改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路在尺骨冠狀突骨折治療中的應(yīng)用

曾德新

（廣東省揭西縣人民醫(yī)院 骨科，廣東 揭陽(yáng) 515400）

0 引言

尺骨冠狀突骨折作為骨科少見(jiàn)類型，通常是由摔倒或者扭傷造成，患者表現(xiàn)以肘部腫脹、疼痛以及手臂伸展活動(dòng)受限，直接限制日常生活能力。其中尺骨冠狀突屬于尺骨近端干骺位置向前端的延伸，不僅能夠阻礙肘關(guān)節(jié)向后脫位的主要骨性結(jié)構(gòu)，還是穩(wěn)定內(nèi)翻的重要結(jié)構(gòu)。由于尺骨冠狀突在保證肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定上具有重要意義，一旦肘關(guān)節(jié)處于0-30°時(shí)，力主要通過(guò)橈骨小頭進(jìn)行傳導(dǎo)，持續(xù)伸直時(shí)則依賴尺骨冠狀突進(jìn)行[1]。由于疾病較少單獨(dú)發(fā)生，極易與韌帶撕裂、關(guān)節(jié)囊、鷹嘴骨折等同時(shí)產(chǎn)生，不僅給患者帶來(lái)極大痛苦，同時(shí)提升臨床治療的困難程度[2]。目前臨床針對(duì)疾病多以手術(shù)治療為主，其目的在于重建肘關(guān)節(jié)、恢復(fù)其功能，但手術(shù)中入路方式較多，不同入路方式可能導(dǎo)致不同結(jié)果，例如外側(cè)、內(nèi)側(cè)以及前側(cè)等入路方式均需要暴露患者的肘部神經(jīng)以及血管，可明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，并增加血管神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)程度。隨后臨床經(jīng)深入研究，發(fā)現(xiàn)改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路的效果更為明顯，期間能完全暴露患者冠狀突，并在直視下開(kāi)展骨折復(fù)位固定，以往該入路方式被運(yùn)用在肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)中，而在骨折復(fù)位內(nèi)固定中的效果不理想，可能給患者帶來(lái)一定損傷。隨后經(jīng)臨床不斷改良，從旋前圓肌正中經(jīng)過(guò)劈裂肌纖維進(jìn)入，從而暴露冠狀突，使手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)促進(jìn)患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并改善生存質(zhì)量[3-4]。本文對(duì)此展開(kāi)實(shí)驗(yàn)，選擇我院2017 年1 月至2020 年1 月納入的50 例尺骨冠狀突骨折患者，探討改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路運(yùn)用于尺骨冠狀突骨折中的價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017 年1 月至2020 年1 月納入的50例尺骨冠狀突骨折患者，其中男性28 例，女性22例；年齡26～54 歲，平均（41.36±1.25）歲；致傷原因：交通事故17 例，平底摔傷8 例，運(yùn)動(dòng)損傷10例，高處墜落15 例；骨折分型：I 型13 例，II 型24 例，III 型13 例；受傷至入院時(shí)長(zhǎng)3～6d，平均時(shí)長(zhǎng)（4.12±0.33）d；左側(cè)29 例，右側(cè)21 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者與家屬簽訂知情書，且經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意；②符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)影像學(xué)（CT、X 線等）檢查確診；③符合手術(shù)治療的適應(yīng)癥。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通或者聽(tīng)力障礙者；②合并凝血功能障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、心腦血管疾病者；③手肘位置存在退行性關(guān)節(jié)病；④存在手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法

所有患者均接受改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路治療，選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，協(xié)助患者采取仰臥位。在患者肘關(guān)節(jié)前內(nèi)旋前圓肌走向進(jìn)行切口，長(zhǎng)度保持在7cm 左右，從肱骨內(nèi)上髁前下方，沿著旋前圓肌與橈側(cè)腕屈肌走向逐層切開(kāi)皮膚以及皮下組織，使肱肌完全暴露。順著肱肌纖維方向進(jìn)入肘關(guān)節(jié)囊，完全暴露冠狀突，對(duì)冠狀突骨折塊進(jìn)行復(fù)位，并選擇克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。選擇T 形微型接骨板螺釘將冠狀突妥善固定。檢查骨折復(fù)位以及內(nèi)固定位置，滿意后即可逐層縫合切口。若患者存在副韌帶撕裂者，可在肘外側(cè)切口實(shí)施橈骨頭骨折復(fù)位內(nèi)固定，選擇錨釘對(duì)受損的韌帶進(jìn)行修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者隨訪1 年，觀察骨折愈合情況，并進(jìn)行療效判定，記錄并發(fā)癥的發(fā)生率，分別記錄治療前后的肘屈曲、肘伸直、前臂旋前以及旋后程度，同時(shí)進(jìn)行VAS（視覺(jué)模擬）、Mayo（肘關(guān)節(jié)功能）、ADL（日常生活能力）評(píng)分調(diào)查。①VAS 評(píng)分[6]：0分無(wú)痛；0～3 分輕度，可忍受；4～6 分中度，尚可忍受；7～10 分重度，難以忍受。②Mayo 評(píng)分[7]：滿分100 分，超出90 分關(guān)節(jié)功能良好；60～89 分一般，不足60 分較差。③ADL 評(píng)分[8]：滿分100 分，不足20 分功能障礙明顯，無(wú)法獨(dú)立生活；20-60 分生活需要他人幫助；超出60 分生活可自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

所有患者接受治療后，隨訪1 年，結(jié)果顯示骨折均愈合，時(shí)長(zhǎng)（15.58±1.24）周；經(jīng)療效判定，其中優(yōu)有18 例（36.00%），良有25 例（50.00%），差有7 例（14.00%），優(yōu)良率86.00%（43/50）。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有2 例術(shù)后活動(dòng)時(shí)疼痛、1例同側(cè)小指麻木，并發(fā)癥發(fā)生率6.00%（3/50）。

2.2 治療前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及前臂旋轉(zhuǎn)能力的對(duì)比

治療后患者肘屈曲、肘伸直、前臂旋前以及旋后程度均優(yōu)于治療前（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及前臂旋轉(zhuǎn)能力的對(duì)比（°）

2.3 治療前后相關(guān)評(píng)分的對(duì)比

治療后患者的VAS 評(píng)分低于治療前，但Mayo、ADL 評(píng)分高出治療前（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后相關(guān)評(píng)分的對(duì)比（分）

3 討論

尺骨冠狀突骨折作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率僅占肘關(guān)節(jié)損傷的10%左右，通常是因?yàn)榛颊咚さ购笫植恐?，一旦肘關(guān)節(jié)屈曲不足20°時(shí)，其軸向負(fù)荷可能經(jīng)過(guò)前臂傳遞至肘關(guān)節(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致尺骨冠狀突與肱骨滑車相互碰撞，最終使冠狀突承受極大的剪切應(yīng)力，增加骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。對(duì)此臨床多選擇手術(shù)方式進(jìn)行復(fù)位固定，進(jìn)而維持患者肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

研究顯示[11]，手術(shù)過(guò)程中的入路方式較多，其中包含前側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)等，均可有效暴露冠狀突，其中外側(cè)入路雖能夠暴露并治療患者橈骨頭以及外側(cè)副韌帶損傷，但難以直接到達(dá)患者冠狀突骨折位置，經(jīng)外側(cè)入路剝除肱肌與前方關(guān)節(jié)囊，無(wú)需切除橈骨頭即可暴露冠狀突，但固定效果并不明顯；而后側(cè)入路僅適用于未移位的克氏針或者空心釘固定上，但此種固定方式的效果并不確切。隨后臨床展開(kāi)深入探討，發(fā)現(xiàn)改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路的效果更好，主要是因?yàn)楣跔钔坏墓切越Y(jié)構(gòu)及軟組織可共同保持肘關(guān)節(jié)前柱與內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性，但期間應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者神經(jīng)、韌帶以及血管的安全性[12-14]。從本文研究結(jié)果中看到：患者治療后的優(yōu)良率86.00%，并發(fā)癥發(fā)生率6.00%；且治療后患者VAS、Mayo、ADL 評(píng)分、肘屈曲、肘伸直、前臂旋前及旋后程度均優(yōu)于治療前（P＜0.05），提示改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路不僅能夠緩解疼痛，增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能，還可促進(jìn)骨折有效愈合，改善生存質(zhì)量。改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)中，經(jīng)過(guò)旋前圓肌以及橈側(cè)腕屈曲肌的間隙進(jìn)入，并不會(huì)完全暴露患者肱骨動(dòng)靜脈、正中神經(jīng)，同時(shí)又可將尺骨冠狀突顯露，有效規(guī)避了神經(jīng)血管或者周邊肌群受損，有助于骨折塊的解剖復(fù)位、固定，加上手術(shù)操作較為簡(jiǎn)便，且對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，可保障其預(yù)后，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣[15-16]。

綜上所述，改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路的效果更顯著，可快速促進(jìn)骨折愈合，并減低疼痛，增強(qiáng)患者肘關(guān)節(jié)能力，提升日常生活能力。