垂體瘤手術(shù)前后視野改變42例臨床分析

梅建忠，高海麗，程 巖，黃 偉

（泰興市人民醫(yī)院眼科，江蘇225400）

垂體瘤是鞍區(qū)常見(jiàn)的良性腫瘤，臨床主要表現(xiàn)為垂體激素分泌紊亂和視野缺損，發(fā)病率高于腦膜瘤、顱咽管瘤和膠質(zhì)瘤。視交叉位于腦垂體上方，易受垂體瘤侵犯，引起患者視野缺失和視力障礙。檢查視野缺損情況可了解視交叉受垂體瘤的影響程度，間接反映垂體瘤的發(fā)展情況。本文選擇2017年1月—2018年12月我院收治的42例垂體瘤手術(shù)患者臨床資料，分析手術(shù)前后視野的變化，以了解外科手術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 垂體瘤患者42例（84眼），其中女性29例，男性13例，年齡25~64歲，平均43.5±1.21歲。所有患者經(jīng)CT和（或）MRI檢查確診為垂體瘤，取蝶竇入路手術(shù)切除垂體瘤治療。術(shù)前視野檢查顯示全盲9眼，視野不同程度損害75眼。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查視野。

1.2 視野檢查方法 所有患者視野檢查由同一操作者完成，在暗室中未擴(kuò)瞳、視力完全矯正下進(jìn)行，未行檢查的另一眼用眼罩完全遮蓋。采用Humphrey-750i型全自動(dòng)電腦視野分析儀進(jìn)行中心靜態(tài)視野檢查，選用24-2SITA標(biāo)準(zhǔn)程序和Ⅲ號(hào)白色視標(biāo)，檢查視野平均缺損（MD），模式標(biāo)準(zhǔn)差（PSD）及視野指數(shù)（VFI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以xˉ±s表示，不同時(shí)間點(diǎn)視野差異性比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月MD和PSD下降，VFI提高。術(shù)后3個(gè)月MD和PSD進(jìn)一步下降，VFI進(jìn)一步升高。術(shù)后6個(gè)月MD、PSD及VFI較術(shù)后3個(gè)月有所改善，其中24例39眼視野檢查較術(shù)前改善，8眼視野完全恢復(fù)正常，視野好轉(zhuǎn)率55.95%。術(shù)后1年視野改善情況仍保持穩(wěn)定。視野改善集中于術(shù)前輕、中度視野損傷患者，全盲患者無(wú)1例視野改善。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年MD、PSD和VFI與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 垂體瘤患者術(shù)前術(shù)后視野比較

3 討 論

垂體瘤影響視交叉存在多種機(jī)制：（1）直接壓迫機(jī)制：視野改變從象限不完整的缺損開(kāi)始，而不是起病時(shí)就出現(xiàn)典型的雙眼顳側(cè)視野缺損。垂體瘤一般從下方壓迫視交叉，最初視交叉的鼻下纖維受壓，引起視野的顳上象限部分受損，接著導(dǎo)致顳下象限、鼻下象限、鼻上象限視野缺損，直至視交叉所有神經(jīng)纖維受損，雙眼出現(xiàn)全盲[1-2]。（2）“竊血”機(jī)制：視交叉的血供微血管分布下中部比外部少，中前部比中后部更稀疏，高灌流狀態(tài)微腺瘤與視交叉存在共同血液供應(yīng)，通過(guò)“干擾”或“竊取”影響視交叉血液供給，導(dǎo)致視交叉中部薄弱的微循環(huán)發(fā)生血供障礙，出現(xiàn)視野損害[3]。（3）視交叉供血?jiǎng)用}受累：垂體瘤鞍上占位作用明顯，影響視交叉動(dòng)脈血液供應(yīng)，引起視神經(jīng)缺血，導(dǎo)致視野縮小和視力減退[4]。

垂體瘤的部位、大小及其與視交叉的位置關(guān)系影響視野缺損的程度和表現(xiàn)，視野缺損可表現(xiàn)為多種不同類型。雙眼之間視野缺損程度及表現(xiàn)也有差異，一眼可能接近甚至全部失明，另一眼視野缺損可能很小[5]。神經(jīng)纖維在視交叉的排列復(fù)雜而規(guī)律，受損部位的差異導(dǎo)致視野受損的不同表現(xiàn)，因此視野檢查對(duì)垂體瘤的定位有重要診斷意義[6]。視交叉的解剖位置與視野缺損有關(guān)，后固定型或前固定型視交叉者視野缺損趨于多樣性[7]。檢查視野受損情況有助于分析腫瘤對(duì)視交叉的影響程度，對(duì)神經(jīng)外科的治療具有一定的指導(dǎo)作用[1]。視野檢查的結(jié)果在一定程度上能反映視交叉的血液分流狀況和受壓移位狀況，術(shù)后視野的改變也可反映手術(shù)解除腫瘤組織對(duì)視交叉壓迫和血供改善的效果。本組病例術(shù)前視野損害均是從顳上象限開(kāi)始，符合視交叉下方的神經(jīng)纖維首先受壓的規(guī)律，術(shù)后視野的改善與先前損害次序相反，可能與垂體瘤術(shù)后解除壓迫有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月視野檢查結(jié)果明顯改善，MD由-28.35±3.16 dB下降至-8.42±2.11 dB，PSD由11.56±2.18 dB下降至4.35±0.56 dB，VFI由（58.47±7.58）%提高至（84.35±3.44）%。術(shù)后3月視野進(jìn)一步改善，MD為-5.35±0.57 dB，PSD為2.45±0.66 dB，VFI為（93.35±3.21）%。術(shù)后6個(gè)月MD、PSD及VFI較術(shù)后3個(gè)月有所改善，好轉(zhuǎn)率為55.95%，與徐偉[8]報(bào)道的61.54%相近。術(shù)后1年視野改善情況仍保持穩(wěn)定。由于受損的視交叉神經(jīng)纖維在垂體瘤術(shù)后初期修復(fù)和視功能改善較快，術(shù)后半年恢復(fù)效果明顯，至后期恢復(fù)緩慢，術(shù)后1年時(shí)視野改善基本已達(dá)到最大程度。全盲患者無(wú)1例視野改善，可能與視交叉損傷嚴(yán)重，神經(jīng)纖維功能難以恢復(fù)有關(guān)。

張偉等[9]對(duì)78例垂體瘤術(shù)后3~6個(gè)月時(shí)視野改善的影響因素進(jìn)行研究，多因素分析顯示，患者年齡、術(shù)前MD絕對(duì)值和腫瘤最大直徑是影響術(shù)后視野恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為術(shù)前MD絕對(duì)值小、腫瘤直徑小、年齡輕的垂體瘤患者術(shù)后視野恢復(fù)更好。早期手術(shù)可有效減輕腫瘤組織對(duì)視神經(jīng)的壓迫，有效改善視神經(jīng)的血液供應(yīng)，促進(jìn)視野和視力恢復(fù)。如病程長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，則視力視野改變不可逆轉(zhuǎn)[10]。及早發(fā)現(xiàn)和手術(shù)治療有視野缺損的垂體瘤患者十分重要，可以很好改善預(yù)后，特別是視力視野的恢復(fù)[11]。