Acapella Duet聯(lián)合霧化吸入N-乙酰半胱氨酸對(duì)穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者的療效觀察

丁薇 黃佳茹 魯曉怡 薛楓 趙云峰

支氣管擴(kuò)張癥(支擴(kuò)癥)患者支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致黏液清除障礙，易于細(xì)菌定植，從而反復(fù)發(fā)生化膿性感染及氣道炎癥，氣道粘液高分泌，進(jìn)一步加重氣道結(jié)構(gòu)的破壞引起惡性循環(huán)[1]。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)支擴(kuò)診治指南已將氣道廓清技術(shù)列為支擴(kuò)癥患者的首選治療[2]。Acapella Duet是一種新型便攜式正壓振動(dòng)排痰設(shè)備，具有加壓呼吸和振動(dòng)的雙重功效，能有效清除氣道粘液的物理方法之一。N-乙酰半胱氨酸是一種具有祛痰、抗炎、抗氧化、抗生物膜等作用的粘液溶解劑，研究證實(shí)霧化吸入N-乙酰半胱氨酸對(duì)支擴(kuò)癥患者有顯著療效[3]。本研究將Acapella Duet物理技術(shù)聯(lián)合霧化吸入藥物干預(yù)，旨在觀察聯(lián)合治療對(duì)穩(wěn)定期支擴(kuò)癥患者肺功能、生活質(zhì)量及病情嚴(yán)重度的影響。

資料與方法

一、 研究對(duì)象

選擇上海市浦南醫(yī)院呼吸科2018年1月至2019年6月出院的90例穩(wěn)定期支擴(kuò)癥患者為研究對(duì)象。所有入組患者均符合《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》(2012版)[4]中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為觀察A組、觀察B組和對(duì)照組，每組30例。最終觀察B組失訪2例，觀察A組因霧化吸入N-乙酰半胱氨酸有惡心嘔吐等消化道不良反應(yīng)中斷治療2例，總共86例納入此項(xiàng)研究。年齡55～79歲，平均(65.1±7.3)歲。觀察A組男13例(46.4%)，女15例(53.6%)，年齡57～79歲，平均(65.4±6.8)歲，病程(16.8±6.3)年；觀察B組男14例(50%)，女14例(50%)，年齡55～76歲，平均(64.7±7.6)歲，病程(15.9±5.7)年；對(duì)照組男14例(46.7%)，女16例(53.3%)，年齡60～78歲，平均(65.8±7.2)歲，病程(16.2±6.8)年；三組患者性別、年齡、病程均無(wú)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床上有反復(fù)咳嗽、咳膿痰、伴或不伴有咯血等典型支擴(kuò)癥狀，穩(wěn)定期仍咳較多粘痰；2)HRCT符合支氣管擴(kuò)張征象，且累及2葉或2葉以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)肺囊性纖維化；2)變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。?3)活動(dòng)性結(jié)核；4)近半年有咯血病史；5)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；6)認(rèn)知障礙和精神異常等不能配合治療的患者。

二、研究方法

1. 對(duì)照組患者出院時(shí)根據(jù)病情給予常規(guī)止咳化痰等對(duì)癥治療。觀察B組在此基礎(chǔ)上加用Acapella Duet振動(dòng)正壓排痰，觀察A組在Acapella Duet振動(dòng)正壓排痰同時(shí)連接專用接口霧化吸入N-乙酰半胱氨酸，總療程為6個(gè)月。由呼吸治療師對(duì)患者及家屬進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，通過(guò)定期復(fù)診及電話隨訪，及時(shí)了解患者治療計(jì)劃實(shí)施情況。

2. 觀察組患者應(yīng)用Acapella Duet (美國(guó)Smith Medical ASD公司生產(chǎn)) 裝置，具體操作方法按照設(shè)備規(guī)范的操作流程[5]。患者每次正壓呼氣3～4次，每次持續(xù)時(shí)間約15～20 min。觀察A組患者將Acapella Duet裝置通過(guò)專用接口連接小容量噴霧器，噴霧器中放入3 mL(300 mg)N-乙酰半胱氨酸霧化溶液(意大利贊邦制藥生產(chǎn)，商品名：富露施)，振動(dòng)正壓排痰的同時(shí)予以霧化吸入，每天2次。

三、觀察指標(biāo)：

1. 肺功能測(cè)定：采用德國(guó)耶格肺功能儀測(cè)試第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值%(FEV1%)、第1秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)。

2. 圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)評(píng)分：依據(jù)患者的臨床癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響三部分進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì)?？偡譃?～100分，評(píng)分越高表示對(duì)生活影響程度越大，生活質(zhì)量越差。

3. 參照Martínez-García等[6]提出的支擴(kuò)癥嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(FACED評(píng)分)，包括 FEV1%、年齡、銅綠假單胞菌定植、病變累及肺葉數(shù)、改良版醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷(modified Medical Research Council，mMRC)分級(jí)五個(gè)方面，對(duì)支氣管擴(kuò)張癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。FACED評(píng)分范圍為0～7分，0～2分為輕度，3～5分為中度，6～7分為重度。評(píng)分越高，患者的預(yù)后越差，5年死亡率越高。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示。三組之間的比較先采用單因素方差分析，再采用SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)的方法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、三組患者肺功能比較

三組患者治療前肺功能指標(biāo)中FEV1、FEV1%、FEV1/FVC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組治療前后上述指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀察A組、觀察B組治療6月后上述指標(biāo)均明顯高于治療前及對(duì)照組治療后的指標(biāo)(P<0.05)，且治療后觀察A組較觀察B組肺功能指標(biāo)明顯上升(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 三組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

二、三組患者圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分比較

三組患者治療前SGRQ評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組治療前后SGRQ評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀察A組、觀察B組6月后SGRQ評(píng)分均明顯低于治療前及對(duì)照組治療后的評(píng)分，且治療后觀察A組較觀察B組評(píng)分明顯下降(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 三組患者SGRQ評(píng)分比較

三、三組患者FACED評(píng)分比較

三組患者治療前FACED評(píng)分均無(wú)明顯差異(P>0.05)；對(duì)照組FACED評(píng)分治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察A組、觀察B組6月后FACED評(píng)分均明顯低于治療前及對(duì)照組治療后的評(píng)分，且治療后觀察A組較觀察B組評(píng)分明顯下降(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 觀察組和對(duì)照組FACED評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)比較

討 論

支氣管擴(kuò)張癥是一種危害人類健康的慢性氣道炎性疾病，氣道黏液高分泌及清除障礙是其主要特征之一。對(duì)于穩(wěn)定期患者的管理，減輕患者臨床癥狀、改善肺功能、阻止疾病進(jìn)展、減少病死率是極其重要的目標(biāo)[4]。

Acapella Duet作為一種胸部物理治療方式,有加壓呼吸和振動(dòng)的功效, 同時(shí)具有支持霧化治療的優(yōu)勢(shì)。正壓呼氣維持遠(yuǎn)端氣道在呼氣期間保持開(kāi)放,使充氣不均或陷閉的肺泡重新充盈[7]。同時(shí)呼氣時(shí)產(chǎn)生 0～30 Hz 的振動(dòng),不僅改善患者通氣功能而且便于痰液進(jìn)入中央氣道,更容易通過(guò)咳嗽排出[8]。研究表明，霧化時(shí)使用振動(dòng)呼氣末正壓裝置，可明顯降低氣溶膠顆粒大小，便于霧化藥物在肺內(nèi)的傳輸，讓藥物更好地進(jìn)入到肺遠(yuǎn)端小氣道充分發(fā)揮作用[9]。N-乙酰半胱氨酸是一種常用的黏液溶解劑，在打破支氣管擴(kuò)張癥“惡性循環(huán)”(感染-氣道炎癥-氣道損害)的多個(gè)環(huán)節(jié)均可發(fā)揮一定的作用[3]。其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的巰基，使痰液中二硫鍵斷裂，降低痰液的黏稠度，便于痰液咳出。在抗感染方面，可協(xié)助抗生素更好地發(fā)揮清除致病菌的作用，減輕氣道炎癥反應(yīng)。同時(shí)破壞銅綠假單胞菌的生物被膜，對(duì)銅綠假單胞菌有抑菌作用[10]。本研究將Acapella Duet呼吸振動(dòng)正壓排痰物理技術(shù)與霧化吸入N-乙酰半胱氨酸的藥物干預(yù)聯(lián)合，觀察聯(lián)合治療的臨床療效。

圣喬治呼吸問(wèn)卷包括臨床癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響三部分，是僅有的在支擴(kuò)癥中得到驗(yàn)證的生活質(zhì)量評(píng)分之一[11]。FACED評(píng)分是通過(guò)五個(gè)方面對(duì)支擴(kuò)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，是目前國(guó)際上反映支擴(kuò)癥嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)未來(lái)5年病死率確切的評(píng)分系統(tǒng)。本研究針對(duì)穩(wěn)定期支擴(kuò)癥患者，尤其是囊狀支擴(kuò)患者痰多、痰粘稠不易咳出等特點(diǎn)，應(yīng)用Acapella Duet裝置振動(dòng)正壓排痰，聯(lián)合或不聯(lián)合霧化吸入N-乙酰半胱氨酸，通過(guò)比較三組患者的肺功能、SGRQ評(píng)分、FACED評(píng)分，綜合判斷患者生存質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐力、病情嚴(yán)重度及預(yù)后的變化。

最終研究結(jié)果顯示，觀察A組、觀察B組和對(duì)照組治療前肺功能指標(biāo)、圣喬治問(wèn)卷評(píng)分、FACED評(píng)分均無(wú)明顯差異。觀察組經(jīng)過(guò)6個(gè)月的排痰干預(yù)，上述肺功能指標(biāo)較治療前、對(duì)照組6月后均明顯上升，且觀察A組較觀察B組上升更明顯。SGRQ評(píng)分、FACED評(píng)分較治療前、對(duì)照組6月后均明顯下降，且觀察A組較觀察B組下降更明顯。說(shuō)明Acapella Duet裝置通過(guò)減輕支氣管擴(kuò)張癥患者氣道腔內(nèi)黏液阻塞，減小氣道阻力，改善患者的肺通氣功能，提高患者生存質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐力，減輕支氣管擴(kuò)張癥病情嚴(yán)重度。銅綠假單胞菌是支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期患者中最常見(jiàn)致病微生物，占痰培養(yǎng)的29.7%[12]。它可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張患者肺功能惡化、反復(fù)急性加重,增加病死率。故清除銅綠假單胞菌定植可改善疾病預(yù)后。觀察B組應(yīng)用Acapella Duet后銅綠假單胞菌定植減少，觀察A組Acapella Duet聯(lián)合霧化吸入N-乙酰半胱氨酸更加有效的清除銅綠假單胞菌定植，說(shuō)明Acapella Duet裝置排痰的同時(shí)有清除病原體作用，另N-乙酰半胱氨酸具有破壞銅綠假單胞菌生物被膜，起到了協(xié)同效應(yīng)。由于痰液有效的排出，部分?jǐn)U張的支氣管炎癥減輕，管壁變薄，觀察A組、觀察B組治療后肺CT征象提示累及肺葉數(shù)減少，與李威[7]等研究相符。

綜上所述，對(duì)于穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者Acapella Duet聯(lián)合霧化吸入N-乙酰半胱氨酸能顯著改善患者肺功能，減輕病情嚴(yán)重程度，提升生存質(zhì)量。該裝置安全方便有效，患者易接受，聯(lián)合霧化吸入治療，藥物局部作用強(qiáng)，全身副作用小。但目前醫(yī)務(wù)人員普遍對(duì)支氣管擴(kuò)張癥患者的康復(fù)管理關(guān)注度不高，亟待加強(qiáng)。我們期待未來(lái)大樣本多中心研究，以進(jìn)一步探討支氣管擴(kuò)張癥患者的氣道廓清問(wèn)題。