臨床指標(biāo)聯(lián)合MRI評估胎盤植入高?；颊咝g(shù)中子宮切除風(fēng)險

鐘淑媛，丁志廣，徐堅民*，胡根文，蘇放明，成志強

胎盤植入譜系疾病(placenta accreta spectrum，PAS)是產(chǎn)科的危急重癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮切除的重要原因之一[1]。術(shù)前預(yù)判子宮切除較術(shù)中判斷更有利于規(guī)避產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局[2]。目前MRI 在PAS 產(chǎn)前診斷的應(yīng)用已日趨廣泛，大量文獻(xiàn)多集中于MRI對PAS 的診斷效能[3]，對PAS 高?；颊咦訉m切除或保留的預(yù)測價值缺乏相應(yīng)研究。筆者回顧性分析本院251 例妊娠晚期PAS 高危孕婦的MR 圖像，并聯(lián)合臨床指標(biāo)，探索PAS 高?；颊咦訉m切除的獨立危險因素，構(gòu)建預(yù)測模型，以期為產(chǎn)前評估PAS高?；颊咦訉m切除或保留提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本院2010年7月至2020年3月共268名具有PAS高危因素[4]、臨床或超聲懷疑PAS 孕婦于妊娠晚期(32周以上)行胎盤磁共振檢查，因圖像質(zhì)量差或掃描序列不同或合并子宮畸形各排除2 例，另6 例外院分娩無臨床或病理結(jié)果及5 例因發(fā)生羊水栓塞于術(shù)中或二次手術(shù)切除子宮亦除外，最終251名孕婦納入研究。所有患者于MRI 檢查后6 周內(nèi)由具有20 年以上豐富經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生行剖宮產(chǎn)手術(shù)。PAS 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用術(shù)中所見、診斷及術(shù)后病理相結(jié)合，根據(jù)術(shù)中所見胎盤侵襲程度及鏡下絨毛組織侵入深度分為胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透三型[5]。經(jīng)病歷系統(tǒng)收集患者臨床資料包括：年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、宮腔操作史、孕周、孕次、前置胎盤(包括完全性、部分性及邊緣性前置胎盤)、產(chǎn)程出血量、PAS 類型。本研究為回顧性研究，經(jīng)過本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：KY-LL-2021004-01)，免除受試者知情同意。

1.2 檢查方法

采用Simens Avanto 1.5 T MRI 掃描儀進(jìn)行掃描，相控陣線圈。孕婦取仰臥位，頭先進(jìn)。所有患者均行橫斷位、矢狀位、冠狀位三個方位掃描，掃描序列及參數(shù)：(1) T2WI 半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(T2-weighted half-Fourier acquisition single-shot turbo spin echo，T2-Haste)序列，TR 1000 ms，TE 82～87 ms，翻轉(zhuǎn)角度150°；(2) T2WI真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像(T2-weighted true fast imaging with steady-state precession，T2-True FISP)序列，TR 3.2～3.8 ms，TE 1.3～1.9 ms，翻轉(zhuǎn)角度60°；(3) T1WI 快速小角度激發(fā)(fast low angle shot，F(xiàn)LASH)序列，TR 125 ms，TE 2.43 ms，翻轉(zhuǎn)角度70°，屏氣掃描。各序列層厚4～6 mm，層間距1.2～1.8 mm，視野370～400 mm，矩陣256×224。

1.3 圖像分析

在進(jìn)行MR 圖像分析前，由1 名具有29 年MRI 診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)生參考既往文獻(xiàn)報道[6-7]對2 名分別具有1 年及2 年經(jīng)驗的放射科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)2 個月。2 名醫(yī)生在不知道患者的超聲檢查、臨床及病理結(jié)果的情況下，獨立對251 例PAS 高危晚孕患者M(jìn)RI征象進(jìn)行評價，0分為征象不存在或不確定，1分為征象存在。2 名醫(yī)生出現(xiàn)意見分歧時，與高年資醫(yī)生進(jìn)行討論并最終達(dá)成一致意見。MRI 征象(圖1)包括：(1) T2WI 胎盤內(nèi)暗帶：在T2-Haste 和T2-True FISP序列中，從胎盤-子宮肌層交界面延伸至胎盤內(nèi)的條狀低信號帶，粗細(xì)不均，最大直徑大于2 cm；(2)胎盤膨出：指胎盤局部膨出進(jìn)入子宮肌層，可合并子宮肌層連續(xù)性中斷及子宮外輪廓變形；(3)胎盤-子宮交界面低信號線消失或中斷；(4)子宮肌層變薄或消失：子宮肌層變薄小于1 mm，肌層漸近性消失；(5)膀胱壁T2WI低信號中斷；(6)局部外突性腫塊：胎盤穿透子宮壁，呈膀胱內(nèi)或?qū)m旁腫塊影；(7)子宮漿膜面異常血管：子宮下段胎盤附著處子宮漿膜面密集排列的流空血管。

圖1 PAS 相關(guān)MRI征象。A：T2-Haste 序列上見從胎盤-子宮肌層交界面延伸至胎盤內(nèi)的低信號條帶(星)，局部膀胱壁低信號帶連續(xù)性中斷(箭)；B：子宮前下壁胎盤向外膨出進(jìn)入子宮肌層(箭)，正常胎盤-子宮交界面低信號線中斷，子宮下段肌層變?。籆：胎盤穿透子宮肌層形成宮旁腫塊(箭)；D：子宮漿膜下見密集排列的流空血管(箭)Fig. 1 MRI features of PAS.A:The T2-Haste sequence demonstrates the low signal band (star) extended from the uteroplacental interface to intraplacental region and disruption of low-T2 bladder wall(arrow).B:The placenta of the anterior inferior wall of the uterus bulges outward into the myometrium (arrow),with the loss of uteroplacental interface and myometrial thinning. C: The placenta protrudings through the uterine wall and presents as a parauterine mass (arrow). D: The T2-Haste sequence shows the intensive flow-void vessls along the uterine serosa(arrow).

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0、Medcale 18.2.1 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。二位閱片者對MRI 征象判讀的一致性采用Kappa 檢驗。對臨床指標(biāo)和MRI 征象與子宮切除的相關(guān)性進(jìn)行單因素和多因素分析，單因素分析符合正態(tài)分布計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Wilcoxon-Mann-Whitney 秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，采用ROC 曲線及Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗評價模型區(qū)分度及校準(zhǔn)度，AUC 比較采用DeLong檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入251 例患者，子宮切除組64 例，切除原因包括胎盤廣泛植入、胎盤剝離非常困難甚至無法剝離或剝離胎盤時出現(xiàn)不可控制大出血；子宮保留組187 例。入組患者年齡(32.80±4.59)歲，生產(chǎn)孕周(36.90±1.16)周，孕次1～11 次，既往有1 次剖宮產(chǎn)史188 例，有2 次及以上剖宮產(chǎn)史29 例。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，無PAS 70 例，胎盤粘連91 例，胎盤植入與胎盤穿透各45 例；子宮切除組平均出血量(2472.66±268.65) mL，子宮保留組平均出血量(873.42±53.73) mL。

2.2 一致性分析

2 名影像醫(yī)師對PAS 高?；颊進(jìn)RI 征象的判讀Kappa 值均大于0.4，局部外突性腫塊一致性好(表1)。

表1 2名閱片者M(jìn)RI征象判讀一致性比較Tab.1 Inter-observer agreement for MRI features

2.3 單因素分析

由于兩組患者均約有75%患者既往有1 次剖宮產(chǎn)史，兩組剖宮產(chǎn)次數(shù)中位數(shù)及上下四分位數(shù)相同，但子宮保留組16.6%患者既往無剖宮產(chǎn)史，子宮切除組20.3%患者有2 次以上的剖宮產(chǎn)史，兩組剖宮產(chǎn)次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，兩組之間，前置胎盤、T2WI 胎盤內(nèi)暗帶、胎盤膨出、子宮肌層變薄或消失、膀胱壁T2WI 低信號中斷、局部外突性腫塊和子宮漿膜面異常血管差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.01)。胎盤-子宮交界面低信號線消失或中斷、年齡、孕周、孕次和宮腔操作史兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)；所有出現(xiàn)膀胱壁T2WI 低信號中斷及局部外突性腫塊患者均切除子宮(表2)。

表2 臨床指標(biāo)及MRI征象與PAS高?；颊咦訉m切除的關(guān)系Tab.2 Clinical characteristics and MRI features of patients with high risk of PAS

2.4 多因素分析

對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的產(chǎn)前臨床指標(biāo)剖宮產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤及MRI 征象進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)(X1)、T2WI 胎盤內(nèi)暗帶(X2)、胎盤膨出(X3)、子宮漿膜面異常血管(X4)為PAS高?；颊咦訉m切除的獨立危險因素(表3)，各獨立危險因素對PAS 患者子宮切除的預(yù)測效能見表4。使用Logistic 回歸構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，Logistic(P)=-4.713+0.960X1+1.477X2+1.569X3+1.901X4，繪制該模型ROC 曲線(圖2)，AUC 為0.915 (95%CI：0.873～0.946)，與各獨立危險因素的AUC 相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，模型敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為87.50%、81.82%、62.2%、95.0%。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗示χ2=1.994，P=0.920；校準(zhǔn)曲線圖(圖3)顯示校準(zhǔn)曲線接近45°理想曲線，模型校準(zhǔn)能力好。

表4 各獨立危險因素對PAS高?；颊咦訉m切除的診斷效能Tab.4 Predictive performance of risk factors for hysterectomy in patients with high risk of PAS

圖2 風(fēng)險預(yù)測模型及各危險因素ROC曲線 圖3 校準(zhǔn)曲線Fig. 2 ROC curve of the combined risk model and each risk factor for intraoperative hysterectomy. Fig. 3 Calibration curve for the combined risk model.

表3 PAS高?；颊咦訉m切除多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of hysterectomy in patients with high risk of PAS

3 討論

3.1 MRI在PAS高?；颊咧械膽?yīng)用現(xiàn)狀

PAS 的最佳治療方法仍未明確，2018 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會建議視術(shù)中情況決定保留或切除子宮[8]。術(shù)前預(yù)測保留子宮的可能性，組織多學(xué)科團(tuán)隊對希望繼續(xù)生育的產(chǎn)婦有重要的臨床意義。近來，將MRI應(yīng)用轉(zhuǎn)化為相關(guān)臨床決策或與臨床指標(biāo)結(jié)合也初見報道，Bourgioti 等[9]報道了根據(jù)MRI 征象數(shù)目預(yù)測子宮切除、術(shù)中出血和新生兒不良結(jié)局等，Chen等[10]聯(lián)合臨床指標(biāo)與MRI征象構(gòu)建評分系統(tǒng)預(yù)測術(shù)中大出血。

PAS 高?；颊進(jìn)RI 檢查推薦時間為24～30 周[11]，文獻(xiàn)報道多達(dá)17 個MRI 征象與PAS 相關(guān)[12]，且多集中在對胎盤植入深度的研究，對征象判斷的一致性和診斷效能仍存在較大的差異和不同觀點[13]，尤其是32周以上。本研究參照2020年腹部放射學(xué)學(xué)會和歐洲泌尿生殖放射學(xué)學(xué)會推薦的PAS 征象[6]，由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的低年資住院醫(yī)師進(jìn)行評估，平均檢查孕周(35.52±1.84)周，結(jié)果表明醫(yī)生間MRI 征象評估一致性中等至好。

3.2 臨床指標(biāo)及MRI 征象與PAS 高?；颊咦訉m切除的相關(guān)性

本研究針對晚孕期PAS 的MRI 征象聯(lián)合臨床指標(biāo)評估手術(shù)切除子宮風(fēng)險，結(jié)果表明剖宮產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤、T2WI 胎盤內(nèi)暗帶、胎盤膨出、子宮肌層變薄或消失、膀胱壁T2WI低信號中斷、局部外突性腫塊和子宮漿膜面異常血管與PAS 高?；颊咝g(shù)中子宮切除有關(guān)，其中，剖宮產(chǎn)次數(shù)、T2WI 胎盤內(nèi)暗帶、胎盤膨出和子宮漿膜面異常血管是PAS 高?；颊咦訉m切除的獨立危險因素。

就單一征象而言，胎盤膨出和子宮漿膜面異常血管是較理想的獨立危險因素。胎盤膨出被認(rèn)為是診斷PAS 可靠的征象[7,14]，由于胎盤絨毛膜深入肌層或穿過子宮肌層而導(dǎo)致鄰近肌層中斷，胎盤向外凸出，甚至造成子宮輪廓曲線扭曲。Jha 等[15]發(fā)現(xiàn)該征象敏感度及特異度分別達(dá)97%、96%，聯(lián)合其他征象可100%提示子宮肌層侵犯。在本研究中，該征象敏感度及特異度均約80%，與術(shù)中子宮切除密切相關(guān)。

子宮漿膜面異常血管是近幾年比較關(guān)注PAS 的MRI 征象，表現(xiàn)為子宮下段沿子宮漿膜緊密排列的血管，與診斷PAS及術(shù)中大出血有關(guān)[7]。本研究中，子宮漿膜面異常血管可用于PAS 高危患者術(shù)中子宮切除的風(fēng)險評估，優(yōu)勢比高于胎盤膨出。造成子宮漿膜面異常血管可能是因為絨毛組織刺激子宮胎盤循環(huán)血管的異常擴張或新生血管和動靜脈瘺形成[16]。對異常血管的了解，有利于產(chǎn)科醫(yī)生對術(shù)區(qū)的選擇，減少出血。

T2WI胎盤內(nèi)暗帶被認(rèn)為是最有用MRI征象，并且在不同的觀察者之間具有良好的一致性[17]。Linduska 等[18]認(rèn)為T2WI 胎盤內(nèi)暗帶可能是由于胎盤梗死后出現(xiàn)纖維組織沉積、鈣化所致。Zhang 等[19]研究指出該征象可預(yù)測術(shù)中大出血及大量輸血，Chen等[20]研究發(fā)現(xiàn)，T2WI 胎盤內(nèi)暗帶是合并前置胎盤PAS患者出現(xiàn)術(shù)中大出血及子宮切除的獨立危險因素，與本研究結(jié)果相符。

剖宮產(chǎn)次數(shù)和前置胎盤與PAS的發(fā)生密切相關(guān)，有5 次剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦PAS 發(fā)病率為1 次剖宮產(chǎn)史的10 倍[21]，其敏感度高，特異度低，Chu 等[22]認(rèn)為聯(lián)合1～2個MRI征象可以提高其對PAS的診斷效能。

3.3 PAS高危患者子宮切除風(fēng)險預(yù)測模型

Clark 等［23］發(fā)現(xiàn)胎盤膨出、T2WI 胎盤內(nèi)暗帶、胎盤異質(zhì)性等征象與PAS孕婦子宮切除相關(guān)，但未進(jìn)一步分析征象敏感度、特異度及聯(lián)合使用的效能。本研究聯(lián)合應(yīng)用四個獨立危險因素，構(gòu)建PAS高?；颊咦訉m切除風(fēng)險產(chǎn)前預(yù)測模型，使其優(yōu)勢互補，提高了PAS 高?；颊咝g(shù)中子宮切除風(fēng)險的預(yù)測效能，又兼顧了預(yù)測的敏感度和特異度，擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示其擬合度良好，提示該預(yù)測模型具有良好的區(qū)分度及校準(zhǔn)度，可對產(chǎn)前評估患者是否存在子宮切除風(fēng)險提供依據(jù)。

本研究存在以下局限性：(1)本研究為單中心回顧性研究，主要考慮胎盤因素導(dǎo)致的子宮切除，因此除外了5例由羊水栓塞導(dǎo)致子宮切除患者，未涵蓋更多其他因素；(2) MRI征象判斷存在一定的主觀性，缺乏量化指標(biāo)。(3)子宮切除與醫(yī)師及患者意愿有關(guān)，本研究產(chǎn)婦治療決策由三級甲等醫(yī)院具有20年經(jīng)驗產(chǎn)科醫(yī)生參與決定。

本研究結(jié)果表明，基于孕婦臨床指標(biāo)及MRI 征象，有望產(chǎn)前為PAS高危患者子宮切除風(fēng)險的評估提供依據(jù)，改善患者預(yù)后。當(dāng)出現(xiàn)上述獨立危險因素時，應(yīng)做好充分的圍術(shù)期準(zhǔn)備，組織多學(xué)科團(tuán)隊合作，以改善產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。