孕產(chǎn)婦顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的影響因素分析

趙曉春 劉麗萍 劉建立

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100050

2 天津河西頤德醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300202

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）屬于腦部發(fā)病的一種較為復(fù)雜的神經(jīng)血管疾病[1-2]，目前發(fā)病率為1/10000，在臨床上通常被漏診[3]。CVST在每個(gè)年齡段都存在發(fā)病的可能[4]，尤其以年輕女性為主要發(fā)病群體。此外，對(duì)女性人群的臨床統(tǒng)計(jì)顯示，孕產(chǎn)婦是CVST 的常見發(fā)病對(duì)象[4-5]。研究認(rèn)為，對(duì)于CVST 的治療提倡早期干預(yù)[5]，且優(yōu)先選擇抗凝治療。但有研究顯示，抗凝治療后仍有1/10的CVST 患者無明顯臨床獲益或顯著療效[6]。CVST 的臨床報(bào)道多集中于常規(guī)人群，鮮少針對(duì)孕產(chǎn)婦患者進(jìn)行研究，故本研究探討孕產(chǎn)婦CVST 的影響因素，以期在臨床治療及預(yù)防中給予警示信息，同時(shí)幫助臨床婦產(chǎn)科工作者加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月至2020年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院孕產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)綜合檢查存在不同程度的顱內(nèi)壓升高；（2）患者住院期間經(jīng)過計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）、磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）、數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）診斷為CVST；（3）存在癲癇、意識(shí)障礙、視力下降、精神障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并循環(huán)系統(tǒng)疾病、肝腎等功能障礙[7]；既往發(fā)生主要臟器的功能衰竭；（2）高血壓、糖尿病或抗磷脂綜合征等結(jié)締組織病；（3）研究資料不完整；（4）既往存在顱內(nèi)手術(shù)史；（5）存在流產(chǎn)情況。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入CVST 孕產(chǎn)婦41例為觀察組，同期選取無CVST 孕產(chǎn)婦67例為對(duì)照組。觀察組，年齡21～34歲，平均（30.23±2.65）歲；住院7～9 d，平均（7.59±1.73）d；初產(chǎn)18例，經(jīng)產(chǎn)23例。對(duì)照組，年齡21～34歲，平均（30.74±2.61）歲；住院時(shí)間7～9 d，平均（7.95±1.74）d；初產(chǎn)32例，經(jīng)產(chǎn)35例。兩組孕產(chǎn)婦臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

觀察組予以低分子肝素抗凝，皮下注射6000 IU，每天2次。觀察組孕產(chǎn)婦急性期治療結(jié)束后予以口服華法林，2～4 d 內(nèi)觀察抗凝效果，間隔1 d檢測1次國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），當(dāng)INR值在0.8～1.3內(nèi)即可停藥。統(tǒng)計(jì)兩組孕產(chǎn)婦臨床資料及血常規(guī)檢查等結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；CVST發(fā)病的影響因素采用Logistic回歸分析；當(dāng)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CVST 發(fā)病影響因素的單因素分析

兩組孕產(chǎn)婦合并免疫系統(tǒng)疾病和產(chǎn)褥期感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組孕產(chǎn)婦的D-二聚體水平、纖維蛋白原水平、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、子癇發(fā)生率和口服避孕藥情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 CVST發(fā)病影響因素的單因素分析

2.2 CVST 發(fā)病影響因素的多因素分析

將單因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的D-二聚體水平、纖維蛋白原水平、高血壓、糖尿病、子癇和口服避孕藥作為自變量，將CVST發(fā)病作為因變量，納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，D-二聚體≥0.5 mg/L、纖維蛋白原≥4 g/L、合并高血壓、合并糖尿病、口服避孕藥是孕產(chǎn)婦CVST 發(fā)病的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

3 討論

CVST具體發(fā)病因素目前尚無準(zhǔn)確定論，研究認(rèn)為遺傳因素[6]，或機(jī)體因某些特殊情況存在高凝狀態(tài)，或感染，也會(huì)導(dǎo)致CVST發(fā)生[7]。CVST臨床癥狀與神經(jīng)血管疾病的癥狀較為相似[8]，如復(fù)視、視聽功能降低；但CVST特有的神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)為意識(shí)功能障礙和精神異常。臨床上對(duì)該病有效的檢測和診斷方法以影像學(xué)檢查為主[9]，通過CT典型的局部高密度影、磁共振成像顯示局部血管邊緣模糊的血流異常信號(hào)進(jìn)行診斷，同時(shí)也可與常見腦血管疾病進(jìn)行區(qū)分。有針對(duì)女性CVST 的調(diào)查顯示，妊娠及分娩均是CVST發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[10]，由于妊娠期發(fā)病的CVST 患者呈現(xiàn)自身較為特殊的臨床病程，病程較短[11]，通常隱匿，很難被發(fā)現(xiàn)，且表現(xiàn)出特殊的腦實(shí)質(zhì)受損，一般發(fā)病較急，患者表現(xiàn)的癥狀普遍較為嚴(yán)重[12-13]，而產(chǎn)科對(duì)于該病的診斷多存在誤診情況[13]，患者多以腦梗死或子癇等診治方案進(jìn)行處理，容易錯(cuò)失最佳的診斷時(shí)機(jī)和治療機(jī)會(huì)。還有研究報(bào)道顯示，CVST 的發(fā)生與孕婦在妊娠早期口服避孕藥存在一定關(guān)系[14]，本研究結(jié)果顯示，口服避孕藥是CVST發(fā)病的危險(xiǎn)因素，具體的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

表2 CVST發(fā)病影響因素的多因素分析

本研究對(duì)CVST發(fā)病影響因素進(jìn)行多因素分析顯示，D-二聚體≥0.5 mg/L、纖維蛋白原≥4 g/L、合并高血壓、合并糖尿病、口服避孕藥是孕產(chǎn)婦CVST發(fā)病的危險(xiǎn)因素。妊娠期高血壓的患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，是CVST發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)。因此本研究對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)[14-15]：危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈竇血栓貧血/低蛋白血癥發(fā)生率增高，這由于機(jī)體營養(yǎng)不良造成局部血液營養(yǎng)供應(yīng)較差；此外，孕產(chǎn)婦在妊娠期和分娩過程中會(huì)大量出汗，或存在大出血情況，血容量減少，進(jìn)一步造成CVST的形成；妊娠期女性凝血因子水平較非孕期明顯增高，D-二聚體≥0.5 mg/L、纖維蛋白原≥4 g/L 情況下，極易導(dǎo)致血凝塊或栓子形成，而孕期女性體內(nèi)血小板的啟動(dòng)功能呈亢進(jìn)狀態(tài)，黏附性增強(qiáng)，血液一直處于高凝狀態(tài)，CVST 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加；此外，高血壓或合并糖尿病情況下，血管內(nèi)阻力相對(duì)較大，血流動(dòng)力學(xué)情況較差，而由于CVST患者大腦內(nèi)靜脈分支的走行和靜脈分支血流方向相反，竇內(nèi)血流速度降低容易形成渦流，促進(jìn)顱內(nèi)血栓的形成。研究建議：（1）加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的妊娠期管理，合理控制血壓、血糖的變化，合理飲食，忌食高糖、高油食物；（2）對(duì)D-二聚體、纖維蛋白原檢查結(jié)果偏高的患者要及時(shí)予以治療，盡早進(jìn)行干預(yù)；（3）術(shù)后叮囑患者多飲水，盡早下床運(yùn)動(dòng)，可以降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；（4）孕期應(yīng)注意衛(wèi)生，避免感染發(fā)生[16-18]。CVST一旦發(fā)病多數(shù)會(huì)出現(xiàn)兩處及以上的病灶，且凝血功能異常，所以檢測患者的凝血功能對(duì)預(yù)防CVST的發(fā)病有著重要意義[19]。

目前，臨床中對(duì)于CVST的主要治療手段就是抗凝、溶栓[20]和對(duì)癥治療[21]，以及積極治療患者的原發(fā)疾病，如高血壓和糖尿病[22]。無抗凝禁忌證患者給予低分子肝素抗凝治療[23]。如果患者癥狀持續(xù)加重，抗凝治療無效，可以使用溶栓治療，血管介入溶栓可以顯著提高血管再通率，降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓治療逐漸成為目前救治此類患者的最佳療法[21]，同時(shí)輔助治療為控制顱內(nèi)壓、改善體內(nèi)電解質(zhì)失衡、對(duì)存在感染的患者進(jìn)行對(duì)癥處理，尤其是表現(xiàn)為癲癇的患者及時(shí)給予有效對(duì)癥處理，可獲得較好臨床療效，而對(duì)于孕產(chǎn)婦，其臨床獲益更大。趙巖[24]研究通過對(duì)孕產(chǎn)婦合并CVST診斷和治療情況進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)抽搐、急性或亞急性頭痛等癥狀時(shí)要警惕CVST，行準(zhǔn)確診斷，并給予抗凝或溶栓等治療，可較好改善孕產(chǎn)婦預(yù)后。

綜上所述，孕產(chǎn)婦合并CVST的危險(xiǎn)因素為D-二聚體≥0.5 mg/L、纖維蛋白原≥4 g/L、合并高血壓、合并糖尿病、口服避孕藥，為臨床診斷及治療提供依據(jù)，針對(duì)CVST高風(fēng)險(xiǎn)人群，要加強(qiáng)檢測，做到早預(yù)防、早診斷、早治療，有效降低CVST孕產(chǎn)婦的致殘率和病死率。