分析導致腦外傷后再灌注損傷的臨床因素

汝覓祿，文斌

（甘肅省天水市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，甘肅 天水 741000）

0 引言

隨著我國國民收入的不斷提高，城市化建設的進程也在逐漸推進，我國城市中車輛保有量正飛速增長，導致由各種意外事故引發(fā)的重度顱腦損傷患者的數(shù)量在近幾年內大量增長[1]。本研究對重度腦損傷患者進行分析，探究再灌注損傷是否會使患者的病情惡化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2019 年6 月至2020 年6 月接收的腦外傷后再灌注損傷患者280 例的臨床資料進行回顧分析。其中男204 例，女76 例，年齡4～73 歲，平均（32.5±6.8）歲；其中空中跌落受傷者29 例，車輛交通事故受傷者172 例，工傷者54 例，其他原因引發(fā)受傷者25 例。所有患者在送入醫(yī)院時均處于昏迷的狀態(tài)，且存在血氣胸31 例、出現(xiàn)脾臟破裂16例、失血性休克45 例，出現(xiàn)腦疝209 例；并發(fā)上消化道出血34 例、呼吸道感染80 例、高鈉血癥3 例、腎功能衰竭7 例。并且有164 例出現(xiàn)單側瞳孔散大，34 例出現(xiàn)雙側瞳孔散大。此外，經(jīng)過CT 檢查后，發(fā)現(xiàn)有彌漫性腦腫脹11 例，腦挫裂傷138 例，顱骨凹陷性骨折12 例，硬膜外血腫9 例。在入院治療進過復查后，所有患者在CT 檢查中均顯示出存在腦梗死，其中梗死范圍較大的有42 例患者作為觀察組，其余患者均為小范圍內的梗死作為對照組。

1.2 方法

根據(jù)患者出現(xiàn)的病情不同，采取相應的急救措施，主要包括開顱去骨瓣減壓、血腫清除術、心肺復蘇、抗休克治療、凹陷性骨折復位術、脾臟切除或者修補術以及胸腔閉式引流術等，所有患者在接受急救治療后進行補液、止血、抗感染以及清除機體內損害因子等治療手段。

1.3 觀察指標

使用格拉斯哥昏迷評分對患者治療后的病情恢復進行評價，共涉及三個方面分別為語言反應、睜眼反應以及肢體運動，分別占總分15 分的5 分、4分、6 分。評判結果共分為五個級別：Ⅴ級：恢復良好，意識清楚；Ⅳ級：中殘，輕度意識障礙；Ⅲ級：重殘，重度意識障礙；Ⅱ級植物生存，重度意識障礙；Ⅰ級：患者死亡，無意識。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0 數(shù)據(jù)分析軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本次研究中所有的280 例患者均出現(xiàn)了腦梗死，根據(jù)格拉斯哥昏迷評分結果，觀察組患者中有Ⅴ級0例、Ⅳ級3 例、Ⅲ級10 例、Ⅱ級9 例以及Ⅰ級20 例，對照組中Ⅴ級有87 例、Ⅳ級109 例、Ⅲ級35 例、Ⅱ級4 例以及Ⅰ級3 例。在分級為Ⅰ級、Ⅱ級分級患者的人數(shù)對比中，觀察組患者比率顯著高于對照組，差異較大，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在評分結果為Ⅲ級的患者人數(shù)比例對比中，兩組數(shù)據(jù)并未出現(xiàn)較大的區(qū)別，不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在Ⅳ級和Ⅴ級患者人數(shù)比例的對比中，觀察組患者顯著少于對照組，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表1 所示。

表1 兩組格拉斯哥昏迷評分對比[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷患者在臨床上很可能出現(xiàn)腦缺血再灌注損傷，其具體過程主要是指由于外傷導致患者腦部供血不足，引發(fā)腦細胞缺血，并經(jīng)過治療腦部恢復供血后，腦細胞由缺血導致的損傷反而更為嚴重的情況[2]。通常情況下，腦部缺血后再灌注損傷對人體最大的危害在于神經(jīng)元遭到破壞以及腦部出現(xiàn)水腫，在臨床上由于重型顱腦損傷所應發(fā)的因素各種各樣，因此在進行治療過程中造成腦灌注損傷的原因也是各不相同[3]。顱內壓增高是腦外傷再灌注損傷患者的一種重要臨床因素，由于腦外傷患者其頭部通常會存在顱骨骨折、頭部軟組織挫傷、腦血管功能受損等病情，導致患者顱內壓增高，而重度顱腦損傷患者此時又大部分處于昏迷狀態(tài)，無法有意識地控制自己的行為[4]。導致此時患者的呼吸、吞咽等動作出現(xiàn)異常，出現(xiàn)誤吸誤咽的情況，從而引發(fā)靜脈瘀血，進一步加重患者顱腦部壓力異常的情況，如果不及時對這種惡性循環(huán)進行干預，患者將會出現(xiàn)嚴重的后果[5]。此外重度顱腦損傷患者的血管還可能由于痙攣導致靜脈瘀阻，血液無法正?；亓?，導致腦部出現(xiàn)腦脊液的正常循環(huán)受到干擾，導致顱內壓不斷上升[6]。對于大多數(shù)由腦外傷引起的重型顱腦損傷患者來說，腦血管痙攣是患者腦部受損后最常出現(xiàn)的情況，并且由此而引發(fā)出的癥狀也極為嚴重和緊急[7]。有研究表明，出現(xiàn)腦血管痙攣的顱腦損傷在治療預后中會出現(xiàn)非常嚴重的問題，對患者的康復極為不利，但是目前學術界還沒有對腦血管痙攣的相關作用機理研究透徹[8]。

在本次研究中，所選取的280 例患者均出現(xiàn)了腦梗死的再灌注損傷，結果顯示在分級為Ⅰ級、Ⅱ級分級患者的人數(shù)對比中，觀察組患者比率顯著高于對照組，差異較大（P＜0.05）；在評分結果為Ⅲ級的患者人數(shù)比例對比中，兩組數(shù)據(jù)并未出現(xiàn)較大的區(qū)別（P＞0.05）；在Ⅳ級和Ⅴ級患者人數(shù)比例的對比中，觀察組患者顯著少于對照組，差異較大（P＜0.05）。由此可以得出患者出現(xiàn)嚴重后果甚至死亡的概率與患者出現(xiàn)腦梗死面積的大小表現(xiàn)出正相關。目前在臨床上普遍認為患者腦部局部缺血后的3～6h 是急救患者的窗口期。腦缺血再灌注損傷的作用機理非常復雜，尤其是對于腦外傷患者，發(fā)病原因通常是由多種因素共同作用形成的：①自由基作用：自由基是指存在于人體內的活性氧成分，一旦人體的腦部由外傷導致缺血，其缺血部位的腦組織釋放大量的自由基以及活化氧，并且由于腦部細胞缺氧而導致細胞正常功能出現(xiàn)障礙，無法合成抗氧化酶，使自由基和活化氧在腦組織內部大量堆集。而自由基過多會使細胞內染色體出現(xiàn)異常，核苷酸堿基匹配出現(xiàn)錯誤以及DNA 斷裂。此外隨著染色體異常的過程不斷深入，細胞線粒體的功能也會受到影響，使細胞應急受損的情況惡化，最終引發(fā)腦細胞凋亡[9]。②鈣超載：人體的鈣離子含量由線粒體、內質網(wǎng)以及鈣通道共同控制，在細胞相關系統(tǒng)正常運轉下，細胞內外部的鈣離子濃度差異極大。當腦部缺血、缺氧的情況下，細胞異常活躍隔離系統(tǒng)出現(xiàn)功能性障礙，導致細胞內部鈣離子的遠遠高于正常水平，使得蛋白激酶C 受到激活，進一步加劇腦細胞缺氧的情況，最終導致腦細胞死亡。此外，線粒體內部鈣離子過量會導致ATP 的合成受到影響，并且相關酶的活性也會受到抑制，也會導致腦細胞受到損害[10]。③興奮性氨基酸毒性：谷氨酸、乙酰膽堿、天冬氨酸等酸性游離氨基酸是人體神經(jīng)元內信息傳遞的主要神經(jīng)遞質，在正常的人類機體中，適量的興奮性氨基酸就可以保證細胞的正常運轉，但是在缺血、缺氧的環(huán)境內，其活性會受到強化，導致神經(jīng)系統(tǒng)受到影響。有研究表明，神經(jīng)毒性是通過引發(fā)神經(jīng)細胞鈣離子過載以及線粒體受損來致使患者出現(xiàn)再灌注損傷。④神經(jīng)細胞凋亡：再灌注損傷的一個表現(xiàn)形式就是神經(jīng)細胞凋亡，這種凋亡是由于機體內各種因素引發(fā)細胞正常死亡程序所導致的，相關的作用機理極為復雜，目前對其還并未有透徹的研究。但目前已知細胞的凋亡與細胞色素C、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3 等痛苦基因有著緊密的聯(lián)系。⑤血腦脊液屏障受損：血腦脊液屏障位于腦室脈絡叢，其作用是保證腦細胞的生存環(huán)境維持穩(wěn)定，對人體腦部功能的正常運轉有著重要的意義。在患者腦部缺血并再灌注后，為血管內皮細胞之間原本緊密的聯(lián)系會因為白細胞和蛋白水解酶的作用而出現(xiàn)損傷，從而改變血腦脊液屏障的通透性，使腦細胞的外部環(huán)境出現(xiàn)異常，加重腦部細胞的損傷。

鑒于此，研究認為腦外傷再灌注損傷的臨床因素包括：①腦組織在較長時間受壓迫后，突然由手術恢復了腦部供血，導致腦部受再灌注損傷。②由于腦挫裂傷、血管裂開或斷離導致腦部繼發(fā)性受傷。③部分患者應用亞冬眠治療后，體位恢復速度未得到有效掌控，使得腦部受到灌注。④由各種原因導致顱內壓低于70mmHg，在經(jīng)過搶救治療后，患者腦部會無法避免出現(xiàn)再灌注傷。對于以上各種可能導致患者出現(xiàn)再灌注損傷的因素，醫(yī)護人員在對患者進行搶救治療時可以進行有針對性的預防治療，主要包括：①患者出現(xiàn)事故后，需要立即送醫(yī)，盡可能將患者處于低血壓的時間縮短，并同時保證患者的腦灌注壓維持在70mmHg 以上，同時對于血壓本身就高的患者，要幫助其穩(wěn)定血壓，避免降壓速度過快。②對于腦組織因各種因素受到壓迫的患者，要避免突然解除這種壓迫，對于血腫可先進行穿刺，釋放部分壓力后再進行切除，保證腦灌注壓緩慢下降。③患者可服用維生素C、E 等藥品，幫助機體降低自由基含量。④應用法舒地爾控制患者鈣離子濃度，恢復一定的鈣離子通道功能。⑤使用興奮性氨基酸受體拮抗劑，改善患者缺血神經(jīng)癥狀，降低神經(jīng)減退性。

綜上所述，由于重癥顱腦損傷患者的病情通常極為復雜，有多種因素均可以導致患者出現(xiàn)再灌注損傷，并且通常這些因素還會共同作用，相互促進，嚴重危害患者的生命。因此，醫(yī)療人員在對患者進行救治時，需要仔細檢查患者的病情，選擇合適的藥物的治療方法為患者進行治療，從而有效降低患者出現(xiàn)死亡的概率。