雙側(cè)腰方肌阻滯聯(lián)合靜脈輸注利多卡因在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果

袁 林，曹兆成

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇226300）

腹腔鏡手術(shù)術(shù)中疼痛、氣腹刺激及疼痛可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)較大波動(dòng)，在手術(shù)開始階段需要大劑量阿片類藥物或高濃度吸入麻醉劑來抑制血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，但大劑量阿片類藥物可能導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲，惡心嘔吐，可存在術(shù)后認(rèn)知功能損害。超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腰方肌阻滯能同時(shí)阻斷體表軀體痛和內(nèi)臟痛[1]，靜脈輸注利多卡因也能緩和應(yīng)激反應(yīng)，維持患者血壓的平穩(wěn)。本研究選取我院2018年1月—2019年12月行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)38例，觀察超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腰方肌阻滯聯(lián)合靜脈輸注利多卡因的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者38例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各19例。觀察組采用復(fù)合全麻，其中男性11例，女性8例，平均年齡56.8±10.4歲，身高162.0±6.9 cm，體質(zhì)量65.9±6.2 kg，ASAⅠ級(jí)9例，ASAⅡ級(jí)10例；對(duì)照組采用單純?nèi)?，其中男?例，女性10例，平均年齡57.2±13.2歲，身高166.2±5.8 cm，體質(zhì)量66.2±5.8 kg，ASAⅠ級(jí)8例，ASAⅡ級(jí)11例；兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除心、肺、肝、腎功能明顯異常者，血液系統(tǒng)疾病者以及對(duì)阿片類麻醉藥物、非甾體類藥物、局麻藥物過敏者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后開放靜脈通道并按需補(bǔ)液，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SPO2、HR、BP。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.0～3.0 mg/kg、舒芬太尼0.25～0.35μg/kg、順式阿曲庫銨0.25 mg/kg。觀察組另給予靜脈輸注利多卡因1.5 mg/kg，并予以1.5 mg/kg維持泵入。機(jī)械通氣VT=7～9 mL/kg，RR 9～12次/min，I∶E為1∶1.5，維持PETCO232～42 mmHg。觀察組在全麻誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腰方肌阻滯：患者仰臥位，暴露雙側(cè)腹部皮膚，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭套無菌手套，選用2～5 MHz低頻凸陣探頭。將探頭橫向放置在髂棘上方腋中線位置，可以清晰看到腹橫平面的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，向后滑動(dòng)探頭可見腹橫肌逐漸變細(xì)消失，隨后出現(xiàn)橢圓形肌肉即腰方肌。使用100 mm長(zhǎng)的20 G短斜面針，在超聲引導(dǎo)下穿刺至腰方肌后側(cè)、豎脊肌外側(cè)緣，注入0.3%羅哌卡因，總量不超過3 mg/kg。對(duì)照組患者全麻后未行任何神經(jīng)阻滯。兩組麻醉維持均采用純吸入麻醉，吸入1.0～1.6 MAC七氟烷至手術(shù)結(jié)束前15 min，術(shù)中維持腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）45～60。如術(shù)中血壓升高、心率加快幅度超過基礎(chǔ)值10%，給予舒芬太尼6～12μg。若循環(huán)平均動(dòng)脈壓（MAP）降至65 mmHg以下，在血容量穩(wěn)定的情況下給予麻黃堿或去氧腎上腺素處理。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)情況：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后6 h疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）。（2）術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）：比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管時(shí)（T2）、氣腹時(shí)（T3）、手術(shù)操作時(shí)（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后6 h疼痛NRS評(píng)分少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 術(shù)中平均動(dòng)脈壓和心率比較 兩組T1、T2時(shí)MAP及HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T3~T5時(shí)觀察組MAP及HR波動(dòng)小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2~3。

表2 兩組術(shù)中MAP比較 mmHg

表3 兩組術(shù)中HR比較 次/分

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中創(chuàng)傷和氣腹會(huì)引起患者術(shù)后疼痛，腰方肌阻滯可明顯減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用及術(shù)后譫妄及其他相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，顯著改善患者圍術(shù)期疼痛，加速康復(fù)。腰方肌阻滯能同時(shí)阻斷體表軀體疼痛與內(nèi)臟疼痛，鎮(zhèn)痛效果好，麻醉范圍廣，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少[2-3]。本研究觀察組采用腰方肌外側(cè)入路阻滯，將腹膜與針尖隔開，最大程度減小損傷腹部臟器的風(fēng)險(xiǎn)，在超聲引導(dǎo)下穿刺順利，未發(fā)生局部血腫、內(nèi)臟損傷、阻滯失敗，阻滯范圍為T8~L1，與SPENCE等[3]報(bào)道的結(jié)果一致。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中舒芬太尼用量減少，術(shù)后6 h疼痛NRS評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T3～T5時(shí)段患者血壓、心率波動(dòng)明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而T1、T2時(shí)段的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），此時(shí)分別為麻醉誘導(dǎo)前和插管時(shí)，尚未建立氣腹和實(shí)施手術(shù)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的干擾尚不明顯。

綜上所述，腰方肌阻滯能有效減少腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)中術(shù)后阿片類藥物的需求量，具有鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小等優(yōu)點(diǎn)。