婦幼健康信息數(shù)據(jù)集標準制定研究

楊雪蓉

（江蘇省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心，江蘇 南京 210008）

0 引言

婦幼健康信息數(shù)據(jù)集標準是婦幼健康信息共享中必須遵循和管理的統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準，是系統(tǒng)運行和應(yīng)用的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[1]。婦幼健康服務(wù)數(shù)據(jù)是評價婦幼健康服務(wù)效果、婦幼健康政策制定和技術(shù)指導(dǎo)的重要依據(jù)。通過婦幼健康信息數(shù)據(jù)集標準的制定，規(guī)范婦幼健康服務(wù)數(shù)據(jù)，有利于不斷完善婦幼健康服務(wù)和管理體系，有利于建立基于全民健康信息化的婦幼健康管理新型服務(wù)模式，規(guī)范和優(yōu)化服務(wù)流程，提供全人、全程、主動、便民的婦幼健康服務(wù)，實現(xiàn)婦幼健康服務(wù)的科學化、精細化、標準化管理。

隨著信息化的建設(shè)，各級婦幼保健機構(gòu)已陸續(xù)建立了院內(nèi)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS 等），以及基于全民健康信息平臺的婦幼健康業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)[2]。但是，這些系統(tǒng)間互相獨立，互聯(lián)互通方面尚比較薄弱，如何將個體信息進行串聯(lián)貫通，實現(xiàn)動態(tài)、連續(xù)、一體化婦幼健康服務(wù)數(shù)據(jù)，是目前婦幼健康信息化工作的重點和難點[3]。國家層面也只建立了專項或匯總數(shù)據(jù)的信息系統(tǒng)，但尚未開展覆蓋婦幼全人群、全生命周期的信息化建設(shè)工作。

2018 年4 月，習近平總書記在全國網(wǎng)絡(luò)安全和信息化工作會議上強調(diào)：“我們必須敏銳抓住信息化發(fā)展的歷史機遇，發(fā)揮信息化對經(jīng)濟社會發(fā)展的引領(lǐng)作用”。為順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”形勢，提升全省婦幼健康信息化水平，促進全省婦幼健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，最終實現(xiàn)健康江蘇的戰(zhàn)略目標，2017 年，江蘇省開始部署推廣省婦幼信息系統(tǒng)，對于江蘇婦幼健康事業(yè)發(fā)展就是歷史機遇，是引領(lǐng)落實健康江蘇任務(wù)，推進高質(zhì)量發(fā)展的重要基礎(chǔ)，對于強化母嬰安全保障具有重要意義。與此同時，江蘇省統(tǒng)一制定了婦幼健康信息數(shù)據(jù)集標準，基于該標準，建設(shè)省婦幼信息系統(tǒng)。

本文介紹江蘇省制定的《婦幼健康信息平臺共享數(shù)據(jù)集》中“孕產(chǎn)婦保健”、“兒童保健”兩部分的制定內(nèi)容和制定過程，這兩部分涵蓋了婦女兒童全生命周期健康服務(wù)內(nèi)容，貫穿婦幼健康業(yè)務(wù)全過程。

1 需求分析

1.1 技術(shù)需求

各設(shè)區(qū)市和大部分縣（市、區(qū)）都已建設(shè)婦幼健康信息系統(tǒng)，積累了大量的婦幼健康服務(wù)資料，但由于各地婦幼健康信息系統(tǒng)由多家公司開發(fā)，各家公司開發(fā)的產(chǎn)品在功能規(guī)范、數(shù)據(jù)標準執(zhí)行上存在差異，造成大部分地區(qū)婦幼健康信息系統(tǒng)與醫(yī)院特別是大醫(yī)院的HIS 系統(tǒng)，尚未完全做到數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，導(dǎo)致業(yè)務(wù)服務(wù)不連貫、數(shù)據(jù)采集不完整[4]。相互獨立的系統(tǒng)建設(shè)一方面給婦幼工作人員造成了大量重復(fù)工作負擔，一次工作多次錄入，另一方面也造成了數(shù)據(jù)的真實性無法得到保證，數(shù)據(jù)之間相互矛盾的情況[5]。

1.2 業(yè)務(wù)需求

國家衛(wèi)生健康委婦幼司《關(guān)于印發(fā)婦幼健康信息化精準防治出生缺陷、促進婦幼健康服務(wù)規(guī)范公平可及、推動“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”走向深建設(shè)項目實施方案的通知》國衛(wèi)婦幼綜便函[2017]100 號要求：參照現(xiàn)有婦幼健康信息標準規(guī)范，完善系統(tǒng)架構(gòu)及信息平臺的建設(shè)。進一步推進市級、縣級信息化工作，實現(xiàn)與國家及平臺、省級內(nèi)各系統(tǒng)間、各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間、各市縣間的婦幼健康數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，不斷提高數(shù)據(jù)上報率[6]。

根據(jù)江蘇省婦幼健康信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃，在業(yè)務(wù)架構(gòu)和數(shù)據(jù)架構(gòu)的基礎(chǔ)上，遵循《GB/T 1.1 標準化工作導(dǎo)則 第1 部分：標準的結(jié)構(gòu)和編寫》、《WS 370 衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范》等要求，制定了《婦幼健康信息平臺共享數(shù)據(jù)集》，包含“孕產(chǎn)婦保健”、“兒童保健”兩部分重要內(nèi)容，涵蓋了婦女兒童全生命周期的健康管理?！秼D幼健康信息平臺共享數(shù)據(jù)集》的制定有利于不斷完善婦幼健康服務(wù)和管理體系，是對現(xiàn)有數(shù)據(jù)集標準的補充；有利于建立基于全民健康信息化的婦幼健康管理新型服務(wù)模式，規(guī)范和優(yōu)化服務(wù)流程，提供全人、全程、主動、便民的婦幼健康服務(wù)，實現(xiàn)婦幼健康服務(wù)的科學化、精細化、標準化管理。

2 婦幼健康信息數(shù)據(jù)集標準制定

2.1 標準制定原則和依據(jù)

準編制遵循“先進性、實用性、統(tǒng)一性、規(guī)范性”的原則，注重標準中各數(shù)據(jù)的可操作性，最小化原則確定必填項，確保必要數(shù)據(jù)收集的前提下，盡量減少數(shù)據(jù)錄入量。

本標準在編寫過程中努力做到與國家頒布的婦幼健康相關(guān)等法律法規(guī)和標準規(guī)范統(tǒng)一，是全民健康信息平臺標準中的一部分。本標準按照GB/T 1.1《標準化工作導(dǎo)則第1 部分：標準的結(jié)構(gòu)和編寫》的要求進行編寫。在編寫過程中參考了GB/T 15624-2011《服務(wù)標準化工作指南》等服務(wù)業(yè)標準化國家標準，確保了標準形式和內(nèi)容的規(guī)范性。數(shù)據(jù)集標準規(guī)定了表名、數(shù)據(jù)項名稱、定義、字段名稱、類型、長度、是否必填項、值域范圍等具體內(nèi)容，使得標準的實施更加實用和可操作。

本標準作為婦幼健康管理推薦性地方性行業(yè)標準，是《中華人民共和國母嬰保健法》、《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020 年）》、《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》、《“十三五”國家信息化規(guī)劃》、《“十三五”全國人口健康信息化發(fā)展規(guī)劃》、《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》等要求在婦幼健康領(lǐng)域的細化[7]。本標準為實施婦幼健康信息系統(tǒng)提供依據(jù)，也是婦幼健康機構(gòu)日常監(jiān)督管理的準則，使婦幼健康工作進一步規(guī)范，保障母嬰安全。

2.2 標準制定流程

標準的制定分為前期準備、標準制定、運用試點和驗證維護四個方面。

圖1 標準制定流程

2.2.1 前期準備

為保證標準制定的科學性、可實施性，在標準制定前期成立專家技術(shù)小組，分為信息技術(shù)組和專家業(yè)務(wù)組。信息技術(shù)組主要負責編制業(yè)務(wù)規(guī)范和信息標準、后期維護等相關(guān)工作。專家業(yè)務(wù)組根據(jù)業(yè)務(wù)需要，負責有關(guān)條線的婦幼健康業(yè)務(wù)調(diào)查研究、梳理相關(guān)業(yè)務(wù)條線、摸清業(yè)務(wù)、個案、報表需求等相關(guān)工作。為保證標準制定的科學性、可實施性，專家技術(shù)小組對江蘇省婦幼健康信息建設(shè)工作情況進行了調(diào)研。歷時半年多，30 多次專題調(diào)研和評審會，完成了婦幼健康業(yè)務(wù)調(diào)查和需求分析、梳理相關(guān)業(yè)務(wù)條線應(yīng)用及流程、摸清業(yè)務(wù)、個案、報表需求，形成了江蘇省婦幼健康信息系統(tǒng)需求說明書。為標準草案的指標確定提供參考和依據(jù)。

2.2.2 標準制定

依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、政策，收集、整理國內(nèi)外的相關(guān)標準、文件和資料，對調(diào)研和評審進行了數(shù)據(jù)分析，由專業(yè)標準化人員根據(jù)調(diào)研、分析結(jié)果，進行標準初期編制，在各方面意見的基礎(chǔ)上，反復(fù)修改、完善，形成了《婦幼健康信息平臺共享數(shù)據(jù)集》，功能涵蓋婦女兒童全生命周期健康服務(wù)內(nèi)容，貫穿婦幼健康業(yè)務(wù)全過程。

2.2.3 運用試點

標準草案稿編制完成后，基于該標準的江蘇省婦幼健康信息系統(tǒng)開始在無錫市開展試點應(yīng)用和驗證。

2.2.4 驗證維護

根據(jù)試點過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時修改相關(guān)標準，另外，還征求有關(guān)單位、個人專家意見，發(fā)出征求意見函21 份，收回21 份，共計103 條意見；在各方面意見的基礎(chǔ)上，反復(fù)修改、完善，形成《婦幼健康信息平臺共享數(shù)據(jù)集》。

2.3 標準試點方法

2.3.1 試點使用法

根據(jù)江蘇省婦幼健康信息系統(tǒng)建設(shè)安排，結(jié)合實際情況，首先選擇了標準相對應(yīng)用比較好無錫市作為試點。試點地區(qū)根據(jù)業(yè)務(wù)的需要，緊緊圍繞標準支撐業(yè)務(wù)應(yīng)用來開展，從基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的運用開始，到數(shù)據(jù)上傳平臺，共享應(yīng)用等方面全流程對比婦幼健康信息標準進行試驗。從試驗的效果來看還是達到預(yù)期目的，提出了很多對婦幼健康信息標準的修改意見。

2.3.2 經(jīng)驗總結(jié)法

經(jīng)驗總結(jié)法是通過對標準在全省落地應(yīng)用中的情況，進行歸納、總結(jié)與分析，在實用化、便利化、便于管理的基礎(chǔ)上，經(jīng)過實際應(yīng)用檢驗，總結(jié)提煉后，上升為標準，并加以推廣使用。

利用經(jīng)驗總結(jié)法，通過分析婦幼標準在試點平臺實際運用中的情況，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析，總結(jié)出目前健康檔案標準的運用效果、存在的問題、需要改進的地方等。

2.3.3 培訓(xùn)推廣法

培訓(xùn)推廣標準也是一種行之有效的手段。江蘇為了貫徹落實好該標準，在組織實施前多次對標準進行了培訓(xùn)（包括：婦幼健康信息標準的培訓(xùn)、平臺之間數(shù)據(jù)交換與對接標準培訓(xùn)、落地應(yīng)用業(yè)務(wù)標準培訓(xùn)等）。

培訓(xùn)的對象不僅限于衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)務(wù)人員與信息專業(yè)人員，還培訓(xùn)公司的技術(shù)人員，統(tǒng)一對標準的解釋。

2.3.4 組織實施法

省內(nèi)婦幼健康信息系統(tǒng)建設(shè)已有多年經(jīng)驗，但在標準的落地應(yīng)用方面不太理想，大多數(shù)公司的軟件產(chǎn)品只執(zhí)行了部分信息標準。

2017 年江蘇省開始開發(fā)建設(shè)全省統(tǒng)一的婦幼健康系信息系統(tǒng)，在無錫試點地區(qū)狠抓標準落實，并圍繞信息共享等方面做了很多試驗工作。并收集了大量全省實施過程中發(fā)現(xiàn)的使用中標準的問題。制定和發(fā)布數(shù)據(jù)庫層面的婦幼健康信息落地應(yīng)用標準（完善一些管理與質(zhì)控等所必須的數(shù)據(jù)項），明年開始要很抓標準與數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

針對試點中及全省組織實施中發(fā)現(xiàn)的標準問題進行梳理，會同業(yè)務(wù)部門進行了分析，與使用單位一起共同提出修訂意見，盡可能減少或者避免業(yè)務(wù)規(guī)范和信息標準的沖突，并引入PDCA 質(zhì)量管理的模式，持續(xù)改進，使修訂后的標準更加適用。

2.3.5 檢查驗收法

檢查驗收法也是促進標準貫徹落實的一種好辦法。檢查驗收不能流于形式，應(yīng)組織信息化的專家，根據(jù)制訂的檢查驗收方案、測試案例等，進行實際查驗標準的落實情況。

在正式開始檢查驗收前，首先找了一、二個試點地區(qū)進行預(yù)先檢查驗收，看看驗收檢查方法、方案、測試案例行不行，然后再在全省逐個縣區(qū)過堂，其中標準的采用情況占了一定的檢查驗收分值。

2.3.6 案例研究法

在標準驗證過程中，發(fā)現(xiàn)各種標準原始資料、標準實施案例的積累非常重要，手頭有了資料、案例，遇事同類問題時不會慌。標準案例的應(yīng)用研究不能停留在對個案的認識水平上，而應(yīng)作為典型案例起到教育警示作用，避免同類標準應(yīng)用案例的發(fā)生。

例如：從市、縣區(qū)平臺分別選取居民健康檔案標準應(yīng)用中的案例，包括標準執(zhí)行得好的案例、標準執(zhí)行得差的案例，分析不同案例的優(yōu)缺點，采用定期通報等手段對標準的落實很有價值。

2.3.7 比較分析法

將不同地區(qū)歸集到省平臺的婦幼健康數(shù)據(jù)，按標準進行校驗與比較分析，從中發(fā)現(xiàn)標準在落地應(yīng)用中的問題。例如：發(fā)現(xiàn)某縣區(qū)上傳的數(shù)據(jù)中學歷編碼是按“國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”（2011 版）編碼收集的數(shù)據(jù)，沒有按健康檔案數(shù)據(jù)集標準收集數(shù)據(jù)，結(jié)果造成農(nóng)村年齡大沒有學歷的老年人都變成了研究生。又如分析收集到省平臺的檢查數(shù)據(jù)，不同公司建設(shè)的縣區(qū)平臺上傳檢查數(shù)據(jù)中，檢查項目的編碼不一致，造成分析結(jié)果差異。

總之，針對收集的婦幼健康數(shù)據(jù)采用比較分析法，從中可以發(fā)現(xiàn)標準在落地應(yīng)用中的好多問題，每個公司都會告訴你說，他們公司的產(chǎn)品執(zhí)行了國家標準，但事實證明都沒有很好執(zhí)行標準，標準的具體落實任重而道遠。

2.3.8 專家研討法

為獲得更加實用、符合實際情況的婦幼健康信息標準，組織領(lǐng)域內(nèi)專家、學者，多次以論壇、討論等方式進行多次研討。對目前婦幼健康信息標準使用、全民健康信息平臺數(shù)據(jù)歸集中遇到的標準問題進行集中討論、互相交流、啟發(fā)，對建設(shè)過程中遇到的挑戰(zhàn)進行評估和探討，形成完善的平臺建設(shè)方案和問題解決思路，為決策、定標準提供依據(jù)。

2.4 標準內(nèi)容制定

數(shù)據(jù)集標準主要包括：基本數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)字典等標準內(nèi)容。

2.4.1 基本數(shù)據(jù)集

《婦幼健康信息平臺共享數(shù)據(jù)集》分為“孕產(chǎn)期保健管理數(shù)據(jù)集”和“兒童保健管理數(shù)據(jù)集”兩部分，包含婦女兒童基礎(chǔ)檔案、婦女保健信息、兒童保健信息及婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計報表等主要數(shù)據(jù)元及元數(shù)據(jù)。

孕產(chǎn)期保健管理數(shù)據(jù)集[8]是對孕產(chǎn)期保健工作中產(chǎn)生的業(yè)務(wù)、管理等數(shù)據(jù)進行采集、處理、存儲、分析、傳輸及交換的計算機數(shù)據(jù)，包括孕產(chǎn)婦基本情況登記、產(chǎn)前檢查記錄、分娩記錄、產(chǎn)后訪視等部分。主要任務(wù)是記錄孕產(chǎn)婦從妊娠到產(chǎn)后42 天的各項信息，建立完整的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理檔案，實現(xiàn)對孕產(chǎn)婦的動態(tài)連續(xù)追蹤管理。

兒童保健管理數(shù)據(jù)集是記錄和管理七歲以下兒童的健康信息，對兒童各期生長發(fā)育進行動態(tài)評價的計算機數(shù)據(jù)。主要任務(wù)是記錄兒童從零到七歲健康體檢、營養(yǎng)指導(dǎo)、生長發(fā)育監(jiān)測、眼保健、口腔保健、聽力保健、心理保健等信息，建立完整的兒童系統(tǒng)管理檔案，實現(xiàn)對七歲以下兒童的動態(tài)連續(xù)追蹤管理。

兒童保健管理和孕產(chǎn)婦保健管理包含的數(shù)據(jù)集見表1。

表1 兒童保健和孕產(chǎn)婦保健表結(jié)構(gòu)

2.4.2 數(shù)據(jù)元

婦幼保健信息數(shù)據(jù)元是指婦幼保 健信息系統(tǒng)基本數(shù)據(jù)集的最基本單元，主要內(nèi)容包括相關(guān)的各種社會、經(jīng)濟、文化、業(yè)務(wù)工作及行政管理等數(shù)據(jù)項。數(shù)據(jù)元內(nèi)容應(yīng)遵循有關(guān)國際、國內(nèi)標準的要求。例如，表2 中為兒童保健中字段“母親證件類型”的形式，包括“數(shù)據(jù)項”、“定義”等內(nèi)容。

表2 字段示例

2.4.3 數(shù)據(jù)字典

婦幼保健信息數(shù)據(jù)字典應(yīng)符合有關(guān)國家標準、行業(yè)標準和地方標準，不得自定義。使用允許用戶擴充的標準，應(yīng)嚴格按照該標準的編碼原則擴充，并在新的標準出臺后立即改用標準編碼。如果技術(shù)限制導(dǎo)致已經(jīng)使用的系統(tǒng)不能更換數(shù)據(jù)字典，應(yīng)建立自定義字典與標準字典的對照表。如表2 中“CV02.01.101”為“身份證件類別代碼”。

2.5 支撐江蘇省婦幼健康信息系統(tǒng)

目前，江蘇省婦幼健康信息管理系統(tǒng)可以為省內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)提供婦幼健康業(yè)務(wù)服務(wù)，包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)中婦幼健康所有項目、重大婦幼衛(wèi)生所有項目、出生醫(yī)學證明管理、新生兒疾病篩查管理、產(chǎn)前篩查與診斷管理、高危兒和體弱兒管理、生助產(chǎn)技術(shù)管理等模塊。而《婦幼健康信息平臺共享數(shù)據(jù)集》作為基礎(chǔ)，支撐了婦幼健康業(yè)務(wù)的開展。標準的制定離不開實踐檢驗，今后，還要通過系統(tǒng)的運行，不斷修訂、完善標準[9]。

3 結(jié)語

《婦幼健康信息平臺共享數(shù)據(jù)集》有利于不斷完善婦幼健康服務(wù)和管理體系，是對現(xiàn)有數(shù)據(jù)集標準的補充；有利于建立基于全民健康信息化的婦幼健康管理新型服務(wù)模式，規(guī)范和優(yōu)化服務(wù)流程，提供全人、全程、主動、便民的婦幼健康服務(wù)，實現(xiàn)婦幼健康服務(wù)的科學化、精細化、標準化管理。

本文介紹了《婦幼健康信息平臺共享數(shù)據(jù)集》的制定情況和制定內(nèi)容，通過數(shù)據(jù)標準的制定，實現(xiàn)業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)之間實現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享和協(xié)同聯(lián)動，從而達到提高婦幼保健服務(wù)質(zhì)量和效率，加強婦幼保健服務(wù)過程監(jiān)管與綜合決策支持能力的目的[10]。隨著業(yè)務(wù)部門需求變化、新技術(shù)的應(yīng)用，特別是物聯(lián)網(wǎng)、5G、移動醫(yī)療等新技術(shù)的應(yīng)用，該標準還需要持續(xù)擴展、更新，以滿足不同的業(yè)務(wù)需要。