超微血管成像技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的 應(yīng)用價(jià)值

陳 欣，張紅環(huán)，林健玲，黃 婧，阮健秋

（江門市中心醫(yī)院超聲科 廣東 江門 529030）

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率增長迅速。超聲是評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要影像學(xué)檢查手段，許多研究表明二維灰階成像在甲狀腺良惡性病變的鑒別診斷中具有重要意義[1]，而用彩色多普勒成像（color doppler flow imaging, CDFI）評估甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血流的價(jià)值尚存在爭議[2-3]。超微血管成像（superb microvascular imaging, SMI）對低速血流更為敏感，能更好地顯示腫瘤內(nèi)部血管形態(tài)分布。國內(nèi)外有研究通過SMI對甲狀腺結(jié)節(jié)血流進(jìn)行半定量分析、觀察血管分布情況，表明SMI對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有一定意義，但尚未有統(tǒng)一結(jié)論[4-6]。本研究旨在對比CDFI和SMI下對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍的血流分布差異，并探討SMI模式下甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及特征表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2019年6月—2020年6月于我院行甲狀腺超聲檢查，并具有甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果或手術(shù)病理結(jié)果的60例患者，共115個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。對于甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，分別納入單側(cè)葉最大結(jié)節(jié)或最可疑結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純囊性結(jié)節(jié)患者；結(jié)節(jié)內(nèi)有環(huán)形鈣化或粗大鈣化影響觀察者；患者在檢查前已接受相應(yīng)的藥物治療或放化療。其中女性47例（78.33%），男性13例（21.67%），年齡（21～71）歲，平均年齡（45.32±12.68）歲。

1.2 儀器與方法

使用Toshiba Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～14 MHz。使用機(jī)器預(yù)設(shè)甲狀腺模式，應(yīng)用CDFI、cSMI及mSMI成像軟件。檢查方法：患者去枕仰臥位，頭略后仰，充分暴露頸前區(qū)域。應(yīng)用二維灰階成像對甲狀腺連續(xù)、多切面掃查，確定結(jié)節(jié)位置，觀察病灶的二維超聲特征，并依據(jù)甲狀腺超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system, TIRADS）[1]進(jìn)行分類。而后，運(yùn)用CDFI、cSMI及mSMI對選定病灶內(nèi)部及周邊的血流情況進(jìn)行觀察，ROI應(yīng)包括病灶和病灶周邊3 mm的甲狀腺組織，檢查過程中應(yīng)避免對腫瘤加壓，CDFI檢查時(shí)彩色血流速度調(diào)節(jié)在＜5 cm/s；調(diào)節(jié)彩色增益至噪聲剛好被抑制。cSMI及mSMI檢查時(shí)參數(shù)設(shè)置如下：血流速度范圍1.0～2.0 cm/s, FR＞50 Hz。所有檢查均應(yīng)存儲至少兩張靜態(tài)圖像，CDFI、cSMI及mSMI應(yīng)包括于病灶血流最豐富的相互垂直切面以及10～20 s的動態(tài)圖像。以上操作均由1名具有5年以上甲狀腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。最后由兩名醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析，當(dāng)遇到分歧時(shí)，則由兩者討論得出一致結(jié)果。

參考Kim等[2]的標(biāo)準(zhǔn)對病灶血流分布情況進(jìn)行分型：Ⅰ型，結(jié)節(jié)內(nèi)無血流或少量血流信號，可見1～2個(gè)點(diǎn)狀或短棒狀血流信號；Ⅱ型，以周邊血流為主，≥3個(gè)血流信號；Ⅲ型，以內(nèi)部血流為主，≥3個(gè)血流信號；Ⅳ型，結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部均存在血流的混合型。

在CDFI、cSMI及mSMI模式下，評估甲狀腺結(jié)節(jié)是否存在如下微血管形態(tài)分布特征：（1）周邊環(huán)繞型血管：周邊包繞病灶或受壓繞行緊貼病灶的血管（圖1）；（2）病灶內(nèi)部血管粗細(xì)不均（圖2）；（3）周邊匯聚型血管：探及從周邊正常甲狀腺組織或結(jié)節(jié)邊緣向結(jié)節(jié)內(nèi)匯聚的血流信號（圖3）。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)周邊環(huán)繞型血管，病理證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血管粗細(xì)不均，病理證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

圖3 甲狀腺結(jié)節(jié)周邊匯聚型血管，病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量參數(shù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)參數(shù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

115個(gè)結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)79例，平均直徑（20.53±14.73）mm；惡性結(jié)節(jié)36例，平均直徑（10.91±8.35）mm。所有病灶均按照ACR TI-RADS進(jìn)行分類，ACR TI-RADS 2類15個(gè)（均為良性），3類39個(gè)（惡性1個(gè)，良性38個(gè)），4類34個(gè)（惡性12個(gè)，良性22個(gè)），5類27個(gè)（惡性23個(gè)，良性4個(gè)）。

60例患者115個(gè)結(jié)節(jié)，CDFI、cSMI、mSMI技術(shù)按照Kim分型。在3種技術(shù)中，甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 CDFI、cSMI、mSMI技術(shù)下甲狀腺結(jié)節(jié)血流分布分型（個(gè)）

分別在CDFI、cSMI及mSMI模式下，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血管形態(tài)分布特征。在3種模式下，甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)存在周邊環(huán)繞型血管、匯聚型血管的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），甲狀腺良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為周邊存在環(huán)繞型血管，而惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為周邊存在匯聚型血管。而甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部血管是否粗細(xì)不均的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中，mSMI模式下較其他兩種模式能檢出更多周邊環(huán)繞型血流（P＜0.05），而在惡性結(jié)節(jié)中，mSMI模式下較其他兩種模式能檢出更多周邊匯聚型血流（P＜0.05），見表2。

表2 CDFI、cSMI、mSMI技術(shù)下甲狀腺結(jié)節(jié)血管形態(tài)分布特征（個(gè)）

3 討論

在二維超聲成像中，甲狀腺惡性病變具有典型特征如低回聲、邊緣不規(guī)則、縱橫比＞1、微鈣化等，因此二維超聲在甲狀腺良惡性病變的鑒別診斷中具有重要作用。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程依賴新生血管生成，國內(nèi)外仍有許多研究試圖分析甲狀腺良惡性腫瘤中血流的差異[3]。Kim等[2]利用CDFI對甲狀腺腫瘤內(nèi)部及周邊血流進(jìn)行分型，但良性及惡性腫瘤在分型中無顯著差異?？赡苡捎贑DFI對微小血管的靈敏度低，無法很好展現(xiàn)腫瘤的微血管分布。SMI是一種新的多普勒成像技術(shù)，具有更高的空間分辨率，能探測極低流速的血流信號。有研究[5,7]利用微血管成像對甲狀腺結(jié)節(jié)的血流進(jìn)行分型，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)以Ⅲ型即甲狀腺內(nèi)部血流為主。本研究分別在CDFI、cSMI及mSMI下，對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行分型，發(fā)現(xiàn)在3種模式下分型存在重疊，良性結(jié)節(jié)及惡性結(jié)節(jié)均以Ⅳ型多見，即甲狀腺內(nèi)部及周邊均探及較多血流信號，這可能與觀察感興趣區(qū)域的差異有關(guān)，并且隨著儀器的更新，彩色多普勒也能檢出更多血流信號。

2015年ATA超聲指南指出血流的豐富程度不能作為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的獨(dú)立指標(biāo)[8]，但甲狀腺結(jié)節(jié)的血管形態(tài)特征對判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有一定的診斷價(jià)值[3]。徐楣等[9]發(fā)現(xiàn)甲狀腺良性結(jié)節(jié)多見環(huán)形血流，惡性結(jié)節(jié)以穿入型血流為主。另外有研究顯示從結(jié)節(jié)周邊穿入結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流在良惡性病變診斷中具有重要作用[4]。本研究中在CDFI及SMI下，甲狀腺良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為周邊環(huán)繞形血管，而惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為周邊匯聚形血管，與上述結(jié)果較為一致。而甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部血管均可表現(xiàn)為管徑粗細(xì)不均。這與腫瘤的生長特性密切相關(guān)，甲狀腺良性腫瘤有一定占位效應(yīng)，多呈膨脹性生長，周邊實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受擠壓可形成環(huán)繞甲狀腺結(jié)節(jié)的血流信號。惡性腫瘤具有侵襲性，在浸潤周圍組織的同時(shí)也可對自身血管進(jìn)行破壞，導(dǎo)致部分增生病癥在去分化過程中難以維持大量血供，以及病理性間質(zhì)水腫、纖維化和微鈣化導(dǎo)致甲狀腺癌內(nèi)部缺乏血供。相比腫瘤內(nèi)部，腫瘤周圍組織增生更活躍、微血管密度更高[4]。另外腫瘤釋放的促血管生成因子刺激新生血管從遠(yuǎn)處向腫瘤內(nèi)匯聚[11]，因此在彩色多普勒上顯示為周邊匯聚型血流信號。而對比CDFI，發(fā)現(xiàn)mSMI較其他能檢出更多的結(jié)節(jié)周邊環(huán)繞型血流信號、匯聚型血流信號，可能因?yàn)镾MI沒有角度依賴性，低流速血流的外溢少，可以顯示更完整、真實(shí)的微血管構(gòu)筑，而mSMI減去二維圖像，使甲狀腺結(jié)節(jié)血管的觀察更清晰直觀，表達(dá)連續(xù)性更好。

本研究尚有不足之處：研究樣本量不足，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行觀察研究；對于SMI的微血管分布特征的研究，主觀性強(qiáng)，未進(jìn)行觀察者間的差異分析。綜上所述，盡管CDFI和SMI下甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍的血流分布無顯著差異，但SMI模式下血管分布特征對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定臨床意義。