超聲引導(dǎo)穿刺引流治療巨大肝膿腫的臨床療效

顧 達，趙祥安，童 聰，朱沁玲，王維釗，向曉星（通訊作者）

（1揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 江蘇 揚州 225009）

（2大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 遼寧 大連 116044）

（3揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇 揚州 225001）

肝膿腫是臨床上常見的感染性疾病，通常是由溶組織阿米巴原蟲或細菌感染引起的肝臟化膿性病變，該病發(fā)病迅速，進展快且病情較重，如果治療不及時可能導(dǎo)致死亡，死亡率可至10%～30%[1]。巨大肝膿腫是單一膿腔直徑大于10 cm的膿腫[2]，在臨床上亦并不少見，如果治療不及時，很容易加重感染，危及生命。死亡的主要原因是敗血癥或膿毒性休克。所以要及時清除膿腫，控制感染進程。有效排膿是肝膿腫治療的關(guān)鍵措施。常用的方法有超聲引導(dǎo)穿刺引流和手術(shù)引流[3]。隨著超聲成像技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流逐漸成為肝膿腫治療的首選方法。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流是否用于巨大肝膿腫仍有爭議。本文回顧性探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管引流治療巨大肝膿腫的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科2015年1月—2019年1月行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療巨大肝膿腫的患者39例，男23例，女16例，年齡20～80歲，平均年齡（60.05±11.88）歲。納入標準：（1）符合肝膿腫的診斷；（2）影像學(xué)檢查（超聲、CT等）表明肝膿腫的最大直徑＞10 cm。排除標準：（1）膿腫未液化；（2）膿腫最大直徑≤10 cm；（3）不能接受隨訪者[2]。主要臨床癥狀為寒戰(zhàn)發(fā)熱、右上腹疼痛、食欲不振、惡心嘔吐。39例巨大肝膿腫患者中21例有糖尿病史（53.85%）、12例有高血壓病史（30.77%）、8例有膽囊疾病病史（20.51%）、22例存在胸腔積液（56.41%）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械與藥品 Aloka IPF-1701C型彩色超聲診斷設(shè)備（配套探頭）；長度為20 cm的18 G PTC穿刺引導(dǎo)針；Copper一次性使用8F引流導(dǎo)管包。

1.2.2 術(shù)前準備 完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)檢查，并備好超聲、CT或MRI等影像資料。與患者及患者家屬充分溝通，交代其操作的目的以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，交代風(fēng)險，取得患者的同意并簽署知情同意書。

1.2.3 穿刺方法及術(shù)后處理 根據(jù)病灶的位置擺好體位，一般取仰臥位或左側(cè)臥位。先行彩超檢查，測定膿腫體積，然后選擇穿刺點的位置及穿刺針的方向、路徑、深度。常規(guī)消毒后鋪洞巾，進針點皮下局部浸潤麻醉。實時超聲顯示引導(dǎo)下進針，注意避開血管，囑患者進針時屏住呼吸，將18 G PTC穿刺引導(dǎo)針刺入，并保持針尖在膿腫液腔內(nèi)，置入導(dǎo)絲，拔出引導(dǎo)針，置入引流導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，接注射器抽吸，若抽吸通暢則直接接引流袋；若抽吸不通暢，則調(diào)整引流導(dǎo)管位置至抽吸通暢后再接引流袋固定。

1.2.4 術(shù)后處理 囑咐患者靜臥12～24 h，注意觀察體溫、血壓和脈搏變化，繼續(xù)抗感染等全身治療。注意觀察每日引流物的量及性質(zhì)，患者體溫恢復(fù)正常、臨床癥狀基本好轉(zhuǎn)，超聲復(fù)查下膿腔明顯的縮小，膿壁貼合，并且引流量每天小于20 mL，沒有膿性物質(zhì)，可以選擇拔出引流管。

1.2.5 觀察指標 觀察39例患者的治療效果，將其分為顯效、有效及無效。（1）顯效：患者臨床癥狀完全消失，相關(guān)實驗室指標恢復(fù)正常，病情完全恢復(fù)；（2）有效：患者臨床癥狀改善明顯，病情有一定好轉(zhuǎn)；（3）無效：患者臨床癥狀無明顯改善或無改善，甚至加重，實驗室指標仍有明顯異常。注：總有效率=（顯效+有效）/患者總數(shù)×100%[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后肝功能比較

本組患者術(shù)前、術(shù)后1周患者的肝功能比較，術(shù)前患者TBIL、ALT、AST水平均顯著高于術(shù)后，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后肝功能比較（±s, L）

表1 術(shù)前術(shù)后肝功能比較（±s, L）

時間點 TBIL/（umol?L-1） AST/（u?L-1） ALT/（u?L-1）術(shù)前術(shù)后z值P 18（14～26）8.4（7.5～11）-4.368＜0.001 124（32～154）19.83（14～30）-4.271＜0.001 79（53～134）17（12～34）-4.829＜0.001

2.2 術(shù)前術(shù)后血常規(guī)比較

術(shù)前、術(shù)后1周患者的血常規(guī)比較，術(shù)前患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)顯著高于術(shù)后，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后血常規(guī)比較（±s）

表2 術(shù)前術(shù)后血常規(guī)比較（±s）

時間點 白細胞計數(shù)/（109?L-1） 中性粒細胞計數(shù)/%術(shù)前術(shù)后tP 12.15±4.31 6.03±2.39 9.217＜0.001 85.52±5.29 64.73±13.92 8.883＜0.001

2.3 糖尿病及非糖尿病患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸比較

糖尿病及非糖尿病患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 糖尿病及非糖尿病患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸比較

2.4 有無并發(fā)胸腔積液患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較

有無并發(fā)胸腔積液患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 有無并發(fā)胸腔積液患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較

2.5 治療效果分析

所有患者入院后常規(guī)經(jīng)驗性給予廣譜抗生素，常用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉及頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，后根據(jù)血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)調(diào)整，用至出院。39例患者中顯效數(shù)為11例，占28.2%，有效數(shù)為21例，占53.84%，總有效率82.05%。

3 討論

肝臟通過膽道與腸道相通，血流供應(yīng)來源于肝動脈和門靜脈。因接受雙重血液供應(yīng)，并且進入肝臟的通道較多，故發(fā)生感染的機會也相應(yīng)地增多[5]。正常情況下，由于豐富的血液循環(huán)、強大的單核-巨噬細胞吞噬功能，不會輕易形成肝膿腫。隨著糖尿病、膽道疾病發(fā)病率的增高，肝膿腫的發(fā)病率也有增高的趨勢。在本次研究中，畏寒發(fā)熱者31例（79.5%），提示發(fā)熱確系肝膿腫的主要臨床表現(xiàn)。術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面是否糖尿病組和有無并發(fā)胸腔積液組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療效果總有效率為82.05%。此次研究還表明，超聲引導(dǎo)穿刺引流后巨大肝膿腫患者體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀改善明顯，術(shù)后白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、TBIL、ALT、AST水平均較穿刺引流前明顯下降，同時復(fù)查腹部超聲見膿腫最大直徑縮小，與既往文獻[2]結(jié)果相符，從而再次證實超聲引導(dǎo)穿刺引流治療巨大肝膿腫的臨床療效。另超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流可以在穿刺時通過超聲引導(dǎo)從而避開周圍血管，且可以清楚顯示穿刺路徑，安全性高，相較于外科治療可以減輕患者的費用及減小創(chuàng)傷。

綜上所述，超聲引導(dǎo)穿刺引流治療巨大肝膿腫的臨床療效可靠，能夠改善因肝膿腫引起的肝功能異常、白細胞計數(shù)異常、中性粒細胞計數(shù)異常。并且具有費用低、耗時短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療巨大肝膿腫的不二之選，各級醫(yī)院可以進一步推廣。