產(chǎn)前超聲檢測(cè)結(jié)果用于診斷妊娠晚期產(chǎn)科性出血 病因的臨床意義

黃淑瑜，張淑清，陳春霞

（佛山市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 廣東 佛山 528000）

妊娠晚期產(chǎn)科性出血是指，孕婦在孕28周直至分娩前出現(xiàn)了陰道出血的現(xiàn)象，是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，該疾病具有起病急、病情發(fā)展速度快的特點(diǎn)，是能夠直接威脅到母嬰生命安全的一項(xiàng)疾病[1]。妊娠晚期產(chǎn)科性出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，包括多胎妊娠高齡、產(chǎn)婦孕期長、高血壓、宮頸疾病、羊水過多等等[2]。該疾病患者存在不同程度的出血量，當(dāng)出血量過大時(shí)，可直接導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡、死胎等情況的出現(xiàn)[3]。因此，如何及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷出妊娠晚期產(chǎn)科性出血是產(chǎn)科臨床上的一項(xiàng)重要研究問題。有效的診斷方式，有利于產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)此類患者的出血原因進(jìn)行分析，進(jìn)而采取有效的出血控制和并發(fā)癥預(yù)防措施，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，挽救更多的產(chǎn)婦和胎兒生命。超聲檢測(cè)是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全、無副作用的檢查方式，在產(chǎn)科檢查中得到了廣泛的運(yùn)用[4]。本文將對(duì)產(chǎn)前超聲檢測(cè)結(jié)果用于診斷妊娠晚期產(chǎn)科性出血病因的臨床意義進(jìn)行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為在我院產(chǎn)科就診的妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者，入院時(shí)間段在2017年1月—2020年12月，共449例。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦存在陰道流血癥狀；孕周在28周及以上；自愿參與此次研究，對(duì)研究中的事項(xiàng)均知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)流產(chǎn)、死產(chǎn)的患者；非產(chǎn)科性引導(dǎo)出血的患者；在研究中不能良好配合檢查與相關(guān)調(diào)查的患者。其中年齡最小的為25歲，年齡最長的為38歲，平均年齡為（31.59±6.26）歲；孕周范圍在28～40周，平均孕周為（34.08±4.55）周；具有流產(chǎn)史的有75例，具有剖宮產(chǎn)史的有156例；單胎妊娠的有408例，雙胎妊娠的有41例；伴有腹痛的有134例，無腹痛的有315例。

1.2 方法

所有入選的患者均進(jìn)行了產(chǎn)前超聲檢查，使用的超聲儀為GE公司的LOGIQ 7彩色多普勒超聲儀，采取腹部掃描檢查，將探頭的評(píng)率設(shè)置為3.5 MHz。指導(dǎo)患者在檢查前適當(dāng)飲水并憋尿，保持膀胱充盈。檢查時(shí)指導(dǎo)患者采取仰臥體位，檢查醫(yī)生將超聲探頭置于患者的腹壁上開始掃描檢查，檢查胎兒的一般情況，隨后觀察胎盤的數(shù)量、附著的位置、成熟度與厚度、血流分布情況、與子宮肌壁和宮頸內(nèi)口的關(guān)系，觀察胎盤是否存在異?；芈?。如果患者有剖宮產(chǎn)史，對(duì)其子宮前臂下端厚度進(jìn)行測(cè)量。將分娩后所證實(shí)的情況作為最終的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

將臨床、病理檢查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分析產(chǎn)前超聲檢測(cè)對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血的診斷價(jià)值，分析超聲檢測(cè)的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率，以及對(duì)不同妊娠晚期產(chǎn)科性出血病因的誤診率、漏診率、準(zhǔn)確率。

根據(jù)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前超聲檢測(cè)的結(jié)果中，分別用字母a、b、c、d表示診斷結(jié)果中的真陽性、假陽性、真陰性和假陰性，用n表示總例數(shù)。靈敏度=a/（a+d）×100%，特 異 度=c/（c+b）×100%，陽 性 預(yù) 計(jì) 值=a/（a+b）×100%，陰 性 預(yù) 計(jì) 值=c/（c+d）×100%，準(zhǔn)確率=（a+c）/n×100%，誤診率=b/（b+c）×100%，漏診率=d/（d+a）×100%。

2 結(jié)果

2.1 分析產(chǎn)前超聲檢測(cè)對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血的診斷價(jià)值

產(chǎn)前超聲檢測(cè)對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為98.16%、64.29%、98.84%、52.94%、97.10%，見表1。

表1 產(chǎn)前超聲檢測(cè)對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血的診斷結(jié)果（例）

2.2 分析產(chǎn)前超聲檢測(cè)對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血不同病因的診斷價(jià)值

診斷出4種出血病因：前置胎盤、胎盤早剝、臍血管前置、胎盤植入；超聲檢測(cè)對(duì)不同病因的妊娠晚期產(chǎn)科性出血病因的診斷價(jià)值有所不同，對(duì)前置胎盤、胎盤早剝和臍血管前置的診斷準(zhǔn)確性均較高，分別為99.28%、96.10%、100.00%，對(duì)胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性較低，為54.55%，見表1。

表1 產(chǎn)前超聲檢測(cè)對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血不同病因的診斷結(jié)果

2.3 分析不同妊娠晚期產(chǎn)科性出血病因的超聲表現(xiàn)

（1）前置胎盤的患者中，發(fā)現(xiàn)了3種類型，分別為完全性、部分性和邊緣性。完全性患者的宮頸內(nèi)口被胎盤完全覆蓋，部分性患者的部分宮頸內(nèi)口被胎盤覆蓋，邊緣性患者的胎盤邊緣達(dá)到了宮頸口內(nèi)，但并未覆蓋到宮頸內(nèi)口。

（2）胎盤早剝的患者中發(fā)現(xiàn)了3種類型，分別是積液型、增厚型和邊緣血腫型。積液型的患者，其胎盤與子宮壁之間存在液性暗區(qū)且無回聲，形狀呈現(xiàn)為新月形或者不規(guī)則形狀。增厚型患者的胎盤厚度在5 cm以上，邊緣不清晰且不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，液性暗區(qū)和不規(guī)則光團(tuán)相間分布，并且增厚處無血流信號(hào)。邊緣血腫型患者的胎盤稍厚，但不明顯，在邊緣存在血腫現(xiàn)象。

（3）臍血管前置的患者，其宮頸內(nèi)口上方或者宮頸內(nèi)口附近存在管條狀的回聲，且回聲內(nèi)能夠觀察到血流信號(hào)，其位置固定，不存在臍帶螺旋的現(xiàn)象。

（4）胎盤植入的患者，其胎盤面積明顯增大、增厚，內(nèi)部存在異常豐富的血竇現(xiàn)象，在回聲區(qū)中呈現(xiàn)出硬奶酪狀或者蟲噬狀，胎盤的附著處肌層變薄，并且血管增多，變粗，且不規(guī)則。

3 討論

妊娠晚期產(chǎn)科性出血是產(chǎn)科中的危重并發(fā)癥，通常為突然發(fā)生且病情不穩(wěn)定。該疾病不僅會(huì)影響到患者自身的循環(huán)功能，同時(shí)也會(huì)造成胎盤灌注降低，容易引起胎兒窘迫、新生兒窒息甚至胎兒死亡等結(jié)局，并且也威脅著患者自身的安全[5]。產(chǎn)科臨床上針對(duì)該疾病患者，往往需要及時(shí)作出正確診斷，以便及時(shí)采取對(duì)癥處理措施，以挽救患者自身和胎兒的生命，改善不良的妊娠和分娩結(jié)局。由于妊娠晚期產(chǎn)科性出血的發(fā)病原因比較復(fù)雜，臨床診斷的難度較大，有效的輔助檢查設(shè)備是提高診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。超聲檢測(cè)是產(chǎn)科中的一項(xiàng)重要檢查方式，超聲檢測(cè)不僅能夠觀察到胎兒的情況，也能夠觀察到胎盤、臍帶以及子宮的情況，為該疾病的鑒別診斷提供了重要的依據(jù)[6]。雖然目前對(duì)產(chǎn)前超聲檢測(cè)用于妊娠晚期產(chǎn)科性出血診斷的研究較多，但是在對(duì)不同出血原因診斷價(jià)值上的分析存在一定差異[7]。因此，此次研究對(duì)到我院就診的患者進(jìn)行了回顧性分析，通過與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析超聲檢測(cè)在該疾病不同發(fā)病原因診斷中的價(jià)值。

周鴻亞[8]等通過研究統(tǒng)計(jì)分析得到，超聲檢測(cè)運(yùn)用于妊娠晚期產(chǎn)科性出血的診斷中，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為97.9%、66.7%、97.9%、66.7%、98.6%。與本次的研究結(jié)果相近，本次研究中分別為98.16%、64.29%、98.84%、52.94%、97.10%。證實(shí)了超聲檢測(cè)運(yùn)用于妊娠晚期產(chǎn)科性出血的診斷中具有較高的臨床價(jià)值。在周軍慧[9]研究中提到，超聲檢測(cè)對(duì)胎盤前置的診斷準(zhǔn)確率為94.12%，對(duì)胎盤早剝的診斷準(zhǔn)確率為92.86%，均較高。由于本次研究樣本數(shù)量大，此次研究中對(duì)前置胎盤的診斷準(zhǔn)確率為99.28%，對(duì)胎盤早剝的診斷準(zhǔn)確率為96.10%，本研究結(jié)果的準(zhǔn)確率稍高一些，且檢出了臍血管前置和胎盤植入的患者，診斷準(zhǔn)確率較低，分別為100.0%、54.55%。對(duì)前置胎盤的誤診率為0，漏診率為0.73%，對(duì)胎盤早剝的誤診率為40.00%，漏診率為2.68%，對(duì)臍血管前置的誤診率和漏診率均為0，對(duì)胎盤植入的誤診率為60.00%，漏診率為33.33%。表明產(chǎn)前超聲檢查對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血的不同病因診斷價(jià)值有所不同。從此次的研究結(jié)果可看出超聲檢查對(duì)前置胎盤、胎盤早剝和臍血管前置的診斷價(jià)值均較高，對(duì)胎盤植入的診斷不太理想。分析其中的原因可能是：①因?yàn)樵诔暀z測(cè)中能夠清晰地觀察到胎盤的下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，而通常在腹部超聲檢測(cè)中就能夠?qū)崿F(xiàn)。但是仍然存在較小的缺陷，如果胎頭的位置過低，或者胎盤的位置在子宮側(cè)壁上，會(huì)對(duì)診斷的效果有所影響，這也是引起超聲檢測(cè)對(duì)前置胎盤漏診的主要原因。②胎盤早剝的在超聲檢測(cè)中所呈現(xiàn)的圖像與不同的早剝類型、出血量的多少以及剝離的面積有密切關(guān)聯(lián)，因此在超聲圖像的表現(xiàn)上具有一定的多樣性特點(diǎn)，具有較大差異，容易出現(xiàn)誤診與漏診。當(dāng)胎盤位于子宮后壁或者出現(xiàn)了積液型胎盤早剝，剝離的范圍較小，就容易出現(xiàn)漏診。而邊緣血腫的患者容易被誤診為占位性病變。雖然此次研究中發(fā)現(xiàn)超聲檢測(cè)對(duì)胎盤早剝的整體診斷價(jià)值比較理想，但仍然需要注意其誤診與漏診情況，尤其是誤診率。③臍血管前置在產(chǎn)科臨床中的發(fā)生率較低，但一般發(fā)生臍血管前置的患者，病情均比較嚴(yán)重，近些年來，在多普勒超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展下，對(duì)血流的位置與方向判斷準(zhǔn)確度得到了顯著提升。因此，對(duì)器械管前置的準(zhǔn)確性較高。④胎盤植入在臨床上出現(xiàn)的可能性極小，因此，許多超聲檢查醫(yī)生對(duì)胎盤植入可能沒有進(jìn)行充分認(rèn)識(shí)，會(huì)影響到診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)胎盤植入的診斷對(duì)一起的分辨率有一定的要求。所以超聲檢測(cè)可作為妊娠晚期產(chǎn)科性出血原因分析中前置胎盤、胎盤早剝和臍血管前置診斷的首選方案，針對(duì)胎盤植入的診斷或還需結(jié)合其他檢查方式。

綜上所述，產(chǎn)檢超聲檢查的結(jié)果用于診斷妊娠晚期產(chǎn)科性出血具有較高的臨床價(jià)值，但是對(duì)于不同病因的診斷價(jià)值有所不同，超聲檢查對(duì)前置胎盤、胎盤早剝和臍血管前置的診斷價(jià)值均較高，對(duì)胎盤植入的診斷不太理想。