乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的核磁共振影像診斷分析

王秀英，袁 燁

（中國航天科工集團七三一醫(yī)院影像科 北京 100074）

乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤（breast intraductal papillomatosis, BIDP）是起源于乳腺導管上皮的良性腫瘤，由增生上皮被覆纖維血管軸心形成乳頭狀瘤體，發(fā)病率占乳腺疾病的0.7%～4.0%[1-2]。發(fā)病率雖然不高，但不容易與乳腺其他疾病相鑒別。主要輔助檢查方法有超聲、鉬靶、溢液涂片細胞學、乳管鏡、MRI等檢查。由于MRI檢查有較好的軟組織分辨率，不受乳腺致密程度影響，能很好顯示病灶位置、大小、形態(tài)、信號及增強掃描強化特點以及是否伴有導管擴張，所以成為該病的重要檢查手段。本文回顧性分析30例經(jīng)手術病理證實的導管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI影像特點，提高診斷正確率，為臨床治療評估提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年1月—2020年12月經(jīng)手術病理證實的30例BDIP的女性患者的臨床及影像資料，其中1例雙側(cè)乳腺多發(fā)，1例右側(cè)乳腺多發(fā)；2例術后復發(fā)（1例雙乳多發(fā)患者2年后右乳復發(fā)）；所有患者術前均行磁共振檢查；年齡 36～74歲，平均 46歲；首次癥狀為乳頭溢液18例（60%），其中血性溢液12例，伴有腫塊10例；單純觸及腫塊7例（23%）；無癥狀健康體檢發(fā)現(xiàn)5例（17%）。

1.2 MRI掃描方法

MR掃描采用GE 1.5 T磁共振儀，8通道乳腺專用線圈?；颊呷「┡P位，乳腺自然下垂于線圈內(nèi)。常規(guī)橫斷面T1WI、STIR、DWI（b值分別取0、800 s/mm2）序列掃描，再行橫斷面T1WI壓脂多期增強掃描。對比劑為Gd-DTPA，采用高壓注射器注射，劑量0.2 mmol/kg，注射流率2.0～2.5 ml/s。掃描后利用Functool后處理軟件生成時間－信號曲線（time-signal intensity curve,TIC）。TIC類型包括：流入型（I），平臺型（Ⅱ），流出型（Ⅲ）。

1.3 圖像分析

兩位副主任醫(yī)師對30例BDIP進行圖像分析，包括病變是否伴有導管擴張及數(shù)量（單發(fā)、多發(fā)）、大小、形態(tài)、邊緣、信號特點、內(nèi)部強化特點及時間－ 信號強度曲線（TIC）類型（取病灶強化最明顯實性部分進行測量）。

2 結果

2.1 病理結果

30例BIDP中，單發(fā)28例，多發(fā)2例；其中3例伴導管上皮細胞普通增生，2例伴上皮細胞非典型增生，3例伴大汗腺化生，1例伴腫塊遠端腺體增生。

2.2 MRI表現(xiàn)

本組導管內(nèi)乳頭狀瘤根據(jù)MRI表現(xiàn)分為4種類型。擴張導管伴小結節(jié)6例（20%）、囊狀擴張導管伴實性結節(jié)型15例（50%）、不規(guī)則結節(jié)或腫塊型5例（16%）、隱匿性病灶僅見擴張導管未見結節(jié)4例（14%）。

（1）表現(xiàn)為擴張導管內(nèi)見小結節(jié)（見圖 1）共6例（20%）；4例單發(fā)，2例多發(fā)；結節(jié)平均直徑5.6mm，大多呈類圓形5例（883%），小灶性1例（17%）；邊緣清晰；平掃T1WI未見明顯信號改變，T2WI及DWI為高信號（4例），ADC信號減低；動態(tài)增強掃描可見導管及結節(jié)強化，TIC呈平臺型4例，漸升型2例。

圖1 乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤擴張導管伴小結節(jié)型

（2）表現(xiàn)為囊狀擴張導管伴實性結節(jié)型15例（見圖2），乳暈區(qū)11例（73%）；單發(fā)13例（86%）多發(fā)2例（14%）；病灶直徑大小不等約12～540 mm；囊狀擴張導管內(nèi)見實性結節(jié)偏一側(cè)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣清晰尚光滑，12例（80%）實性結節(jié)見分葉，T1WI呈等低或高低信號、T2WI呈等、高信號或高信號，動態(tài)增強掃描實性部分明顯強化，TIC呈上升型2例，平臺型10例，流出型3例；1例乳腺后緣見非腫塊樣強化伴導管擴張，病理為乳腺增生見。

圖2 乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤囊狀擴張導管伴實型結節(jié)型

（3）實性腫塊5例；發(fā)生于乳腺部位，均單發(fā)；平均直徑為24 mm，呈卵圓形3例，2例形態(tài)欠規(guī)整，邊緣欠光滑，見淺分葉，長軸與導管平行3例（60%），2例（40%）同側(cè)導管擴張；MRl顯示病灶呈實性信號腫塊， T1WI呈稍低信號、T2WI呈高信號，信號欠均勻，增強后4例呈不均勻強化，1例均勻強化，TIC平臺型3例，流出型2例。

（4）主要表現(xiàn)為單純的導管擴張共4例，無其他陽性發(fā)現(xiàn)。

3 討論

3.1 臨床與病理機制

BIDP患者多見于40～50歲經(jīng)產(chǎn)婦女[3]，本組病例平均年齡為46歲，與其相符。臨床癥狀多表現(xiàn)為乳頭溢液、乳腺腫塊等，部分患者無臨床癥狀[4]。根據(jù)解剖學部位分為中央型（單發(fā)）和外周型（多發(fā)）兩種類型：中央型主要發(fā)生在乳暈下大導管，病灶處導管明顯擴張且兩端閉塞形成明顯的囊狀改變，首發(fā)癥狀多為乳頭溢液；外周型發(fā)生在終末導管小葉單位，常為多發(fā)，很少伴乳頭溢液，腫塊較大時可觸及，腫塊較小時無癥狀，常在體檢中發(fā)現(xiàn)。導管內(nèi)乳頭狀瘤組織學定義為被覆于纖維血管莖的上皮細胞增生和肌上皮細胞增生，在導管腔內(nèi)形成樹支狀結構。外周型導管內(nèi)乳頭狀瘤由于常伴發(fā)導管上皮增生、原位癌病變需警惕。乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤與非典型增生、乳腺癌關系密切，好發(fā)于大導管內(nèi)，其中多發(fā)型生物學特性傾向惡變，6%～8%發(fā)生惡變[3]。本組2例（6%）伴非典型增生與文獻相符[3]。本組1例雙乳多發(fā)BIDP術后2年復發(fā)，較之前明顯增大。所以對于BIDP的手術方式，需MRI提供更多信息以便術前對其進行全面評估，制定合理的手術方式。

3.2 MRI表現(xiàn)分析

通過對6例導管擴張伴小結節(jié)MRI表現(xiàn)進行分析發(fā)現(xiàn)，擴張導管內(nèi)結節(jié)體積較小，多呈類圓形及小灶狀，邊緣較光滑，由于病灶小T1WI信號顯示不清，T2WI結節(jié)呈高信號，增強掃描明顯不均勻強化，2例見伴導管強化，術后均為良性，由于影像表現(xiàn)比較典型，相對容易同乳腺其他疾病鑒別，與文獻[5]擴張導管伴小結節(jié)是導管內(nèi)乳頭狀瘤典型的MRI表現(xiàn)觀點相符。早期診斷、早期治療有效避免癌變。

本組病例中數(shù)量最多的是由囊狀擴張的導管和囊內(nèi)的實性結節(jié)組成囊實性腫塊型（50%），其中2例為多發(fā)；大小不等，最大為540 mm；MRI表現(xiàn)為單發(fā)及多發(fā)囊實性腫塊，邊緣欠規(guī)整，內(nèi)壁伴有大小不一的實性結節(jié)。T1WI呈等低或高（囊內(nèi)含蛋白液體）低信號，T2WI呈等高或高信號，囊內(nèi)實性結節(jié)形態(tài)多不規(guī)則，動態(tài)增強掃描實性部分明顯強化，囊性部分無強化，其內(nèi)實性結節(jié)TIC呈平臺型多見，剪影處理囊內(nèi)壁結節(jié)顯示更加清晰，該型也是BDIP最具特征的表現(xiàn)，但需警惕發(fā)生的惡變的可能，MRI良惡性無法鑒別，確診需病理檢查。本組1例乳腺囊實性腫塊后緣伴有非腫塊樣強化及導管擴張，術前診斷乳腺導管癌，病理為乳腺增生。

乳腺內(nèi)不規(guī)則結節(jié)或腫塊（5例，17%）均為單發(fā)；平均直徑為24 mm，多呈卵圓形，邊緣欠光滑，見小棘狀突起或淺分葉，長軸與導管平行3例；信號不均勻，動態(tài)增強掃描多呈環(huán)形強化，TIC平臺型多見。本組數(shù)量較少，形態(tài)學及血流動力學與惡性腫瘤有一部重疊[3]，不容易鑒別。Zhu[5]等發(fā)現(xiàn)與浸潤性導管癌相比，導管內(nèi)乳頭狀瘤增強掃描更容易由均勻或不均勻強化轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)形強化，與本組病例一致。

本組（5例，13%）MR僅表現(xiàn)為導管擴張，腔內(nèi)未見結節(jié)，為隱匿性病灶，由于病灶較小，MRI無法顯示，如果患者有臨床癥狀，需臨床高度重視，必要時超聲引導下穿刺病理診斷或乳管內(nèi)窺鏡檢查。

3.3 鑒別診斷

結節(jié)腫塊型BIDP影像表現(xiàn)不典型，需與纖維腺瘤、乳腺癌進行鑒別：纖維腺瘤內(nèi)多見低信號分隔，TIC上升型多見；乳腺癌在T2 WI上通常信號不太高，形態(tài)多不規(guī)則，邊緣見長短不一毛刺，通常不伴導管擴張，增強掃描呈向心性強化。

總之，BIDP的臨床及MRI表現(xiàn)具有一定特點，擴張導管伴導管內(nèi)小結節(jié)、囊實性病灶MRI表現(xiàn)典型，不規(guī)則結節(jié)及腫塊型伴有導管擴張容易誤診；單純導管擴張有臨床癥狀應需進一步檢查， MRI 對于BIDP檢查具有較大臨床應用價值，能夠為其術前正確診斷提供較好的信息及依據(jù)，但仍需進一步大量病例的總結。