《臨證指南醫(yī)案》痹證用藥特點(diǎn)分析*

聶紅科，陳 晨，汪宗清，李青璇，湯小虎，2△

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

痹證是由于風(fēng)、寒、濕等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，致使肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、麻木、酸楚，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、變形等癥狀的一種疾病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等病皆可參照痹證論治。

數(shù)據(jù)挖掘作為信息科學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、人工智能等學(xué)科的交叉技術(shù)[2]，具有科學(xué)性、客觀性等特點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用于中醫(yī)藥研究領(lǐng)域，包括對(duì)用藥規(guī)律、診療特點(diǎn)、辨證思路等進(jìn)行多維度、多層次探索[3-5]。清代是中醫(yī)藥發(fā)展較成熟的階段，《臨證指南醫(yī)案》為集清代著名醫(yī)家葉天士大成之著。本研究利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析《臨證指南醫(yī)案》中葉天士治療痹證的用藥特點(diǎn)，探討葉氏治痹思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 《臨證指南醫(yī)案·卷七》[“6]痹”中的醫(yī)案數(shù)據(jù)。

1.2 處方篩選 醫(yī)案中的初診、復(fù)診處方，復(fù)診處方按新方錄入。排除只有方名，而藥味組成不明確的處方，如蠲痛丹；涉及方名相同或不同，但藥物完全一致者，只取1方。最終遴選摘錄中醫(yī)處方83首。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入 參考《臨證指南醫(yī)案》的集方補(bǔ)充有方劑名稱而無具體藥物的處方，如活絡(luò)丹。藥物名稱依據(jù)《中華人民共和國藥典》(2015年版)[7]、《中藥學(xué)》[8]進(jìn)行規(guī)范，如“苡仁”規(guī)范為“薏苡仁”、“歸須”規(guī)范為“當(dāng)歸”等。藥物功效類別根據(jù)《中藥學(xué)》[8]劃分，書中未明確歸類者，依據(jù)主要功效進(jìn)行歸類。將符合要求并規(guī)范整理后的數(shù)據(jù)根據(jù)需求錄入Excel表格，建立數(shù)據(jù)庫。全程采用雙人錄入的方法以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。若出現(xiàn)兩人錄入不一致，對(duì)照原文核實(shí)、討論并修改。

1.4 數(shù)據(jù)分析 本研究運(yùn)用Excel 2010進(jìn)行藥物功效類別統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用“古今醫(yī)案云平臺(tái)”進(jìn)行藥物頻次、性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)分析、聚類分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析等。

2 結(jié)果

通過篩選共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案56例，方劑83首，涉及中藥共計(jì)125味，總用藥頻次574次，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下。

2.1 高頻藥物 藥物累計(jì)使用頻次≥5次(頻率≥6%)的中藥共35味，占藥物使用總頻數(shù)的70.03%。其中，使用頻次排前5的藥物依次是桂枝、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、苦杏仁。見表1。

表1 83首方劑高頻藥物統(tǒng)計(jì)表（頻次≥5）

2.2 藥物功效類別 累計(jì)使用頻次＞30次的藥物類別共有8種；諸藥物類別中以補(bǔ)虛藥居多，累計(jì)使用139次，占總頻次的24.33%，而補(bǔ)虛藥中又以補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥為要。見表2、表3。

表2 83首方劑高頻藥物功效類別統(tǒng)計(jì)表（頻次≥30）

表3 83首方劑補(bǔ)虛藥具體類別統(tǒng)計(jì)表

2.3 藥物屬性

2.3.1 四氣 藥物以溫性藥物(181次)為主，平性(91次)次之。見表4、圖1。

表4 83首方劑中藥四氣頻次表

圖1 中藥四氣雷達(dá)圖

2.3.2 五味 藥物以甘味(313次)為主，辛(232次)、苦(188次)次之。見表5、圖2。

表5 83首方劑中藥五味頻次表

圖2 中藥五味雷達(dá)圖

2.3.3 歸經(jīng) 藥物以入肺(230次)、脾(227)經(jīng)者居多，其次是肝(186次)、心(173次)、腎(137)、胃(135次)。見表6、圖3。

表6 83首方劑中藥歸經(jīng)頻次表

圖3 中藥歸經(jīng)雷達(dá)圖

2.4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 83首方劑藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度≥0.65，支持度≥0.10，得到藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則10條，其提升度皆＞1，表示所有藥物組合均具有正相關(guān)關(guān)系，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥物組合相對(duì)固定、可靠。見表7。

表7 83首方劑藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)表(置信度≥0.65，支持度≥0.10)

2.5 高頻藥物聚類分析 將頻次≥10次的17味高頻中藥進(jìn)行歐氏、最長距離聚類分析，以橫向聚類圖進(jìn)行展示。分析表明，高頻藥物可聚為4類，C101：桂枝、木防己、苦杏仁、石膏；C102：茯苓、薏苡仁、漢防己、萆薢；C103：蒺藜、天花粉、羚羊角、海桐皮；C104：當(dāng)歸、白術(shù)、防風(fēng)、黃芪、炙甘草。見圖4。

圖4 83首方劑高頻藥物聚類分析（頻次≥10）

2.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 對(duì)83首方劑進(jìn)行“復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析”，設(shè)置邊權(quán)重為50，得出核心組合為：當(dāng)歸、白術(shù)、黃芪、炙甘草、茯苓。見圖5。

圖 5 83首方劑藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)（邊權(quán)重=50）

3 討論

本研究對(duì)《臨證指南醫(yī)案·卷七》“痹”部分所載56例醫(yī)案中的83首處方用藥的進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析，分類總結(jié)如下。

3.1 高頻藥物、功效類別及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 通過研究數(shù)據(jù)可知，葉氏辨治痹證常用藥物有桂枝、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸等。桂枝辛、甘、溫，有解表散寒、調(diào)和營衛(wèi)、溫通經(jīng)脈、助陽化氣等功效[9]。桂枝及其類方常用于治療痹證，是治療風(fēng)寒濕痹的主選藥物[10]。研究表明，桂枝具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、抗氧化、調(diào)節(jié)疼痛等治痹活性[11]。茯苓甘、淡、平，具有祛濕消腫、健脾寧心等功效，可治寒熱虛實(shí)各種痹證。藥學(xué)研究提示，茯苓具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能、保肝等作用[12]。白術(shù)苦、甘、溫，在外可補(bǔ)氣實(shí)衛(wèi)，在里可健脾和中，在下可利氣滲濕。研究表明，白術(shù)具有抑制炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、治療骨病等作用[13]，為其治療痹病提供了藥學(xué)依據(jù)。當(dāng)歸甘、辛、溫，為補(bǔ)血圣藥，可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛等，多用于虛寒性痹證。藥理研究提示，當(dāng)歸具有促進(jìn)造血、抗炎、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫、抗氧化等多方面作用[14]。上述高頻藥物中，現(xiàn)代藥理研究多具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用，而屬痹證范疇的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病等皆與自身免疫、炎癥相關(guān)。

葉氏用藥功效主要集中在補(bǔ)虛藥、祛風(fēng)濕藥、利水滲濕藥等類別，補(bǔ)虛藥中又以補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥運(yùn)用最多。葉氏學(xué)宗《內(nèi)經(jīng)》，指出“風(fēng)濕雨露從上而受，流入經(jīng)絡(luò)，與氣血交混，隧為痹痛”，故治痹尤重從氣血論治。痹證病程較長，多遷延難愈，其認(rèn)為：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)。以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也。”“久病入絡(luò)，從絡(luò)論治”，絡(luò)病使血凝滯，氣血宣通則病自愈[15-17]。臨證多用桂枝，既可散外受之邪氣，亦可助氣血之流通?！秲?nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，故治痹重視補(bǔ)養(yǎng)正氣，認(rèn)為“久病當(dāng)以緩攻，不致重?fù)p”、絡(luò)虛“通補(bǔ)最宜”，多用當(dāng)歸補(bǔ)血活血以通經(jīng)絡(luò)。葉氏居江浙之地，水源豐富，溫暖濕潤，具有“多濕、易困脾胃”的特點(diǎn)，其治痹亦重視從脾胃論治，多用茯苓、白術(shù)等藥。高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中，支持度最高的2個(gè)藥物組合是黃芪-白術(shù)、黃芪-當(dāng)歸，亦體現(xiàn)補(bǔ)氣養(yǎng)血、補(bǔ)養(yǎng)脾土、活血通絡(luò)的用藥思路。此外，葉氏重視奇經(jīng)的地位[18-19]，形成了獨(dú)特的“奇經(jīng)辨證”，《臨證指南醫(yī)案·痹》中“唐案”“宋案”皆提及奇經(jīng)，其提倡通補(bǔ)奇經(jīng)之法，用人參、鹿角霜、淫羊藿等溫補(bǔ)奇經(jīng)，配合桂枝、當(dāng)歸等藥以通經(jīng)絡(luò)。

3.2 藥物性味歸經(jīng) 葉氏治痹所用藥物藥性主要為溫性，其次為平性、微溫、寒性，微溫亦屬溫性范疇，若將微溫并于溫，則溫性藥物累計(jì)使用頻次為260次；藥味以甘為主，辛、苦次之?？梢?，葉氏治痹用藥寒溫并用，甘溫居多，可補(bǔ)養(yǎng)氣血、溫通經(jīng)脈。同時(shí)運(yùn)用辛開苦降之法，可宣通全身瘀滯之氣血。

藥物歸經(jīng)主要是肺、脾，其次是肝、心、腎、胃，頻次皆＞100次，其歸經(jīng)涉及五臟，涵蓋三焦。肺朝百脈，主宣泄，而痹證常因外受表邪而發(fā)，氣血運(yùn)行不暢，日久易生痰淤，故常用苦杏仁等藥宣暢肺絡(luò)。脾經(jīng)與胃經(jīng)相表里，若將這歸為一大類，則藥物調(diào)脾胃者居多。江浙之地多濕，濕邪最易影響脾臟，且脾胃為氣血生化之源、氣機(jī)之樞紐，故尤重視從脾胃論治，其常用茯苓、白術(shù)等藥亦可佐證。

3.3 聚類分析與復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 通過對(duì)高頻藥物進(jìn)行聚類分析，大致分為4類，可以在一定程度上揭示葉氏治痹的用藥思路。類一包括桂枝、木防己、苦杏仁、石膏，諸藥配伍能通經(jīng)絡(luò)、清濕熱，適用于濕熱型痹證；類二包括茯苓、薏苡仁、漢防己、萆薢，諸藥配伍可健脾滲濕除痹，適用于脾虛濕盛型痹證；類三包括蒺藜、天花粉、羚羊角、海桐皮，諸藥配伍可清熱瀉火、祛風(fēng)通絡(luò)，適用于熱痹；類四包括當(dāng)歸、白術(shù)、防風(fēng)、黃芪、炙甘草，諸藥配伍可益氣固表、和血通絡(luò)，適用于氣血虛弱型痹證。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析得出核心處方由當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、黃芪、炙甘草組成。痹證有“病久、多瘀、疼痛”的特點(diǎn)[20]。黃芪甘溫，入肺、脾二經(jīng)，可大補(bǔ)肺脾之氣，益衛(wèi)固表。白術(shù)補(bǔ)氣，可加強(qiáng)氣血運(yùn)行之力，尚可健脾燥濕，與茯苓相伍則脾胃得養(yǎng)。當(dāng)歸辛、甘、溫，功善養(yǎng)血和營，活血通絡(luò)，與黃芪相伍可有當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，補(bǔ)氣生血而無瘀滯之弊。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用共湊益氣健脾、宣通氣血，通絡(luò)除痹之功。

綜上，《臨證指南醫(yī)案》中葉氏治痹常從絡(luò)病角度出發(fā)，以“通”為法，重視肺脾，注重宣通氣血，或通、或通補(bǔ)皆施以“安血絡(luò)”，同時(shí)擅長通補(bǔ)奇經(jīng)治法，通曉“病隨時(shí)變之理”，嚴(yán)審病機(jī)，隨證遣方，使正氣得養(yǎng)，邪有出路，氣血暢通，則無痹痛。痹證是一種臨床常見病，具有病程長、遷延難愈等特點(diǎn)，本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討《臨證指南醫(yī)案》治痹用藥特點(diǎn)，可為臨床中醫(yī)藥治痹用藥提供一定的參考依據(jù)。但由于病案數(shù)量少、藥物術(shù)語使用不統(tǒng)一、方劑無具體藥物組成、數(shù)據(jù)分析不全面等問題，可能出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏頗，因此，應(yīng)用時(shí)須從病患本身出發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)踐加以驗(yàn)證。