運動聯(lián)合飲食干預(yù)糖尿病前期患者對糖脂代謝及血流動力學(xué)的影響研究

曾昭筆，曾志強，楊元生，胡勇光，李漢鵬，賴月榕，呂俊杰，容博曉

（1.廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 東莞 523900；2.廣東藥科大學(xué)附屬第二醫(yī)院/廣州新海醫(yī)院，廣東 廣州 510300）

0 引言

糖尿病前期(prediabetes,PD)是指正常血糖向2 型糖尿病進展的過渡階段，包括糖耐量減退(impaired glucose tolerance,IGT)和空腹血糖調(diào)節(jié)受損(impaired fasting glucose,IFG)。PD 可以持續(xù)十年，甚至更長時間，PD 階段長期高血糖將導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和器官供血。運動和飲食是糖尿病的基礎(chǔ)治療，為此，本文探討非藥物基礎(chǔ)治療對PD 患者糖脂水平和血管血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究資料

隨機抽取2017 年1 月至2018 年1 月在我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和下轄站點診治的糖尿病前期患者90例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85 歲；PD 診斷符合文獻標(biāo)準(zhǔn)[1]；具有正常智力和自主活動能力；簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已確診糖尿病者[1]；智障、精神異常或生活不能自理者；合并嚴(yán)重的心肝腦腎等疾病者。本研究獲得了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會的批準(zhǔn)。按不同干預(yù)方法隨機分藥物組30 例，男16 例，女14 例，年齡（59.65±8.72）歲，腰臀比（0.84±0.15），BMI（24.76±3.52）；運動組30 例，男15 例，女15 例，年齡（61.24±9.28）歲，腰臀比（0.85±0.22），BMI（25.15±4.27）；聯(lián)合組30 例男16 例，女14 例，年齡（60.53±9.85）歲，腰臀比（0.85±0.19），BMI（24.83±3.75）。三組PD 患者的性別、年齡、腰臀比、BMI 等均有可比性(P＞0.05)。

1.2 干預(yù)方法

所有患者干預(yù)總療程為24 周。

1.2.1 藥物組

二甲雙胍片(中美施貴寶公司，國藥準(zhǔn)字H20023371)干預(yù)起始量0.25g/次，3 次/日，餐后口服，逐漸增加藥量達到目標(biāo)劑量，0.5g/次，3次/日。每次隨訪登記不良反應(yīng)，不能耐受者退出研究。

1.2.2 運動組

干預(yù)方式[2]采用慢跑或快步走形式，先適應(yīng)性運動1 周，強度為20%～30%儲備攝氧量(oxygen uptake reserve,VO2R)，第2 周起正式干預(yù)，依個人適應(yīng)性運動情況推薦中等或較大強度有氧運動為主，強度為40%～59% VO2R 或儲備心率(HRR)。運動頻率為每周5 次，每次30～60min。采用心率和主觀疲勞感覺(Brog 評分在11～13 分之間，即“尚且輕松”到“有些吃力”之間)監(jiān)測運動強度，通過調(diào)整步頻來達到處方強度要求的心率。采用現(xiàn)場或遠程監(jiān)督與患者自我監(jiān)督相結(jié)合的方法實施運動干預(yù)。建立微信群，每周詢問患者運動處方執(zhí)行情況。缺勤超過50%者退出研究。

1.2.3 聯(lián)合組

采用運動干預(yù)+飲食干預(yù)，運動干預(yù)如1.2.2。飲食干預(yù)：采用《24 小時膳食回顧詢問表》，記錄連續(xù)3 天研究對象進食的食品種類及數(shù)量。將膳食調(diào)查表輸入《“營養(yǎng)之星”專家系統(tǒng)》軟件，評價和計算出患者每月各種營養(yǎng)素的攝入量、三大營養(yǎng)素的供熱比，結(jié)合個人喜好制定科學(xué)的多樣化食譜，食譜每月調(diào)整一次。對BMI＜25kg/m2的患者熱量按30kcal/kg·day 計算，而BMI ≥25kg/m2的患者鼓勵他們每月減體重0.5～1.0kg，直到體重達標(biāo)。連續(xù)1 周未按食譜進食者退出研究。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的年齡、性別、身高、體重、腰圍和臀圍等一般資料，清晨空腹采血8mL，低溫離心取上清液，采用全自動生化分析儀檢測血清FPG、In、2h PG、TG、LDL、HbA1c、Hcy 和hs-CRP 水平，計算患者的胰島素抵抗指數(shù)(Homa-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5)和腰臀比。多普勒彩色超聲測頸總動脈內(nèi)徑(ID)、內(nèi)中膜厚度(IMT)、收縮期峰值流速(PSV)和舒張期最低血流速(EDV)進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血清學(xué)指標(biāo)比較

三組PD 患者干預(yù)前的血糖、血脂、Hcy 和hs-Crp 水平均明顯升高，經(jīng)二甲雙胍片、飲食和運動干預(yù)后PD 患者的各指標(biāo)均下降，聯(lián)合組效果最明顯（P＜0.05），見表1。

表1 各組患者血清指標(biāo)干預(yù)前后對比(n=30 例)

2.2 頸總動脈彩超結(jié)果比較

三組PD 患者干預(yù)前的血管IMT 增厚、ID 變小、PSV 升高和EDV 降低，經(jīng)二甲雙胍片、飲食和運動干預(yù)后三組PD 患者的血管指標(biāo)改善，IMT 變薄、ID增大、PSV 下降和EDV 升高，聯(lián)合組各值改善明顯 (P＜0.05），見表2。

表2 各組患者干預(yù)前后頸總動脈指標(biāo)比較(各組n=30 例)

2.3 不良反應(yīng)比較

藥物組患者中有3 例轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)護肝治療后正常，3 例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)調(diào)整藥物劑量和止瀉治療后癥狀緩解；運動組1 例患者拉傷小腿肌肉，休息2 天后康復(fù)；聯(lián)合組1 例患者出現(xiàn)低血糖，經(jīng)口服補糖后癥狀緩解。三組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)和退出研究者。

3 討論

糖尿病前期(PD)與人口學(xué)特征和行為生活方式顯著相關(guān)[3]，近年來PD 的發(fā)病率逐年提升，PD 是2 型糖尿病發(fā)生的必經(jīng)階段，大約經(jīng)歷10 年時間PD可進展為T2DM。Hcy 升高與血糖和血脂水平以及血管內(nèi)皮功能密切相關(guān)[4]。高Hcy 參與損傷血管內(nèi)皮、促進血管平滑肌細(xì)胞增殖、減少血脂消耗、增強血小板功能和促進血栓形成。hs-Crp 含量與血管內(nèi)皮功能不全相關(guān)[5]。hs-Crp 通過與脂蛋白結(jié)合、激活補體系統(tǒng)、產(chǎn)生炎癥介質(zhì)、釋放氧自由基和造成血管內(nèi)膜損傷等參與動脈粥樣硬化斑塊形成過程。本研究顯示PD 患者干預(yù)前血糖、血脂、Homa-IR、Hcy和hs-Crp 均高于正常，彩超顯示頸總動脈IMT 增加，內(nèi)徑變小，PSV 增快，而EDV 下降。PD 早期糖脂代謝紊亂引起慢性高血糖、高血脂導(dǎo)致血流動力學(xué)改變致使患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損和功能紊亂，最終引起動脈硬化、官腔變小、血液高凝狀態(tài)、血流速度減慢和微血栓形成。PD 已成為我國突出的公共健康問題。

糖脂代謝紊亂是PD 血管并發(fā)癥的病因。改變生活方式(飲食和運動)是糖尿病防治的基石，相對風(fēng)險可降低40%～70%[6-7]。飲食聯(lián)合運動治療T2DM的依從率及HbA1C 達標(biāo)率升高，二者是改善糖脂代謝的重要手段[8]?？刂铺妓飻z入直接減少葡萄糖的產(chǎn)生，從源頭降糖是治療PD 的基礎(chǔ)。有氧運動可降低PD 人群2hPG 和Homa-IR[9]、增強胰島素敏感性及骨骼肌對葡萄糖的轉(zhuǎn)運能力，還能保護心血管[10]。PSV 越大提示血管狹窄越明顯，在血流不變的情況下，管徑越小則流速越快。與干預(yù)前比較，我們發(fā)現(xiàn)運動、飲食和藥物干預(yù)后PD 患者的血糖、血脂、Homa-IR、Hcy 和hs-Crp 水平均下降，頸總動脈IMT 變小、內(nèi)徑擴大、PSV 變慢、EDV 增快，聯(lián)合組PD 患者效果最顯著。運動改善了線粒體功能和胰島素抵抗并增加葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4 的表達[11-12]，同時改善了頸動脈壓力和血流動力[13]。因此，應(yīng)鼓勵PD 患者每天至少活動或運動60min[14]，如能配合飲食控制則效果更佳。

綜上所述，糖尿病前期糖脂代謝紊亂誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷和血流動力學(xué)改變，甚至導(dǎo)致微血栓形成，運動聯(lián)合飲食干預(yù)PD 能有效促進糖脂消耗，降低血液粘稠度，減輕或避免損傷血管內(nèi)皮，最終改善機體血流動力學(xué)。非藥物聯(lián)合干預(yù)PD 具有不良反應(yīng)少、操作安全、療效確切等優(yōu)點，適合在社區(qū)推廣應(yīng)用。