RC-AVF術(shù)后肱動(dòng)脈血流量和頭靜脈直徑對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的影響

丁志珍 陳衛(wèi)東 王 菡 馬續(xù)祥

1 蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000

2 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者首選的血管通路，具有可重復(fù)穿刺，感染率、狹窄率及血栓發(fā)生率低，使用壽命長等優(yōu)勢[1]。但AVF 也存在一定缺陷，受限于患者血管條件，患者腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺（radial cephalic arteriovenous fistula，RCAVF）建立后無法立即使用，需成熟后才可用于透析[2]。中國現(xiàn)行的內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)為[3]血流量＞500 ml/min，血管直徑＞5 mm，且血管與皮膚深度間距＜6 mm；這與美國標(biāo)準(zhǔn)血流量＞600 ml/min，血管直徑＞6 mm，且血管與皮膚深度間距＜6 mm標(biāo)準(zhǔn)[4]存在差異，這可能與種族、血管條件等因素有關(guān)。由于中國地域遼闊，是多元化民族，各地區(qū)人群內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)可能出現(xiàn)一定差異。因此，探討RC-AVF 術(shù)后AVF 成熟影響因素對(duì)血液透析治療工作具有實(shí)際意義。本研究采用彩色多普勒超聲技術(shù)對(duì)RC-AVF 術(shù)后患者肱動(dòng)脈血流量和頭靜脈直徑進(jìn)行評(píng)估，探討其對(duì)RC-AVF 成熟的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年8月至2020年8月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行RC-AVF 端側(cè)吻合的終末期腎病患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：（1）慢性腎衰竭4～5期，需血液透析治療者；（2）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、心血管疾病、凝血功能障礙等；（2）術(shù)前雙側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈和肱動(dòng)脈搏動(dòng)異常；（3）伴有精神疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入98例患者，男性63例，女性35例；61例年齡＜50歲，37例≥50歲；體重指數(shù)19.20～24.40 kg/m2，平均（22.09±1.01）kg/m2；原發(fā)疾病：慢性腎炎69例，糖尿病腎病19例，其他10例。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)患者腕橫紋上側(cè)5 cm處進(jìn)行消毒，1%利多卡因局部麻醉，切開皮膚3～4 cm，暴露并對(duì)頭靜脈進(jìn)行5 cm游離，于遠(yuǎn)端進(jìn)行45°角剪開，選用肝素和生理鹽水（1 ∶100）進(jìn)行沖洗，觀察血流流出情況以297～1909 ml/min后將頭靜脈夾閉。同時(shí)暴露并分離橈動(dòng)脈，將兩端阻斷后，設(shè)置5 mm開口，并同頭靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合，松開兩端夾閉，該區(qū)域血管可聞及雜音，并觸感存在震顫顯示為手術(shù)成功。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后4～8周內(nèi)定期對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測：采用彩色多普勒超聲及血管超聲探頭對(duì)患者肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈及頭靜脈直徑和血流量進(jìn)行檢測；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者血壓；全自動(dòng)生化分析儀監(jiān)測患者生化指標(biāo)。AVF 成熟標(biāo)準(zhǔn)：血流量＞200 ml/min，且穿刺后無滲漏；血流量＜200 ml或穿刺困難為AVF 成熟不良[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under the curve，AUC）評(píng)估肱動(dòng)脈血流量和頭靜脈直徑對(duì)RC-AVF 成熟的預(yù)測價(jià)值；多因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AVF 成熟情況

98例患者中，RC-AVF 成熟者75例， 成熟率為76.53%；AVF 成熟不良者23例，成熟不良率23.47%。

2.2 RC-AVF 成熟影響因素的單因素分析

AVF成熟不良患者年齡≥50歲比例和收縮壓明顯高于AVF成熟患者；而肱動(dòng)脈直徑、肱動(dòng)脈血流量和頭靜脈直徑低于AVF成熟患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；AVF成熟和成熟不良患者性別、體重指數(shù)、舒張壓、空腹血糖、原發(fā)疾病、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、橈動(dòng)脈直徑、橈動(dòng)脈流速和頭靜脈流速比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 AVF成熟和成熟不良患者臨床特征比較

2.3 RC-AVF 成熟影響因素的多因素分析

將年齡、收縮壓、肱動(dòng)脈直徑、肱動(dòng)脈血流量、頭靜脈直徑作為自變量，RC-AVF成熟作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡≥50歲是RC-AVF成熟的危險(xiǎn)因素；肱動(dòng)脈血流量≥650 ml/min、頭靜脈直徑≥2.10 mm是RC-AVF成熟的保護(hù)因素（P＜0.05，表2）。

表2 RC-AVF成熟影響因素的多因素分析

2.4 肱動(dòng)脈血流量預(yù)測AVF 成熟的價(jià)值

肱動(dòng)脈血流量和頭靜脈直徑預(yù)測RC-AVF 成熟的AUC為0.937（95%CI：0.812～0.988） 和0.801（95%CI：0.734～0.891），最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為650 ml/min和2.10 mm，靈敏度分別為98.50%和84.00%，特異度分別為81.00%和65.00%（圖1）。

3 討論

多種因素如血管解剖特征或血液透析泵控參數(shù)等，RCAVF成熟判定時(shí)間存在一定差異[8]。日本推薦在RC-AVF術(shù)后10 d進(jìn)行成熟判定[9]；美國腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議工作組則推薦術(shù)后4～6周進(jìn)行成熟判定[10]；中國相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)推薦RCAVF成熟判定時(shí)間為術(shù)后8～12周[11]。但本研究通過術(shù)后4～8周內(nèi)定期的血管指標(biāo)檢測發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后6周RC-AVF已基本成熟或成熟不良，其原因可能與樣本基數(shù)及地域人口差異有關(guān)。研究顯示，血液透析患者年齡及血管并發(fā)癥等因素增加RC-AVF建立及成熟難度，且存在不良因素的患者AVF成熟不良率為10%～50%[12]。本研究RC-AVF成熟率為76.53%，成熟不良率為23.47%，這略高于之前的研究結(jié)果，可能由于本研究嚴(yán)格參照《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)》[3]進(jìn)行RC-AVF建立。

本研究結(jié)果顯示，RC-AVF成熟不良患者年齡≥50歲比例和收縮壓高于RC-AVF成熟患者，而肱動(dòng)脈內(nèi)徑、肱動(dòng)脈血流量和頭靜脈內(nèi)徑明顯低于RC-AVF成熟患者，提示年齡、收縮壓、肱動(dòng)脈內(nèi)徑、肱動(dòng)脈血流量和頭靜脈內(nèi)徑可能是RC-AVF成熟影響因素。RC-AVF成熟是一個(gè)靜脈向動(dòng)脈轉(zhuǎn)化的過程，RC-AVF構(gòu)成后，靜脈將在動(dòng)脈血流及血壓刺激下逐步擴(kuò)張，管腔內(nèi)血流量也隨之增加[13]。而老年人群血管壁彈性較弱，整體血流速下降，這可能影響靜脈的動(dòng)脈向轉(zhuǎn)化效率，進(jìn)而影響RC-AVF成熟結(jié)果[14]。收縮壓增高提示人體動(dòng)脈內(nèi)壓上升，這將導(dǎo)致內(nèi)瘺靜脈同期內(nèi)獲得更高壓力沖擊，誘使患者靜脈微結(jié)構(gòu)損傷加劇，不利于靜脈的緩慢性動(dòng)脈轉(zhuǎn)化進(jìn)程，最終影響RC-AVF成熟率。動(dòng)脈供血?jiǎng)t是RC-AVF成熟的關(guān)鍵，RCAVF成熟過程中肱動(dòng)脈將逐步擴(kuò)張，以緩沖增加的血流沖擊力，其血流量也將隨之上升[15]。如果患者術(shù)后肱動(dòng)脈直徑、肱動(dòng)脈血流量過低，則不利于RC-AVF成熟。頭靜脈直徑過低將導(dǎo)致其擴(kuò)張難度增大，進(jìn)而影響RC-AVF成熟效果[16]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥50歲是RC-AVF成熟的危險(xiǎn)因素；肱動(dòng)脈血流量≥650 ml/min、頭靜脈直徑≥2.10 mm是RC-AVF成熟的保護(hù)因素，這表明臨床可通過觀察患者年齡、肱動(dòng)脈血流量和頭靜脈直徑來預(yù)測RC-AVF 成熟結(jié)果，并且可酌情延長生存期，肱動(dòng)脈血流量、頭靜脈直徑異?；颊叩腞C-AVF 成熟時(shí)間，確保RC-AVF 的有效建立。進(jìn)一步的ROC曲線顯示，肱動(dòng)脈血流量預(yù)測RC-AVF 成熟具有較高的靈敏度和特異度，其可能原因：（1）肱動(dòng)脈是RC-AVF 的主要供血?jiǎng)用}，90%以上的RC-AVF 血流由肱動(dòng)脈提供，觀察其血流量可直觀分析RC-AVF 血流狀態(tài)[17-18]；（2）肱動(dòng)脈湍流較少，穩(wěn)定性高，超聲檢測難度及精度較佳；（3）手術(shù)無損肱動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，肱動(dòng)脈血流量測量結(jié)果不被血腫或水腫干擾[19]。但值得注意的是，動(dòng)脈硬化、靜脈阻塞及流入道狹窄等將可能影響肱動(dòng)脈血流量，當(dāng)監(jiān)測到肱動(dòng)脈血流量異常情況時(shí)，臨床需仔細(xì)排查。

老年、合并肥胖及心血管疾病的終末期腎病患者建立RC-AVF 具有較高的難度[20]，對(duì)上述患者建立RC-AVF 時(shí)具有重要指導(dǎo)意義。

綜上所述，RC-AVF 術(shù)后肱動(dòng)脈血流量和頭靜脈直徑是RC-AVF 成熟的保護(hù)因素，對(duì)預(yù)測RC-AVF 成熟存在一定價(jià)值。