從意愿到行動(dòng)：老年長(zhǎng)期照護(hù)需求與方式選擇
——基于上海地區(qū)4301個(gè)樣本的實(shí)證分析

郭秀云 汪善翔

一、問題的提出

人口老齡化已經(jīng)成為中國(guó)人口結(jié)構(gòu)的新常態(tài)，由此帶來的老年人口長(zhǎng)期照護(hù)問題不容忽視。長(zhǎng)期的生育政策干預(yù)、快速的社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型等因素，使得包括家庭結(jié)構(gòu)、居住方式、代際關(guān)系等在內(nèi)的家庭模式發(fā)生了很大變化，少子化、“純老家庭”“空巢老人”和“獨(dú)居老人”比重提高；“孤獨(dú)老齡化”局面逐步顯現(xiàn)，加之人口流動(dòng)、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，家庭養(yǎng)老功能日益衰弱；“未富先老”“未備先老”的特殊國(guó)情，無(wú)疑加劇了我國(guó)解決老年長(zhǎng)期照護(hù)問題的嚴(yán)峻性和復(fù)雜性。伴隨老齡化的不斷加劇，老年人口規(guī)模擴(kuò)大和照護(hù)需求快速增加是必然的。上海作為最早進(jìn)入人口老齡化的地區(qū)①引自上海市統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，http://tjj.sh.gov.cn/tjfx/20181123/0014-1002033.html.，其應(yīng)對(duì)老年照護(hù)問題的經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)具有先導(dǎo)和示范意義。

老年照護(hù)相關(guān)研究中，老年人的長(zhǎng)期照護(hù)意愿是一個(gè)基礎(chǔ)性的命題，其核心內(nèi)容是老年人對(duì)照護(hù)方式的個(gè)性化選擇、是對(duì)不同養(yǎng)老模式所持有的主觀看法和態(tài)度，其奠定了老年人實(shí)際照護(hù)模式的選擇基礎(chǔ)。大量研究結(jié)果表明，家庭照護(hù)在老年長(zhǎng)期照護(hù)體系中仍占據(jù)主導(dǎo)地位（王瑩等，2017；彭青云，2017），居家長(zhǎng)期照料仍是中國(guó)當(dāng)前老年人照料的主要模式，同時(shí)社區(qū)照料服務(wù)的介入非常必要，并且當(dāng)老年人失能程度較嚴(yán)重時(shí)，居家照料成本遠(yuǎn)高于機(jī)構(gòu)照料（姜向群、劉妮娜，2014），這也表明老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求和滿足情況與非正式和正式照護(hù)資源有關(guān)。在家庭照護(hù)之外的照護(hù)模式相關(guān)研究中，同春芬和汪連杰（2015）基于2008年CLHLS數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)子女提供精神慰藉時(shí)老年人更愿意選擇機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)；隨著生活自理能力的弱化，老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿增強(qiáng)（焦亞波，2010；高曉路等，2012）。張瑞利和林閔鋼（2018）基于2005－2014年CLHLS數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)失能老人非正式照顧利用率居高不下，而正式照顧利用率水平維持在低位，對(duì)非正式照顧產(chǎn)生明顯的替代效應(yīng)；劉二鵬和張奇林（2018）基于2012 年中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查（CLASS）的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)近1/4 的老年人有機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿；袁笛和陳滔（2019）基于2014年CLHLS個(gè)人和社區(qū)數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)低收入老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求較高，而需求滿足程度較低。在從家庭養(yǎng)老向社會(huì)養(yǎng)老轉(zhuǎn)變過程中，社區(qū)照護(hù)或許是更有普遍意義的社會(huì)化養(yǎng)老方式，蘇群等人（2015）從城鄉(xiāng)視角差異分析得出社區(qū)照料服務(wù)的供給狀況對(duì)農(nóng)村失能老人照料模式的選擇有正向影響。張文娟和魏蒙（2014）認(rèn)為收入狀況較好的老年人客觀上具有較高的購(gòu)買力，因此選擇付費(fèi)的社會(huì)化照料概率更大；彭希哲等人（2017）研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)收入對(duì)老年人正式長(zhǎng)期照護(hù)方式的選擇具有明顯“U型”效應(yīng)。而初煒等人（2007）提出了經(jīng)濟(jì)狀況較差的老人相對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況較好的老人更有可能選擇正式照顧。王增文（2017）認(rèn)為隨著老人社會(huì)保障收入的提高，社會(huì)護(hù)理服務(wù)的利用率將提高，家庭照護(hù)服務(wù)的利用率降低。李玉嬌（2016）研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保障待遇越高，老年人越傾向于選擇社會(huì)化養(yǎng)老方式。因此我們不難發(fā)現(xiàn)，老年人的長(zhǎng)期照護(hù)意愿受到年齡、健康程度、家庭狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等多個(gè)方面因素的影響。

學(xué)界基于不同數(shù)據(jù)資料和研究方法，對(duì)老年人口的長(zhǎng)期照護(hù)意愿及其影響因素進(jìn)行了較為系統(tǒng)研究，但相關(guān)研究尚缺乏將“意愿—需求—照護(hù)方式選擇”及其匹配關(guān)系的論證?，F(xiàn)實(shí)生活中，老年群體內(nèi)部的異質(zhì)性導(dǎo)致其在照護(hù)意愿、需求及實(shí)際的照護(hù)方式選擇方面存在巨大差異。老年人對(duì)照護(hù)方式的意愿和選擇，在一定程度上反映了該群體對(duì)不同照護(hù)方式的偏好、認(rèn)可度和利用率，對(duì)于政府規(guī)劃養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)、合理配置養(yǎng)老資源、提供政策干預(yù)具有重要意義。本文以上海地區(qū)4301個(gè)樣本為研究對(duì)象，基于Andersen行為模型的基本分析框架，以“意愿—需求—照護(hù)方式選擇”密切相關(guān)的三個(gè)維度為視角，對(duì)老年長(zhǎng)期照護(hù)及影響因素進(jìn)行實(shí)證分析，旨在對(duì)老年照護(hù)資源的合理配置及照護(hù)服務(wù)體系的完善提供有益參考。

二、數(shù)據(jù)來源與分析框架

（一）數(shù)據(jù)來源

本文采用的數(shù)據(jù)來自2015年中國(guó)老齡科學(xué)研究中心開展的“第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口生活狀況抽樣調(diào)查”上海地區(qū)數(shù)據(jù)，調(diào)查范圍涉及9個(gè)區(qū)縣，每個(gè)區(qū)縣抽取4個(gè)街鎮(zhèn)，各選取4個(gè)居委或村委進(jìn)行調(diào)查，在144個(gè)調(diào)查點(diǎn)共計(jì)調(diào)查4320人（60歲及以上老年人），獲取有效樣本4301個(gè)。調(diào)查收集了老年人的個(gè)人基本狀況、家庭狀況、健康醫(yī)療、照料護(hù)理服務(wù)、經(jīng)濟(jì)狀況等信息，本研究主要利用以上五個(gè)方面的數(shù)據(jù)。本次調(diào)查的所有樣本中，男性老人占比為47.5%，女性老人占比為52.5%；低齡（60～69 歲）、中齡（70～69 歲）和高齡（80 歲及以上）老人比例分別為54.7%、24.7%和20.6%；城鎮(zhèn)和農(nóng)村的居住比例分別為75.6%和24.4%；77.6%的老年人有配偶；老年人的文化程度以中等教育為主，接受高等教育的比例為12.5%。從居住方式看，獨(dú)居老人為12.2%，單純與配偶居住的為51.8%，單純與子女居住的11.1%，與配偶和子女共同居住的23.3%，居住安排以家庭為主，其中，純老家庭的比例高達(dá)64%。

表1 調(diào)查對(duì)象的基本情況（%）

從不同年齡群體看，高齡組老人處于無(wú)配偶狀態(tài)的比例占52.6%，受生育政策等因素影響，年齡越低，子女人數(shù)越少；在居住方面，低齡老人選擇與配偶單獨(dú)居住的比例高達(dá)56.1%，高齡老人有28.9%與子女同住，但仍有21.6%選擇獨(dú)自居住，這說明隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居住條件改善，家庭結(jié)構(gòu)、代際關(guān)系和居住方式均發(fā)生了較大的改變，不同年齡人群之間的居住安排也存在明顯差異。

表2 不同年齡群體的基本特征（%）

（二）變量選取與分析框架

本文的因變量是“照護(hù)意愿”，根據(jù)問卷中“如果您的日常生活需要照料護(hù)理，您最愿意在哪里接受服務(wù)？”，四個(gè)選項(xiàng)“在家里”“白天在社區(qū)晚上回家”“在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”“視情況而定”分別對(duì)應(yīng)因變量“家庭照護(hù)=1”“社區(qū)居家照護(hù)=2”“機(jī)構(gòu)照護(hù)=3”“視情況而定=4”。

在分析“照護(hù)意愿”及其影響因素的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步根據(jù)問卷中“您現(xiàn)在的日常生活需要?jiǎng)e人照料護(hù)理嗎？”，反映受訪老人的現(xiàn)實(shí)照護(hù)需求；選擇“需要”的受訪者，進(jìn)一步回答“您是否有人照料護(hù)理？”，選擇“有”人照料護(hù)理的受訪者，進(jìn)而回答“您最主要的照料護(hù)理者是誰(shuí)？”，本文根據(jù)“最主要的照料護(hù)理者”“家人、親戚朋友、鄰居、保姆”提供的照護(hù)對(duì)應(yīng)“家庭照護(hù)”，“社區(qū)工作人員”提供的照護(hù)對(duì)應(yīng)“社區(qū)居家照護(hù)”，“醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員”提供的照護(hù)對(duì)應(yīng)“機(jī)構(gòu)照護(hù)”，反映受訪老人照護(hù)方式的實(shí)際選擇，并分析照護(hù)意愿與照護(hù)方式的匹配程度及各因素的影響。

圖1 照護(hù)意愿與照護(hù)方式選擇影響因素模型示意圖

美國(guó)學(xué)者Andersen提出的衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型因在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求評(píng)估方面取得了很好的分析效果，因而在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。養(yǎng)老方式的選擇行為與醫(yī)療服務(wù)的利用行為存在共通之處，從而為老年長(zhǎng)期照護(hù)意愿和行為選擇分析提供理論借鑒。本文以Andersen行為模型為基礎(chǔ)，構(gòu)建老年人照護(hù)意愿、照護(hù)方式選擇及其影響因素的理論分析框架。該模型認(rèn)為，個(gè)人在決定是否利用衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，主要受傾向性特征、使能因素和需求因素三方面的影響。其中，傾向性特征包括社會(huì)結(jié)構(gòu)（教育、職業(yè)、種族、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)交往和文化）、健康信念（態(tài)度、價(jià)值觀、對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的了解）和人口學(xué)特征（年齡、性別等）；使能因素包括家庭收入、醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)的可及性、所在社區(qū)資源等；需求因素是影響衛(wèi)生服務(wù)利用的直接原因，包括認(rèn)知需求（個(gè)人能更好地理解求醫(yī)和治療方案）、評(píng)估需求（臨床需求或客觀需求）。關(guān)于該模型在中國(guó)情境下的運(yùn)用已有相關(guān)文獻(xiàn)涉及，本文參考現(xiàn)有研究成果，在研究目的和數(shù)據(jù)可得性、傾向性特征包括人口學(xué)特征和社會(huì)屬性的基礎(chǔ)上，將使能因素分為家庭資源、醫(yī)療保障和社區(qū)資源，婚姻狀況、居住方式、子女人數(shù)列入家庭資源；需求因素區(qū)分客觀需求和主觀需求，其中，客觀需求包括慢性病、自理情況（失能情況）①自理情況分為“能夠自理”“輕度失能”和“重度失能”三種情況，吃飯、穿衣、上廁所、上下床、室內(nèi)走動(dòng)、洗澡等6項(xiàng)內(nèi)容均“做得了”為“能夠自理”，有1項(xiàng)“做不了”為“重度失能”，其他為“輕度失能”。和當(dāng)前照護(hù)需求，主觀需求包括自評(píng)健康，構(gòu)建老年照護(hù)意愿和照護(hù)方式選擇的模型如圖1所示。

三、受訪老年人的照護(hù)意愿及其分布

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，受訪老人明確表示愿意“在家里”接受照料服務(wù)的占絕對(duì)主流（60.8%），“白天在社區(qū)晚上回家”僅為3.9%，“在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”占11.2%，尚有24%“視情況而定”。若以卡方檢驗(yàn)的相伴概率P<0.05考察，除性別、醫(yī)療保障等特征要素外，其他要素表現(xiàn)出明顯差異。隨著年齡增長(zhǎng)，受訪老人愿意接受家庭照護(hù)的比例不斷提高，而愿意接受社區(qū)居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)的比例逐漸下降，27.22%的低齡老人關(guān)于照護(hù)場(chǎng)所的意愿并不明朗。文化程度方面表現(xiàn)的差異則相反，文化程度越高的老年人，對(duì)機(jī)構(gòu)照護(hù)和社區(qū)居家照護(hù)的接受意愿越強(qiáng)。相較于有配偶的老人，無(wú)配偶老人愿意接受家庭照護(hù)或機(jī)構(gòu)照護(hù)的比例高，愿意接受社區(qū)居家照護(hù)的比例低。農(nóng)村地區(qū)的老人更加傾向于家庭照護(hù)，且不確定性較弱；受訪老人的空巢化水平接近66%，獨(dú)居老人和單獨(dú)與配偶居住的老人對(duì)機(jī)構(gòu)照護(hù)的意愿更為強(qiáng)烈。收入水平是影響照護(hù)意愿和經(jīng)濟(jì)能力的重要變量：受訪老年人群的收入水平總體不高，月固定收入在5000元以上的僅占10.68%，63.94%的受訪者收入在2000～5000元之間，2000元以下的低收入人群占25.37%，高收入的老年群體愿意接受機(jī)構(gòu)照護(hù)的比例較高，其不確定性也較強(qiáng)。與“無(wú)子女老人”和“獨(dú)子老人”相比，“多子女老人”的家庭照護(hù)意愿上升，而機(jī)構(gòu)照護(hù)意愿下降，這與“多子女老人”多為高齡，且收入水平偏低有關(guān)。老年人慢性病患病比例高達(dá)83.23%，本次調(diào)查顯示受訪老年人群中高血壓、骨關(guān)節(jié)病和心腦血管病的患病率居于前三位，高血壓和部分心腦血管病等對(duì)老年人的日常行動(dòng)和生活自理影響不大，對(duì)照料護(hù)理的依賴程度并不高。樣本中有照護(hù)需要的579位老人的數(shù)據(jù)顯示，75.13%的老人希望接受家庭照護(hù)，10.19%的老人希望接受專門的機(jī)構(gòu)照護(hù)。受訪者中失能老人占8.8%，從自理情況和自評(píng)健康看，健康狀態(tài)差的老人對(duì)機(jī)構(gòu)照護(hù)的需求意愿越強(qiáng)烈。

表3 不同特征老年人群的照護(hù)意愿及分布情況（%）

（續(xù)表3）

四、老年照護(hù)意愿影響因素的logistic回歸分析

在交互分析基礎(chǔ)上，以卡方檢驗(yàn)P＜0.05的特征因素為自變量，以照護(hù)意愿為因變量，構(gòu)建多分類logistic回歸模型，分析各因素對(duì)照護(hù)意愿的影響。為了分析傾向性特征、使能因素和需求因素對(duì)照護(hù)意愿的影響方向和影響程度，本文構(gòu)建了四個(gè)模型，模型Ⅰ為全因素模型，其余為逐類剔除的部分因素模型，以分析比較三類因素的影響。

表4 照護(hù)意愿影響因素的logistic回歸結(jié)果

模型Ⅰ分析結(jié)果見表4?？傮w數(shù)據(jù)顯示，受訪老人的照護(hù)意愿受到傾向性特征、使能因素和需求因素的共同影響。以“視情況而定”為參照，傾向性特征中的年齡和文化程度均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低齡組和中齡組老人愿意選擇家庭照護(hù)的可能性分別是高齡組老人的49.5%和58.4%，而他們?cè)敢膺x擇機(jī)構(gòu)照護(hù)的可能性分別是高齡組老人的1.596倍和1.635倍；文化程度越高的老年人群，對(duì)社區(qū)居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)的偏好越明顯，與“高中及以上”文化程度的老人相比，小學(xué)文化程度的老年人群愿意選擇社區(qū)居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)的可能性分別為前者的52.1%和70.9%，初中文化程度的老年人群愿意選擇兩類照護(hù)的可能性分別為前者的69.8%和88.2%。使能因素中，居住地、收入水平、子女?dāng)?shù)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)具有統(tǒng)計(jì)顯著性。由于農(nóng)村老人中“視情況而定”的比例（17.32%）低于城市老人（26.15%），農(nóng)村老人愿意選擇家庭照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)的可能性均高于城市老人；低收入老人選擇家庭照護(hù)和社區(qū)居家照護(hù)的可能性分別是高收入老人的1.679倍和2.552倍，低收入和中等收入的老年人群偏好機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的可能性是高收入老年人群的83.5%和97.5%；子女?dāng)?shù)量對(duì)老年人照護(hù)意愿有顯著影響，與有“3個(gè)及以上子女”的老年人相比，“少子”老年人更有可能選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)和社區(qū)居家照護(hù)，這表明子女人數(shù)作為人力資本類的家庭稟賦，在老年人家庭照護(hù)方面所發(fā)揮的重要作用；社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的可及性在社區(qū)居家養(yǎng)老方面的影響顯著。需求因素中，有無(wú)慢性病在社區(qū)居家養(yǎng)老照護(hù)方面具有顯著性，“當(dāng)前照護(hù)需求”在家庭照護(hù)方面具有顯著性差異。

表5 各模型擬合優(yōu)度比較

與模型I相比，三個(gè)分類模型中，模型Ⅲ的-2LL、Cox＆Snell R2和Nagelkerke R2三者的變化值最大，表明在三類影響因素中，使能因素對(duì)模型I的貢獻(xiàn)度最大，也就是說，該類因素對(duì)因變量的影響最大。從-2LL、Cox＆Snell R2和Nagelkerke R2三者的變化值看，模型Ⅳ大于模型Ⅱ，說明需求因素的影響較傾向性特征更為顯著。結(jié)合單因素交叉分析結(jié)果，自理情況與自評(píng)健康并不一致，二者呈低度相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r=0.358），這可能與兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)的主觀性較強(qiáng)有關(guān)，受訪老人對(duì)于自理程度和健康狀況的理解和判斷存在偏差。

五、從意愿到行動(dòng)：照護(hù)需求與照護(hù)方式選擇

當(dāng)問到“您現(xiàn)在的日常生活需要?jiǎng)e人照料護(hù)理嗎？”，有579位老人選擇“需要”，占比13.5%；需要照料護(hù)理的老人中，有536 位“有人照料護(hù)理”、43 位“無(wú)人照料護(hù)理”；536 位“有人照料護(hù)理”的老人中，520位選擇“家庭照護(hù)”，2位選擇“社區(qū)居家照護(hù)”，14位選擇“機(jī)構(gòu)照護(hù)”。從照護(hù)需求看，受訪女性需要照護(hù)的比例略高于男性，低齡、中齡和高齡老人中需要照護(hù)者分別占5.7%、12.1%和41%，無(wú)配偶老人有28.4%需要照護(hù)，這與高齡老人處于無(wú)配偶狀態(tài)的比例較高有關(guān)。有33.4%的單獨(dú)與子女居住的老人需要照護(hù)，獨(dú)居老人需要照護(hù)的比例為19.4%。低收入人群的照護(hù)需求比例最高，為15.8%。受訪者中僅有1個(gè)子女的“獨(dú)子老人”多處于中低年齡段，需要照護(hù)者僅為5.9%，而有3個(gè)及以上子女的“多子女老人”因年齡偏高，需要照護(hù)者的比例達(dá)33%。有慢性病的老人中，有照護(hù)需求的占15.3%，這與不同慢性病對(duì)老年人日常生活的影響有關(guān)。受訪者中81.1%的輕度失能老人有照護(hù)需求，重度失能者中需要照護(hù)的比例74%，反而低于前者，這一結(jié)果超出預(yù)期。自評(píng)健康程度越差，照護(hù)需求越強(qiáng)烈，但有0.6%的自評(píng)健康“非常好”和2.8%的自評(píng)健康“比較好”的老人認(rèn)為自己需要照護(hù)。

表6 不同特征老年人群的照護(hù)狀況（%）

樣本中有照護(hù)需要的579位老人的數(shù)據(jù)顯示，年齡越大，有照護(hù)需求的比例越高，且有人照護(hù)的比例也隨之提高，高齡老人在有照護(hù)需求者中占62.7%，其中95.6%有人照護(hù)?！皢为?dú)與配偶居住”和“單獨(dú)與子女居住”的有照護(hù)需求者比例分別為34.9%和27.5%，有人照護(hù)的比例均在90%以上，“獨(dú)居老人”占有照護(hù)需求者17.6%，其中只有83.3%有人照護(hù)，這說明居住方式在一定程度上限制了老人對(duì)實(shí)際照護(hù)的使用，影響到其需求滿足程度。子女人數(shù)對(duì)“是否有人照護(hù)”的影響，仍然表現(xiàn)為“多子女老人”的需求比例和實(shí)際照護(hù)比例呈現(xiàn)雙高特點(diǎn)，這進(jìn)一步印證了子女人數(shù)作為人力資本類的家庭稟賦，在老年人家庭照護(hù)方面的重要性，特別是對(duì)于盛行“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)觀念的中國(guó)社會(huì)而言，仍然具有廣泛的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。有照護(hù)需求的輕度失能和重度失能老人，分別有4.3%和5.2%未能得到照護(hù)。

樣本中536位“有人照護(hù)”的老人所選擇的照護(hù)方式顯示，520位接受“家庭照護(hù)”，占97.01%，這說明受主客觀條件的影響，家庭照護(hù)在目前乃至未來很長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)仍然會(huì)占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位。輕度失能和重度失能者實(shí)際接受“機(jī)構(gòu)照護(hù)”的比例較能夠自理的老人比例稍高，這可能與老人的健康狀況有關(guān)。具體而言，選擇“機(jī)構(gòu)照護(hù)”的為4 位中齡組和10 位高齡組老人，均有慢性疾病，4 位“能夠自理”，4位“輕度失能”，6位“重度失能”，其中8位老人獨(dú)居，有10位老人月固定收入在2000元以下，11位老人有2個(gè)及以上的子女。由此可見，與家人居住和擁有多個(gè)子女能夠?yàn)槔先思彝フ兆o(hù)提供一定的保障條件，但就實(shí)際接受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員照護(hù)的老人而言，受健康狀況、自理能力的影響更為明顯?！坝腥苏兆o(hù)”的536位老人所選擇的照護(hù)方式與相關(guān)因素的交互分析結(jié)果顯示，僅居住地、居住方式和收入狀況這3項(xiàng)使能因素表現(xiàn)出明顯差異。進(jìn)一步地，以當(dāng)前實(shí)際照護(hù)方式為因變量，構(gòu)建多分類logistic回歸模型。結(jié)果顯示，與居住城市的老人相比，農(nóng)村老人選擇家庭照護(hù)的可能性是城市老人的1.281倍；低收入老人選擇家庭照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)的可能性分別是高收入老人的1.7倍和0.653倍，中等收入的老人偏好家庭照護(hù)的可能性是高收入老人的1.14倍；居住方式對(duì)實(shí)際照護(hù)方式選擇的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表7 實(shí)際照護(hù)方式選擇影響因素的logistic回歸結(jié)果

本文所研究的“照護(hù)意愿”屬于情景假設(shè)，部分為現(xiàn)實(shí)需求，部分為未來潛在需求。對(duì)于存在現(xiàn)實(shí)照護(hù)需求的老人而言，其照護(hù)方式選擇與意愿之間并不一致。如表8所示，接受照料服務(wù)意愿場(chǎng)所為“在家里”且“有人照護(hù)”的406位老人，401位實(shí)際接受“家庭照護(hù)”，1位為“社區(qū)居家照護(hù)”，4位接受“機(jī)構(gòu)照護(hù)”；希望“白天在社區(qū)晚上回家”且“有人照護(hù)”的5位老人，全部接受的是“家庭照護(hù)”；希望到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受“機(jī)構(gòu)照護(hù)”服務(wù)且“有人照護(hù)”的56位老人，只有10位實(shí)際接受的是“機(jī)構(gòu)照護(hù)”，其余46位仍然接受“家庭照護(hù)”；對(duì)于“視情況而定”且“有人照護(hù)”的69位老人而言，有1位為“社區(qū)居家照護(hù)”，其余的68位的實(shí)際照護(hù)場(chǎng)所均為“家庭照護(hù)”。顯然，機(jī)構(gòu)照護(hù)資源的有限性、社區(qū)照護(hù)資源的可及性不足，在一定程度上限制了老人實(shí)現(xiàn)“機(jī)構(gòu)照護(hù)”和“社區(qū)居家照護(hù)”意愿的可能性。由此可見，照護(hù)意愿與實(shí)際照護(hù)方式選擇不完全匹配，意愿并不一定轉(zhuǎn)為為實(shí)際行為或?qū)嶋H行動(dòng)。照護(hù)意愿反映的是老人的偏好或主觀性思維，盡管也會(huì)基于主客觀條件、進(jìn)行理性思考以表達(dá)自己的偏好，但并未付諸行動(dòng)。根據(jù)社會(huì)行為理論，意愿能否轉(zhuǎn)化為行為，需要一系列的內(nèi)外條件和情境將其激活。當(dāng)老人有實(shí)際照護(hù)需求的時(shí)候，會(huì)進(jìn)一步根據(jù)家庭稟賦、自身的可行能力、健康狀況、社會(huì)資源等因素進(jìn)行決策，可能是個(gè)人決策，也可能是家庭集體決策。

表8 照護(hù)意愿與照護(hù)需求、照護(hù)方式選擇的頻數(shù)分布

六、結(jié)論與啟示

本文利用2015年“第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口生活狀況抽樣調(diào)查”上海地區(qū)數(shù)據(jù)，研究老年人口的長(zhǎng)期照護(hù)意愿、需求、照護(hù)方式選擇及其影響因素。研究結(jié)論如下：（1）照護(hù)意愿上，“家庭照護(hù)”比例最高，占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位，愿意接受“機(jī)構(gòu)照護(hù)”的比例在10%以上，有相當(dāng)比例的老人照護(hù)意愿尚不明朗，以城市地區(qū)低齡老人為主。使能因素對(duì)照護(hù)意愿的影響最大，其次是需求因素和傾向性特征。年齡越低、文化程度越高、子女偏少、收入水平較高的老年人，對(duì)機(jī)構(gòu)照護(hù)的偏好更加明顯；農(nóng)村地區(qū)的老人更加傾向于家庭照護(hù)，且不確定性較弱；受訪者中慢性病患病比例高達(dá)83.23%，失能老人占8.8%，從自理情況和自評(píng)健康看，健康狀態(tài)差的人群對(duì)機(jī)構(gòu)照護(hù)的需求更強(qiáng)烈。（2）受訪者中13.5%的老人有照護(hù)需求，其中92.6%的老人有人照護(hù)，照護(hù)意愿與實(shí)際選擇的照護(hù)方式并不完全匹配。希望接受“社區(qū)居家照護(hù)”的老人實(shí)際不一定如愿選擇，偏好“機(jī)構(gòu)照護(hù)”的老人中有82.1%實(shí)際接受“家庭照護(hù)”，實(shí)際照護(hù)方式的選擇是基于家庭稟賦、自身的可行能力、健康狀況、社會(huì)資源等因素的綜合決策結(jié)果。（3）自理情況與自評(píng)健康低度相關(guān)，兩類指標(biāo)評(píng)判的主觀性較強(qiáng)。受訪老人對(duì)于自理程度和健康狀況的理解和判斷存在偏差?；谏鲜鼋Y(jié)論，本文有如下啟示：

伴隨人口老齡化的加深和家庭結(jié)構(gòu)的變化，建立多元老年人照護(hù)體系成為滿足老年長(zhǎng)期照護(hù)的必由之路。與非獨(dú)生子女父母對(duì)子代支持和照料責(zé)任的依賴相比，獨(dú)生子女父母對(duì)于照料責(zé)任的認(rèn)定比較分散，呈現(xiàn)出正式支持、子代支持、非典型自我支持和協(xié)同支持平分秋色的特點(diǎn)?，F(xiàn)階段家庭照護(hù)仍然是我國(guó)老年人照護(hù)的核心模式。與此同時(shí)，社會(huì)化照護(hù)成為未來照護(hù)方式選擇新方向。本研究發(fā)現(xiàn)，想要接受社區(qū)居家照護(hù)的老年人并未完全如愿，老年人的照護(hù)偏好與實(shí)際選擇存在差異，因此政府應(yīng)積極發(fā)展社區(qū)照護(hù)。在機(jī)構(gòu)照護(hù)方面，與健康老人相比，失能老人選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)的概率更大。低齡、較高文化程度、子女少、收入高的老年人有較高的機(jī)構(gòu)照護(hù)意愿，這些都表明老年群體內(nèi)部異質(zhì)性較強(qiáng)。隨著老年人對(duì)新型社會(huì)化照護(hù)方式認(rèn)知與認(rèn)可度的提高、家庭規(guī)模的小型化，越來越多的老年人將可能傾向于機(jī)構(gòu)照護(hù)。因此政府應(yīng)適時(shí)、適力推進(jìn)照護(hù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，通過財(cái)政補(bǔ)貼、合理定價(jià)等方式增強(qiáng)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)資源的可及性。

加強(qiáng)對(duì)家庭照護(hù)服務(wù)的支持力度，為老年家庭照護(hù)者提供多元化支持。一方面，要重視家庭政策的制定和實(shí)施。家庭照護(hù)是老年長(zhǎng)期照護(hù)體系的核心，政府應(yīng)鼓勵(lì)以家庭為基本福利單位，出臺(tái)家庭照護(hù)者的支持政策來完善家庭的養(yǎng)老功能。如制定家庭稅收減免政策，對(duì)家庭照顧者給予補(bǔ)貼或減免稅收；利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)構(gòu)建新型家庭支持體系使家庭具備較好的養(yǎng)老照護(hù)功能。另一方面，需創(chuàng)新社區(qū)照護(hù)形式。面對(duì)老年人日益增長(zhǎng)的長(zhǎng)期照護(hù)需求，在傳統(tǒng)家庭照護(hù)無(wú)法滿足老年人需求時(shí)，大力發(fā)展各種形式的社區(qū)照護(hù)服務(wù)，如“喘息”服務(wù)，組織社區(qū)照料者支持小組，緩解照料者的壓力；或?yàn)檎樟险咛峁┡嘤?xùn)以提升其照護(hù)技能等。

構(gòu)建科學(xué)、統(tǒng)一并適合中國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估體系。目前，常用的評(píng)估工具主要有基本生活自理能力量表（BADL）、工具性日常生活自理能力量表（IADL）、Barthel 指數(shù)評(píng)定量表、EASYCare量表等。伴隨生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，傳統(tǒng)評(píng)估工具對(duì)老年人生活自理能力判斷存在一定偏差。就我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐來看，長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估工具相對(duì)完善的上海市，仍存在評(píng)估不科學(xué)和對(duì)需求識(shí)別的偏差問題。因此建立一套科學(xué)的、統(tǒng)一的、動(dòng)態(tài)發(fā)展的評(píng)估體系極為迫切，且該體系應(yīng)包含老年人的生理健康、心理健康、感知覺與溝通能力和社會(huì)交往等多項(xiàng)內(nèi)容，以期全面、準(zhǔn)確地評(píng)估個(gè)人健康狀態(tài)，從而作為個(gè)人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)依據(jù)。在這一問題上，可考慮積極借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，將老年照護(hù)的醫(yī)學(xué)模式與社會(huì)模式相結(jié)合，參考國(guó)際通行指標(biāo)體系——inter-RAI量表、WHO-ICF框架等，同時(shí)充分考慮本國(guó)國(guó)情，創(chuàng)建符合中國(guó)特色的長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估體系。