天王補(bǔ)心丹對(duì)心肌橋患者軀體化癥狀及焦慮、抑郁的影響※

王 銘李 瑛蔣嘉輝宋 菲

(重慶市中醫(yī)院,重慶400021)

心肌橋是指覆蓋在正常走行于心外膜下脂肪組織內(nèi)冠狀動(dòng)脈的部分心肌纖維,主要與冠狀動(dòng)脈發(fā)育或后天心臟疾病有關(guān),發(fā)病率約為25%[1-3]。心肌橋在心臟收縮期的每一次收縮均可導(dǎo)致其覆蓋的冠狀動(dòng)脈節(jié)段發(fā)生突然狹窄,但多數(shù)情況下不會(huì)導(dǎo)致明顯的心肌供血障礙和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。然而,很多心肌橋患者長(zhǎng)期存在胸悶、胸痛、心悸等心前區(qū)不適癥狀,用心肌缺血或心肌微循環(huán)障礙均難以解釋上述癥狀,常規(guī)藥物治療療效亦不理想。隨著雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展,目前認(rèn)為,這種現(xiàn)象是由焦慮、抑郁等情緒障礙引起的軀體化癥狀。心血管疾病與焦慮、抑郁障礙是相互關(guān)聯(lián)的,焦慮、抑郁等情緒障礙是冠狀動(dòng)脈病變病理進(jìn)展中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4],貫穿于疾病診療的全過(guò)程,可加重心血管疾病患者的臨床癥狀,甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。對(duì)情緒障礙引起的軀體化癥狀如不能進(jìn)行有效治療,將直接影響臨床療效及患者的生活質(zhì)量。本研究采用天王補(bǔ)心丹治療具有軀體化癥狀及焦慮、抑郁癥狀的心肌橋患者收效良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月重慶市中醫(yī)院收治的心肌橋患者108例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(50例)和治療組(58例)。對(duì)照組男21例,女29例;年齡35～71歲,平均(53.5±10.6)歲;有吸煙史者18例,高血壓病病史者32例,糖尿病病史者19例,高脂血癥病史者39例,β受體阻滯劑治療史者33例。治療組男25例,女33例;年齡34～74歲,平均(54.8±13.1)歲;有吸煙史者18例;高血壓病病史者37例;糖尿病病史者24例;高脂血癥病史者38例;β受體阻滯劑治療史31例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中心肌橋的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。②入選患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷:投照體位不得少于2個(gè),均出現(xiàn)收縮期冠狀動(dòng)脈局部節(jié)段一過(guò)性管腔狹窄和舒張期完全或部分恢復(fù)正常的現(xiàn)象。③年齡18～75歲。④心肌橋不合并冠狀動(dòng)脈其余節(jié)段狹窄,或合并冠狀動(dòng)脈其余節(jié)段狹窄,狹窄程度＜30%。⑤具有胸悶、胸痛、心悸等相關(guān)臨床癥狀。⑥患者同意參與本研究,并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并消化系統(tǒng)疾病者;合并呼吸系統(tǒng)疾病者;合并其他導(dǎo)致相關(guān)臨床癥狀的心血管、皮膚、肌肉、骨骼系統(tǒng)疾病者;合并嚴(yán)重肝、腎疾病者;惡性腫瘤、自身免疫性疾病、急性腦血管疾病者;既往有認(rèn)知功能障礙或精神疾病者;近期服用過(guò)其他抗焦慮、抑郁藥物者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 由心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo),包括心理咨詢和心理治療;出現(xiàn)勞力性心絞痛癥狀者,由指定的心內(nèi)科2名高級(jí)職稱醫(yī)生共同作出判斷,給予β受體阻滯劑治療。琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044,47.5mg/片),根據(jù)患者血壓和心率調(diào)整藥物用量,治療30d。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合天王補(bǔ)心丹治療。按丹參、石菖蒲、黨參片、茯苓、玄參、制遠(yuǎn)志、桔梗、甘草片各1份,當(dāng)歸、五味子、麥冬、天冬、炒酸棗仁、柏子仁各2份,生地黃8份的比例配制,由重慶市中醫(yī)院中藥制劑研究所按照院內(nèi)協(xié)定處方制備,劑型為丸劑,4g/丸。口服,每次3丸,每日3次,連續(xù)服用30d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①軀體化癥狀陽(yáng)性率及軀體化癥狀自評(píng)量表(SSS)評(píng)分。醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-V)的結(jié)構(gòu)化訪談(SCID-5-CV),訪談內(nèi)容主要圍繞軀體化癥狀、焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥、睡眠障礙5個(gè)方面展開(kāi)。根據(jù)醫(yī)患訪談結(jié)果,評(píng)估患者軀體化癥狀程度。輕度:存在1種與過(guò)度擔(dān)憂的想法、情感和行為相關(guān)的癥狀;中度:存在2種與過(guò)度擔(dān)憂的想法、情感和行為相關(guān)的癥狀;重度:存在3種及以上與過(guò)度擔(dān)憂的想法、情感和行為相關(guān)的癥狀。SSS由20個(gè)條目組成,每個(gè)條目分為4級(jí),賦予不同的分?jǐn)?shù),評(píng)分臨界值為36分。SSS由患者治療前后各填寫(xiě)1次,并由研究人員檢查量表填寫(xiě)是否有遺漏,所有量表的數(shù)據(jù)由專業(yè)研究人員分析,SSS評(píng)分≥36分表示存在軀體化癥狀陽(yáng)性,評(píng)分越高表明患者軀體化癥狀越嚴(yán)重。②廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)及患者健康問(wèn)卷抑郁癥狀群量表(PHQ-9)陽(yáng)性率。采用GAD-7量表和PHQ-9量表分別對(duì)兩組患者治療前后焦慮、抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,GAD-7量表評(píng)分≥5分為焦慮狀態(tài)陽(yáng)性,PHQ-9量表評(píng)分≥5分為抑郁狀態(tài)陽(yáng)性。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)軀體化癥狀陽(yáng)性率、SSS評(píng)分比較 治療前,兩組患者軀體化癥狀陽(yáng)性率、SSS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者軀體化癥狀陽(yáng)性率、SSS評(píng)分均低于治療前,且治療組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組心肌橋患者治療前后軀體化癥狀陽(yáng)性率、軀體化癥狀自評(píng)量表評(píng)分比較

(2)PHQ-9陽(yáng)性率、GAD-7陽(yáng)性率比較 治療前,兩組患者PHQ-9陽(yáng)性率、GAD-7陽(yáng)性率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者PHQ-9陽(yáng)性率、GAD-7陽(yáng)性率均低于治療前,且治療組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組心肌橋患者治療前后廣泛性焦慮障礙量表、患者健康問(wèn)卷抑郁癥狀群量表陽(yáng)性率比較[例(%)]

4 討論

冠狀動(dòng)脈的正常走行是在心外膜下的脂肪組織內(nèi)或心外膜深處,表面沒(méi)有心肌組織的覆蓋,但由于先天冠狀動(dòng)脈的發(fā)育異常和后天心臟疾病的影響,冠狀動(dòng)脈的某一節(jié)段或多個(gè)節(jié)段表面被心肌組織覆蓋,從而形成節(jié)段性壁冠狀動(dòng)脈,覆蓋血管的心肌組織即為心肌橋。心肌橋的患病率較高[7-8],但多數(shù)心肌橋病變屬于一種良性的解剖變異,其臨床結(jié)局較好,也有心肌橋病變導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血、惡性心律失常,甚至心源性猝死[9-10]。臨床發(fā)現(xiàn),很多心肌橋患者伴有明顯胸悶、胸痛、心悸等非缺血性不適癥狀。研究表明,心肌橋患者的臨床癥狀與軀體化癥狀及抑郁、焦慮狀態(tài)關(guān)系密切,心理障礙可能是重要的發(fā)病機(jī)制之一[11]。

心血管疾病易受到心理因素的影響而發(fā)生變化;心理因素又是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。軀體化癥狀是指以對(duì)各種軀體不適及對(duì)這些癥狀背后的疾病過(guò)分擔(dān)憂為主要表現(xiàn)的心理障礙。心肌橋患者可表現(xiàn)為因某些癥狀反復(fù)就醫(yī),各種醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果陰性且醫(yī)生反復(fù)解釋后仍不能解除其疑慮;也可存在的某種軀體障礙,但嚴(yán)重程度并不足以構(gòu)成患者表現(xiàn)出痛苦與焦慮的狀態(tài)。抑郁、焦慮也是心血管疾病常見(jiàn)并發(fā)癥,可以通過(guò)行為機(jī)制影響患者心臟的功能表現(xiàn),具體包括患者生活方式改變[12-13]、激活交感腎上腺系統(tǒng)[14-15]、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂[16]、副交感神經(jīng)張力降低、自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)異常[17]、血小板活性增加、血管內(nèi)皮功能障礙及炎癥[18-19]等。此外,研究顯示,抑郁、焦慮與心血管疾病可能存在相似的遺傳基質(zhì)異常,如端粒功能障礙[20]。心肌橋患者出現(xiàn)非缺血性胸悶、胸痛、心悸等癥狀,主要是由軀體化癥狀、抑郁、焦慮等心理障礙引起[21],常規(guī)的心理疏導(dǎo)、改善缺血、控制心率等藥物治療效果不甚理想。

根據(jù)心肌橋的發(fā)病特點(diǎn),將其歸于中醫(yī)“胸痹心痛”的范疇?！鹅`樞·口問(wèn)》言:“憂思則心系急,心系急則氣道約,約則不利?！弊钤缯撌鲂睦碓葱砸蛩厥菍?dǎo)致心血管疾病發(fā)生的主要因素?！峨s病源流犀燭》記載:“除喜之氣能散外,余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也。”進(jìn)一步說(shuō)明憂思惱怒可致心肝之氣郁滯,血脈運(yùn)行不暢,引發(fā)心痛。中醫(yī)認(rèn)為,心之氣血是心主神志的物質(zhì)基礎(chǔ),情志因素影響胸痹的發(fā)生及治療,由心理障礙引發(fā)胸痹心痛的主要病機(jī)是心氣虧虛,心血不足[22]。天王補(bǔ)心丹是調(diào)理暢中、怡情易性的名方,最早見(jiàn)于元·危亦林《世醫(yī)得效方》,《醫(yī)方考》《攝生秘剖》《頤生微論》《古今名醫(yī)方論》《醫(yī)方集解》等對(duì)該方均有記載。該方精妙之處在于立足疾病病因,著重培本補(bǔ)虛,滋陰養(yǎng)血,補(bǔ)心安神,以防治神志失調(diào)及氣滯血瘀之變證。該方以生地黃為君藥,重用以滋腎陰,制心火,養(yǎng)血潤(rùn)燥;玄參、天冬、麥冬清虛火,丹參、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血,共為臣藥;人參、茯苓益氣寧心,酸棗仁、五味子斂心氣、安心神,柏子仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神,桔梗載藥上行,共為佐藥。全方一補(bǔ)陰血不足之本,一治虛煩不寐之標(biāo),寒熱偏性較弱,以補(bǔ)益氣血津液為根本,旨在促進(jìn)心主血脈、心藏神的功能恢復(fù)正常。研究表明,天王補(bǔ)心丹對(duì)多種慢性心血管疾病具有十分明顯的治療作用,如對(duì)冠心病合并焦慮、抑郁的“雙心疾病”具有調(diào)心安神的雙重療效;對(duì)心律失常頻發(fā)期前收縮病證具有安神定悸的作用,能夠明顯減少患者室性期前收縮的發(fā)生;對(duì)膿毒癥心衰病具有安神、抗焦慮、下調(diào)交感神經(jīng)張力等作用,可降低患者心肌耗氧量,促進(jìn)患者心功能恢復(fù),提高其運(yùn)動(dòng)耐量[23-25]。本研究結(jié)果表明,治療后兩組患者軀體化癥狀陽(yáng)性率、SSS評(píng)分、PHQ-9陽(yáng)性率、GAD-7陽(yáng)性率均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對(duì)照組(P＜0.05),提示天王補(bǔ)心丹能夠有效地減輕心肌橋患者非缺血性臨床癥狀,改善軀體化癥狀及抑郁、焦慮狀態(tài)。

綜上所述,中醫(yī)藥是治療心肌橋伴有非缺血性軀體化癥狀及抑郁、焦慮狀態(tài)的重要方法,天王補(bǔ)心丹為有效治療藥物,能夠有效緩解心肌橋患者的不適癥狀,改善軀體化癥狀、抑郁、焦慮,是一種療效良好、適于臨床推廣的中醫(yī)療法。本研究還有一些不足之處,如未對(duì)心肌橋患者的軀體化癥狀、抑郁和焦慮進(jìn)行中醫(yī)證型的流行病學(xué)調(diào)查,未根據(jù)中醫(yī)證型選擇不同的方劑進(jìn)行干預(yù)等。