)科的特點(diǎn),結(jié)合各傳輸單位心電診療能力,并參考就近原則和區(qū)域劃分、醫(yī)院等級(jí)等多重因素,對(duì)需要住院治療的患者進(jìn)行分診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診,并協(xié)助開放綠色通道。

3 遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中需關(guān)注的問題

當(dāng)前,無(wú)論從政府層面還是學(xué)會(huì)層面,各地都在積極探索遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)及其評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系的建設(shè),且都各有特色。 但建設(shè)中應(yīng)注意如下3 個(gè)方面的問題。

首先,運(yùn)營(yíng)型負(fù)責(zé)人在遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中起著至關(guān)重要的作用。 他們需要及時(shí)了解并順應(yīng)國(guó)家政策,在實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)價(jià)值提升的同時(shí),要兼顧院領(lǐng)導(dǎo)、行政主管部門、政府對(duì)于?？聘?jìng)爭(zhēng)力+區(qū)域影響力+學(xué)科知名度的階段性目標(biāo)及國(guó)家公共衛(wèi)生事業(yè)的需求,完成策劃、調(diào)研、論證等工作,并與各相關(guān)機(jī)構(gòu)或成員持續(xù)互動(dòng),帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)使遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮好樞紐作用,持續(xù)產(chǎn)生效益。

其次,是關(guān)于遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)診斷中心的建制。中心大多依托區(qū)域內(nèi)龍頭醫(yī)院,一般隸屬于心內(nèi)科或醫(yī)技檢查科室。 但政府視角下的心電網(wǎng)絡(luò)需要面向患者甚至社會(huì)開放服務(wù),其在人員部署、設(shè)備選型和路徑重構(gòu)上與醫(yī)院視角或科室視角有著完全不同的思路和模式,因此迫切需要依托單位在內(nèi)部設(shè)置獨(dú)立的遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)診斷中心。

最后,遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)建設(shè)要從“產(chǎn)品+技術(shù)”的層面上升到“應(yīng)用+服務(wù)”的層面,探索不同場(chǎng)景及多個(gè)場(chǎng)景下自動(dòng)鏈接融合應(yīng)用,并以完善的管理實(shí)現(xiàn)對(duì)各方的持續(xù)多維度服務(wù)。 在建設(shè)中既要防止網(wǎng)絡(luò)霸權(quán),也要防止網(wǎng)絡(luò)割據(jù)。

綜上所述,遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)是在公共衛(wèi)生的管理理念和思維指導(dǎo)下,以技術(shù)為載體、團(tuán)隊(duì)為基石、服務(wù)覆蓋為核心,以實(shí)現(xiàn)不同機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)值和患者價(jià)值醫(yī)療為宗旨的立體化網(wǎng)絡(luò)體系;其靈魂是以完善的管理實(shí)現(xiàn)對(duì)各方的持續(xù)多維度的服務(wù),以實(shí)現(xiàn)服務(wù)一體化。 因此在建設(shè)中要堅(jiān)持公益性屬性,在保障各方利益平衡前提下,進(jìn)行多學(xué)科、多維度長(zhǎng)期共建,才可能初步達(dá)成一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。