食管癌患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT最佳短徑值探究

涂 毅，滕 剛，熊曉玲

（麻城市人民醫(yī)院放射科 湖北 麻城 438300）

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，據(jù)我國(guó)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，2015年我國(guó)食管癌發(fā)病率和死亡率占全部惡性腫瘤的第6位和第4位[1]。治療方式主要有外科手術(shù)、內(nèi)鏡切除、放療和化療[2]，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量及部位關(guān)系到食管癌的TNM分期，也是影響食管癌手術(shù)方式選擇、是否進(jìn)行放化療、放療范圍選擇及預(yù)后的重要因素[3]。術(shù)前通過(guò)影像檢查方法獲取診斷信息意義重大，目前多以短徑10 mm作為淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)，尚無(wú)食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的短徑診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用不同診斷閾值的會(huì)有不同靈敏度和特異度，采用ROC分析方法全面準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)試驗(yàn)方法的診斷價(jià)值。ROC曲線(xiàn)是由不同的靈敏度和特異度畫(huà)出的曲線(xiàn)，在診斷試驗(yàn)中常用于臨界點(diǎn)的正確選擇[4]。本項(xiàng)目研究旨在通過(guò)對(duì)食管癌患者多層螺旋CT增強(qiáng)掃描所顯示淋巴結(jié)短徑值與病理結(jié)果相對(duì)照，探討獲取食管癌患者多層螺旋CT增強(qiáng)掃描淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳短徑值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）胸段食管癌患者；（2）未合并其他部位的惡性腫瘤；（3）術(shù)前近期均行胸部多層螺旋CT增強(qiáng)掃描進(jìn)行評(píng)估；（4）行食管癌切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)；（5）術(shù)前未對(duì)腫瘤進(jìn)行放療、化療或其他治療；（6）具備完整、精確的臨床及病理資料。最終選取我院2016年1月—2019年12月期間診斷并手術(shù)的食管癌患者180例，其中男性107例，女性73例，平均年齡54歲。

1.2 檢查方法及圖像后處理

儀器、造影劑及掃描方法：聯(lián)影64排螺旋CT（uCT760），碘海醇30 g/100 mL、劑量80 mL，造影劑注射速度3.0 mL/s；雙期增強(qiáng)掃描；球管電壓、電流：120 kV，100 mAs，螺距：1.0 938 mm，掃描層厚：5.0 mm，層間距：5.0 mm；重建層厚：1.0 mm，層間距：1.0 mm。

每例患者術(shù)前近期例行多層螺旋CT增強(qiáng)掃描評(píng)估，調(diào)取患者術(shù)前平掃及增強(qiáng)掃描圖像，由兩名有17年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科主治醫(yī)師觀察并記錄視野內(nèi)淋巴結(jié)的部位和短徑值，取得一致意見(jiàn)后進(jìn)行記錄。胸內(nèi)淋巴結(jié)分組根據(jù)AJCC-UICC（美國(guó)癌癥研究聯(lián)合會(huì)-國(guó)際抗癌組）2009年修訂標(biāo)準(zhǔn)[5-6]分為：1區(qū)：鎖骨上淋巴結(jié)，2R區(qū)：右側(cè)上氣管旁淋巴結(jié)，2L區(qū)：左側(cè)上氣管旁淋巴結(jié)，3A區(qū)：血管前淋巴結(jié)，3P區(qū)：氣管后淋巴結(jié)，4R區(qū)：右側(cè)下氣管旁淋巴結(jié)，4L區(qū)：左側(cè)下氣管旁淋巴結(jié)，5區(qū)：主動(dòng)脈下淋巴結(jié)，6區(qū)：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，7區(qū)：隆突下淋巴結(jié)，8區(qū)：食管旁淋巴結(jié)，9區(qū)：肺韌帶淋巴結(jié)，10區(qū)：肺門(mén)淋巴結(jié)。

本組資料為了與術(shù)后病理結(jié)果更好地對(duì)照，將摘除的縱隔淋巴結(jié)標(biāo)本做好位置標(biāo)注，送病理科檢驗(yàn)。同一區(qū)域內(nèi)有多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，依序取CT圖像中大者進(jìn)行對(duì)照。兩名有17年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師對(duì)圖像調(diào)整窗寬、窗位，適時(shí)多方位重組、放大觀察以獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，測(cè)量并記錄胸內(nèi)淋巴結(jié)（記錄短徑超過(guò)3 mm的淋巴結(jié)）的位置、短徑大小、數(shù)目及周?chē)闆r，兩名副主任醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)控。

1.3 病理檢查

術(shù)中根據(jù)淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、定位并標(biāo)記目標(biāo)淋巴結(jié)，分離標(biāo)本，制成病理切片，由病理診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師閱片診斷，并記錄病理結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件采用ROC曲線(xiàn)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制ROC曲線(xiàn)，計(jì)算AUC，及鑒別診斷的靈敏度、特異性，獲得食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳短徑值診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

180例胸段食管癌患者，以術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，與術(shù)前CT準(zhǔn)確配對(duì)淋巴結(jié)315枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)48枚，未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)267枚。

食管癌患者淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)短徑值ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖1, ROC分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1,ROC曲線(xiàn)下面積為0.876，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.026，95%的置信區(qū)間為（0.825，0.927），故可認(rèn)為淋巴結(jié)短徑值對(duì)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確性有很大關(guān)聯(lián)。為了兼顧考慮靈敏度和特異度，根據(jù)淋巴結(jié)短徑值的ROC移動(dòng)診斷界點(diǎn)（見(jiàn)表2）可知，當(dāng)選擇第8個(gè)點(diǎn)時(shí)，即短徑值為7.0 mm，靈敏度和特異度均較好。ROC分析結(jié)果表明淋巴結(jié)短徑值≥7.0 mm是診斷食管癌患者淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的最佳短徑值，靈敏度為75%、特異度為82%，約登指數(shù)為57%。

圖1 食管癌患者淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑值的ROC曲線(xiàn)

表1 食管癌患者淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑值的ROC曲線(xiàn)下面積

表2 食管癌患者淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑值的ROC移動(dòng)診斷界點(diǎn)

3 討論

淋巴系統(tǒng)是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，隸屬于循環(huán)系統(tǒng)，全身約有淋巴結(jié)800個(gè)左右，呈向心性分級(jí)走行，因此不同部位的正常淋巴結(jié)的短徑值應(yīng)不一致，轉(zhuǎn)移瘤浸潤(rùn)的淋巴結(jié)短徑值也不一致，而目前多以短徑10 mm作為淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)。影像學(xué)上對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判斷，多從部位、形態(tài)、長(zhǎng)徑值、短徑值、長(zhǎng)短徑比值、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度、光譜Hu曲線(xiàn)的斜率（λHu）、平均灌注值、淋巴結(jié)周?chē)M織情況及ADC值等[7-9]方面去判斷，近年更有以紋理分析方法和影像組學(xué)特征等[10-11]方法進(jìn)行研究。根據(jù)本院診療實(shí)際，結(jié)合較早前研究結(jié)論：以淋巴結(jié)短徑值為標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度及特異度均佳[7]。本研究以食管癌為例，探究胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)的最佳短徑值。根據(jù)數(shù)據(jù)分析認(rèn)為：食管癌患者淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑值診斷閾值應(yīng)為6.51～7.01 mm，即7 mm左右，與國(guó)內(nèi)其他類(lèi)似研究結(jié)果吻合[7]。本項(xiàng)目研究結(jié)果將為臨床提供更詳盡、準(zhǔn)確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移資料，為臨床的手術(shù)方式、放療范圍、方案及化療方案選擇提供依據(jù)。通過(guò)合理治療可以提高患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量。同時(shí)以此研究為藍(lán)本，今后有望通過(guò)對(duì)各種腫瘤患者其他部位轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑值研究，獲得不同病種、不同部位淋巴結(jié)異常的最佳短徑值。

同時(shí)，本研究尚存在一定局限性，由于本院診療條件有限，納入樣本量較少，研究方法較為落后，在研究過(guò)程中未能充分做到CT圖像顯示的淋巴結(jié)與病理診斷的淋巴結(jié)一一對(duì)應(yīng)。后續(xù)的研究中會(huì)盡量多納入數(shù)據(jù)，盡可能采用更科學(xué)的研究方法，與臨床充分溝通，盡可能做到影像顯示的淋巴結(jié)與采集標(biāo)本一一對(duì)應(yīng)。

綜上所述，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描能較好顯示淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的短徑值是判斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的較好指標(biāo)，腫瘤患者術(shù)前怎樣精準(zhǔn)定位、定性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。