右室不同間隔部位起搏對(duì)心功能的影響研究

王亞玲, 張飛宇, 張 楊, 劉 濤, 饒明月, 張曉丹

2.河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科, 河北 石家莊 050000)

心臟永久性起搏器植入術(shù)是臨床上治療房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常病變的主要手段，可通過(guò)起搏器植入后的起搏作用，維持患者有效心率，避免患者心跳停止，從而挽救患者的生命[1～3]。以往，心臟永久性起搏器通常在右室心尖部植入，該部位植入便于導(dǎo)線定位[4]，而近年來(lái)，右室間隔部起搏逐漸成為心臟永久性起搏器植入術(shù)的首選[5]，本研究為對(duì)比右室中位間隔部起搏與右室高位間隔部起搏對(duì)心臟永久性起搏器植入術(shù)后患者心功能的影響，針對(duì)2018年1月至2020年3月我院100例進(jìn)行心臟永久性雙腔起搏器植入術(shù)的完全房室傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：于2018年1月至2020年3月，將我院100例進(jìn)行心臟永久性雙腔起搏器植入術(shù)的完全房室傳導(dǎo)阻滯患者納入研究，按照1∶1的分配比例，將患者完全隨機(jī)分配到兩個(gè)組別，每組50例。A組的年齡為60～81歲，平均(69.75±8.37)歲，男26例，女24例，心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)30例、IV級(jí)20例；B組年齡60～82歲，平均(69.93±8.45)歲，男25例，女25例，心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)29例、Ⅳ級(jí)21例。兩組之間比較年齡、性別、心功能分級(jí)，P>0.05，研究可比。此次研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床綜合檢查，確診完全房室傳導(dǎo)阻滯；②年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦血管病變；②合并先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、急性心肌梗死；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤；④術(shù)后未完成為期6個(gè)月的隨訪，中途失訪，脫落研究。

1.2方法:所有患者均接受右室間隔部心臟永久性雙腔起搏器植入術(shù)，由同一組醫(yī)師操作，選擇主動(dòng)固定電極(圣優(yōu)達(dá)1888TC型號(hào))，心臟起搏器選擇美敦力5076型號(hào)起搏器。采取局麻，經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺，在透視下將電極送入至肺動(dòng)脈，再回撤至右室流出道，于左前斜位進(jìn)行透視，確認(rèn)電極頭端與右室間隔部關(guān)系后，將電極置入右室間隔部。采用X線圖像判斷心影與椎體影來(lái)判斷電極的相對(duì)高度，A組于右室高位間隔部起搏，距離心影底部約1.5～2個(gè)椎體影；B組于右室中位間隔部起搏，距離心影底部超過(guò)2個(gè)椎體影。于術(shù)后第7天采用起搏器程控，術(shù)后持續(xù)對(duì)患者隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo):比較兩組的N末端腦鈉肽水平(NT-proBNP)、心臟彩超監(jiān)測(cè)指標(biāo)、QRS波時(shí)限、生命質(zhì)量評(píng)分、心臟不良事件發(fā)生率(術(shù)后隨訪6個(gè)月統(tǒng)計(jì)觀察)。NT-proBNP：在清晨空腹時(shí)采集患者肘部靜脈血液3mL作為標(biāo)本，以每分鐘3000r的速度持續(xù)離心處理后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。心臟彩超監(jiān)測(cè)指標(biāo)：包括心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)，采用美國(guó)GE彩色多普勒超聲檢測(cè)儀測(cè)定。QRS波時(shí)限：采用美國(guó)DMS動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，患者檢查時(shí)采取平臥位，在其胸前安放10個(gè)電極，對(duì)患者24h全息動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行描記，觀察心電圖中QRS波形態(tài)，測(cè)量QRS波時(shí)限。生命質(zhì)量評(píng)分[6]：采用明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表評(píng)估，量表分為情緒、身體、其他3個(gè)領(lǐng)域，分值分別為25分、40分、40分，綜合得分的分值為105分，得分越低，生命質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者NT-proBNP水平比較:兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的NT-proBNP水平均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，而術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)B組的NT-proBNP水平均低于A組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者NT-proBNP水平比較

2.2兩組患者心臟彩超監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較:兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的LVEF、LVEDD、LVESD、LAEF均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，而術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，B組的LVEF、LAEF均高于A組(P<0.05)，B組的LVEDD、LVESD均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心臟彩超監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2.3兩組患者QRS波時(shí)限比較:兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的QRS波時(shí)限均較術(shù)前顯著縮短(P<0.05)，而術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)B組的QRS波時(shí)限短于A組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者QRS波時(shí)限比較

2.4兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分比較:兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的生命質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，而術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)B組的生活質(zhì)量評(píng)分均低于A組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.5兩組患者心臟不良事件發(fā)生率比較:術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，A組心力衰竭發(fā)生率6.00%，B組2.00%，組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。A組心臟不良事件發(fā)生率為8.00%，B組4.00%，組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者心臟不良事件發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

房室傳導(dǎo)阻滯是臨床上常見(jiàn)的心律失常病變，部分患者房室傳導(dǎo)阻滯程度嚴(yán)重，甚至發(fā)展至完全房室傳導(dǎo)阻滯階段，導(dǎo)致其心功能受到嚴(yán)重影響，出現(xiàn)左心衰竭，具有較高的心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)[7]。

正常的生理性心臟激動(dòng)是維持心功能的關(guān)鍵，為改善心室收縮功能和舒張功能，臨床上主張對(duì)完全房室傳導(dǎo)阻滯患者實(shí)施心臟同步化治療，以改善其心臟泵功能[8,9]。既往研究顯示，給予慢心室率心衰患者起搏器治療聯(lián)合倍他樂(lè)克可以顯著改善患者的心功能[10]。心臟永久性雙腔起搏器植入術(shù)是一種常見(jiàn)的心臟同步化治療手段，對(duì)于房室傳導(dǎo)完全阻滯主要是通過(guò)將心臟起搏器植入至患者右室，提高右心室的電極部位，從而實(shí)現(xiàn)房室正常激動(dòng)順序，解除房室傳導(dǎo)延遲狀況，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)進(jìn)程，改善心功能[11,12]。

臨床上認(rèn)為，心臟永久性起搏器起搏部位的不同會(huì)在一定程度上影響心功能，以往心臟永久性起搏器的起搏部位以右室心尖部為主，在右室心尖部起搏，電脈沖自右室心尖部向室間隔進(jìn)行逆向傳導(dǎo)，由于受到左心室心肌細(xì)胞除極速度的影響，心室同步性往往不夠理想，易導(dǎo)致心臟激動(dòng)順序發(fā)生紊亂，導(dǎo)致心室功能受損，故右室間隔部起搏逐漸成為心臟永久性起搏器植入術(shù)中起搏部位的首選[13]。在右室間隔部起搏時(shí)，螺旋電極處于間隔與隔緣肉柱嵌入部位，由于右室間隔部是心室最早激動(dòng)部位，在該部位起搏的方式接近于人體自然生理傳導(dǎo)束，可更好地保持左右心室收縮同步性，其心臟激動(dòng)順序接近于正常，避免心臟激動(dòng)順序紊亂，從而更好地改善心功能[14]。臨床上關(guān)于右室間隔部起搏的高度仍在繼續(xù)研究，在臨床治療時(shí)應(yīng)選擇適宜起搏部位仍在進(jìn)一步探討。

本研究針對(duì)右室間隔部起搏高度進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)：①術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，B組的NT-proBNP水平、LVEDD、LVESD均低于A組(P<0.05)，B組的LVEF、LAEF均高于A組(P<0.05)，B組的QRS波時(shí)限短于A組(P<0.05)，說(shuō)明右室中位間隔部起搏對(duì)心功能的改善效果優(yōu)于右室高位間隔部起搏，這主要是因?yàn)橛沂抑形婚g隔部起搏可減輕對(duì)患者左心室收縮同步性、左右心室收縮同步性的影響，且中位間隔部起搏更接近于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的出口，興奮性更易傳入至浦肯野纖維，避免心室各部位的激動(dòng)時(shí)間相差過(guò)多，從而提高心室各部位激動(dòng)的同步性[15]；②術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)B組的生活質(zhì)量評(píng)分均低于A組(P<0.05)，這主要是因?yàn)橛沂抑形婚g隔部起搏更好地改善了患者的心功能和房室傳導(dǎo)阻滯情況，提高了病情控制效果，減輕了病情對(duì)患者生命質(zhì)量造成的不良影響；③術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，A組心臟不良事件發(fā)生率為8.00%，B組4.00%，組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，說(shuō)明右室間隔部不同高度進(jìn)行起搏均具有良好的安全性，心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)較低。

綜上所述，在右室中位間隔部起搏對(duì)心臟永久性雙腔起搏器植入術(shù)患者可起到改善心功能的作用，其對(duì)心功能的改善作用優(yōu)于右室高位間隔部起搏，且心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)未增高，安全性可靠。但本研究仍存在一定局限性，本研究入組患者均為心衰患者，目的有利于觀察心功能改善情況，但對(duì)于心功能正常患者仍有待進(jìn)一步研究。