造血干細(xì)胞移植治療惡性血液病合并播散性鐮刀菌病4例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

程昊鈺 李婷婷 張書芹 顧江英 薛松 張維婕 汪文靜 費新紅 殷宇明 王靜波

(航天中心醫(yī)院血液科，北京 100049)

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究納入自2015年4月至2020年9月在我院診治的4例造血干細(xì)胞移植合并播散性鐮刀菌病患者。4例患者原發(fā)病均為惡性血液病，播散性鐮刀菌病均發(fā)生于造血干細(xì)胞植活前或粒缺期。

病例1 患者，女，21歲，2014年7月初確診為“急性髓性白血病伴FLT3-TKD陽性”，1個療程化療后骨髓達(dá)完全緩解(CR)，鞏固4個療程化療后骨髓復(fù)發(fā)，骨髓原始細(xì)胞占60%～70%。給予再誘導(dǎo)化療骨髓未緩解，治療期間先后合并肺泡出血、凝血功能異常、急性左心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咴谀┐位熀?2015年4月28日)骨髓抑制期合并鼻竇炎，伴高熱、左側(cè)顏面部腫痛、左側(cè)偏頭痛、左眼不適及全身多發(fā)皮損(四肢為著)，見圖1—3，鼻竇CT(見圖4、5)提示雙側(cè)鼻竇炎，胸部CT未見新發(fā)感染征象。2015年4月29日給予鼻竇開放術(shù)。鼻竇組織培養(yǎng)、病理及血培養(yǎng)(見圖6、7)先后回報為“鐮刀菌”，診斷為“播散性鐮刀菌病”。5月1日開始給予兩性霉素B脂質(zhì)體(3 mg·kg-1·d-1)聯(lián)合伏立康唑靜脈抗真菌治療，2 d后患者體溫即恢復(fù)正常、顏面腫痛緩解，考慮抗感染有效。2015年5月4日開始預(yù)處理。預(yù)處理過程中繼續(xù)給予兩性霉素B脂質(zhì)體(3 mg·kg-1·d-1)聯(lián)合伏立康唑抗真菌治療。 -1 d(回輸供者造血干細(xì)胞之前的天數(shù)用“-”表示)患者出現(xiàn)高熱，熱峰38.6℃，伴畏寒無寒戰(zhàn)，左側(cè)鼻腔堵塞，全身皮損明顯加重。2015年5月13日—14日輸注供者(父親，HLA 5/10相合，AB供B)骨髓及外周血干細(xì)胞。5月14日回輸供者外周血干細(xì)胞后在移植倉內(nèi)為患者進(jìn)行第2次鼻竇開放術(shù)，術(shù)后血培養(yǎng)、鼻竇組織培養(yǎng)及病理均為“鐮刀菌”，繼續(xù)給予兩性霉素B脂質(zhì)體(加量至5 mg·kg-1·d-1)聯(lián)合伏立康唑治療。細(xì)胞零期先后2次給予第三方供者中性粒細(xì)胞輸注輔助抗感染治療。+8 d(回輸供者造血干細(xì)胞之后的天數(shù)用“+”表示)白細(xì)胞植活，+12 d血小板植活，植活鑒定顯示患者骨髓緩解，骨髓細(xì)胞100%供者型。該患者兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合伏立康唑抗真菌治療共3個月，后改為泊沙康唑口服液序貫治療至停用免疫抑制劑，鐮刀菌病無復(fù)發(fā)。

圖1—3 (病例1)鐮刀菌感染雙下肢皮損呈紫色結(jié)節(jié)伴中央壞死 圖4、5 (病例1)2015年4月29日鼻竇CT示左側(cè)上頜竇、雙側(cè)篩竇炎 圖6、7 (病例1)鼻竇組織病理可見真菌菌絲及孢子(HE染色，×400) 圖8、9 (病例3)2019年9月4日肺部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，可見小空洞

病例2 患者，男，36歲，確診為“急性B淋巴細(xì)胞白血病”，6個療程化療不緩解，行供者為其父親的單倍體造血干細(xì)胞移植，HLA 5/10相合，血型不合(B供A)，預(yù)處理過程中給予伏立康唑預(yù)防真菌感染。2016年3月28日—30日回輸供者骨髓及外周血干細(xì)胞。-2 d患者會陰部皮膚出現(xiàn)黑斑伴水腫，無瘙癢及疼痛。-1 d患者出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒寒戰(zhàn)，熱峰39.5℃，軀干部出現(xiàn)暗紅色皮損。血培養(yǎng)回報“茄病鐮刀菌”，給予兩性霉素B脂質(zhì)體(3 mg·kg-1·d-1)聯(lián)合伏立康唑靜脈抗真菌治療。02 d、+7 d、+8 d多次血培養(yǎng)均回報茄病鐮刀菌，軀干及陰囊處皮損增多。+1 d患者體溫恢復(fù)正常，4月5日(+6 d)床旁胸片提示右下肺感染(前期為降低射線對干細(xì)胞的影響未行影像檢查)，+9 d開始多次復(fù)查血培養(yǎng)均為陰性,軀干及陰囊處皮損逐漸消退?；颊哂?11 d白細(xì)胞植活，+14 d血小板植活，植活鑒定顯示患者骨髓緩解，骨髓細(xì)胞100%供者型。該患者兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合伏立康唑抗真菌治療共2.5個月，后改為伏立康唑單藥序貫治療共1個月，鐮刀菌病無反復(fù)。

病例3 患者，男，33歲，確診為“急性T淋巴細(xì)胞白血病”，2個療程化療后未緩解，行供者為其父親的單倍體造血干細(xì)胞移植，HLA 5/10相合，血型相合(A供A)，預(yù)處理過程給予氟康唑片預(yù)防真菌。2019年7月31日—8月2日共回輸供者單個核細(xì)胞(mononuclear cell， MNC) 9.45×108/kg，CD34+細(xì)胞1.05×106/kg。移植+7 d開始發(fā)熱，熱峰達(dá)39.2℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，四肢可見散在黑紅色圓形皮損，血培養(yǎng)持續(xù)回報茄病鐮刀菌，G和GM試驗陰性，床旁胸片未見異常，給予兩性霉素B脂質(zhì)體(3 mg·kg-1·d-1)聯(lián)合伏立康唑抗真菌治療。+14 d出現(xiàn)咳血，指脈氧飽和度95%。+17 d給予輸注中性粒細(xì)胞治療，+20 d回輸全部凍存供者外周干細(xì)胞37 mL，MNC計數(shù)為 0.5×108/kg。+21 d回輸供者靜態(tài)骨髓共218 g，MNC為0.165×108/kg。于+28 d白細(xì)胞植活，血小板未植活?；颊叱鰝}后復(fù)查肺部CT(2019年9月4日)，見圖8、9。+41 d患者體溫趨于正常，皮損逐漸減輕，多次復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果陰性，考慮抗真菌治療有效。但患者植活后存在原發(fā)性植入不良，并先后合并急性移植物抗宿主病(acute graft-versus-host disease，aGVHD)、溶血性葡萄球菌及耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌敗血癥，最終于移植后2個月余因aGVHD合并溶血性葡萄球菌及耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌敗血癥死亡。

病例4 患者，男，37歲，“血管免疫母T細(xì)胞淋巴瘤”自體造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)，給予多療程化療及免疫治療后仍未緩解。患者于2020年6月1日開始發(fā)熱，熱峰達(dá)39.8℃，無畏寒寒戰(zhàn)，全身散在黑紅色圓形皮損，中央可見壞死。6月7日出現(xiàn)胸悶憋氣癥狀，不吸氧指脈氧飽和度90%，肺部CT回報雙肺多發(fā)實性病灶(見圖10、11)。血培養(yǎng)先后回報大腸埃希菌敗血癥、溶血葡萄球菌敗血癥。6月11日出現(xiàn)咳嗽咳痰伴鮮紅色血痰，6月12日血培養(yǎng)回報為茄病鐮刀菌，G和GM試驗陰性，因患者肝功能不全給予兩性霉素B聯(lián)合卡泊芬凈治療，治療效果不佳，患者于2020年7月1日自動出院后死亡。

圖10、11 (病例4)2020年6月7日肺部CT示雙肺多發(fā)實變灶或磨玻璃密度灶，雙側(cè)胸腔積液

4例患者均表現(xiàn)為發(fā)熱，熱型不規(guī)則，均出現(xiàn)了不同程度的皮損，表現(xiàn)為紫/暗紅色/黑紅色圓形皮損，伴壓痛，中心可見膿皰樣壞死。3例患者鐮刀菌敗血癥經(jīng)過兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合伏立康唑治療后均轉(zhuǎn)陰，但其中1例因耐碳青霉烯銅綠假單胞菌敗血癥死亡。1例患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合卡泊芬凈治療后無效，最終死于鐮刀菌敗血癥及大腸埃希菌敗血癥。

1.2 方法

將4例患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療用藥及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。通過Pubmed數(shù)據(jù)庫、百度學(xué)術(shù)、萬方數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫輸入關(guān)鍵詞“Fusariumdiseases”“Fusariuminfection”“hematopoietic stem cell transplantation”“播散性鐮刀菌病”“鐮刀菌感染”“造血干細(xì)胞移植”，收集分析國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。

2 結(jié) 果

4例患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、血培養(yǎng)、組織培養(yǎng)或組織病理學(xué)依據(jù)明確診斷為播散性鐮刀菌病。2例發(fā)生在供者造血干細(xì)胞回輸前、預(yù)處理過程中，1例發(fā)生在供者造血干細(xì)胞回輸后、植活前，1例發(fā)生在移植后復(fù)發(fā)、化療后粒缺期。給予靜脈滴注兩性霉素B脂質(zhì)體(3～5 mg·kg-1·d-1)聯(lián)合伏立康唑抗真菌治療，后期序貫治療給予泊沙康唑或伏立康唑口服。4例患者中僅1例死于播散型鐮刀菌病(同時合并有耐碳青霉烯類大腸埃希菌及溶血性葡萄球菌敗血癥)，其余3例播散型鐮刀菌病均得到控制，2例治愈后長期存活，1例在移植后2個月余死于耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌敗血癥。該結(jié)果提示播散性鐮刀菌感染治療有效率75%，優(yōu)于相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果(見表1)。

表1 鐮刀菌感染病例復(fù)習(xí)

3 討 論

由于惡性血液病患者在化療后或造血干細(xì)胞移植預(yù)處理細(xì)胞零期免疫力低下，甚至缺乏，侵襲性真菌感染成為其常見的并發(fā)癥之一，且死亡率較高。常見的致病菌為曲霉菌及念珠菌，其次還有毛霉菌、鐮刀菌等，其中鐮刀菌相關(guān)報道較少。鐮刀菌廣泛存在于自然界土壤、植物中，還可寄生于動植物體內(nèi)或腐生于動植物殘骸中。常見的鐮刀菌分為12組，30種。常見的致病鐮刀菌包括：茄病鐮刀菌(F.solani)、串珠鐮刀菌(F.moniliforme)、尖孢鐮刀菌(F.oxysporum)、層生鐮刀菌(F.proliferatum)等[1]。鐮刀菌是一種條件致病菌,當(dāng)機體免疫力減低或外傷時可引起播散性或局限性感染。鐮刀菌是一種腐生菌,亦可以侵犯免疫力正常宿主的軟組織、角膜、指甲。

真菌感染的臨床表現(xiàn)主要取決于免疫狀態(tài)，淺表性或局部性疾病主要發(fā)生在免疫能力強的患者身上，而侵襲性或播散性疾病主要影響免疫功能低下的患者。對于免疫力低下的白血病、燒傷、骨髓移植以及器官移植等患者,鐮刀菌可以通過皮膚黏膜、呼吸道等部位引起感染,呈局限或播散，播散性鐮刀菌病幾乎僅發(fā)生于免疫受損患者[2]。鐮刀菌病發(fā)生的常見危險因素包括長期白細(xì)胞減少、免疫抑制藥物和器官移植。鐮刀菌病的診斷依據(jù)為宿主因素、臨床表現(xiàn)(75%的鐮刀菌病會有皮膚表現(xiàn)，以紫色結(jié)節(jié)伴中央壞死最常見[3])、真菌培養(yǎng)、組織病理學(xué)檢查。分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用可以將形態(tài)學(xué)難以區(qū)分的鐮刀菌鑒定到種。宿主因素包括：外周血中性粒細(xì)胞減少,血液系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤,曾接受或正在接受免疫制劑治療,有侵襲性真菌感染病史,存在移植物抗宿主病的癥狀和體征,持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上,有慢性基礎(chǔ)疾病,或外傷、手術(shù)后長期住ICU,長期使用機械通氣,體內(nèi)留置導(dǎo)管,全胃腸外營養(yǎng)和長期應(yīng)用廣譜抗生素治療等。有研究表明[1]:在HSCT移植后的患者中,鐮刀菌感染發(fā)生率是曲霉菌感染的1/9。Nucci等[3]在1篇回顧性綜述中報道，鐮刀菌病的發(fā)生率在自體移植中為1.4‰～2‰,在異體移植中為5‰～20‰ ,其發(fā)生率與人類白細(xì)胞抗原(HLA)不相匹配的程度相關(guān)。他們還發(fā)現(xiàn)：造血干細(xì)胞移植患者繼發(fā)鐮刀菌病有3個易感時期，分別是供者細(xì)胞輸入之前、移植后中位時間62 d、移植1年后。其原因可能是供者細(xì)胞回輸前處于細(xì)胞零期，免疫功能已被清空，移植后62～100 d內(nèi),免疫重建尚未完善,而移植1年后是由于長期應(yīng)用免疫抑制劑造成的。這與他們之前的觀察結(jié)果是一致的:大約30% 的鐮刀菌病在移植后40 d內(nèi)被診斷,近80%在移植后180 d內(nèi)被診斷[4]。而巴西最近的一項研究顯示，侵襲性鐮刀菌病在HSCT患者中的發(fā)病率為5.2%。其感染途徑常常為氣道、皮膚和黏膜[5]。中性粒細(xì)胞減少癥在鐮刀菌病確診患者中很常見，感染更容易播散[6]。

對于惡性血液病患者，鐮刀菌感染常見部位包括：皮膚軟組織、呼吸系統(tǒng)、血流，也可見于顱內(nèi)及泌尿系統(tǒng)等。其中，最常見的鐮刀菌感染皮損表現(xiàn)為多發(fā)、伴壓痛、中心發(fā)黑的結(jié)節(jié)樣紅斑，中心處膿皰樣壞死，是由于鐮刀菌菌絲侵入血管造成血栓形成和梗死。而免疫功能正常者的皮損多表現(xiàn)為反復(fù)潰瘍和周圍組織蜂窩織炎[7]。

鐮刀菌感染治療困難,尤其是播散性鐮刀菌病的病死率很高，而對于長期中性粒細(xì)胞缺乏的患者，鐮刀菌病的預(yù)后很差，存活率僅有4%。有數(shù)據(jù)顯示[8],鐮刀菌感染的死亡率為50%～70%。另一項單中心研究納入26例侵襲性鐮刀菌病的結(jié)果顯示：播散性鐮刀菌病、皮膚鐮刀菌病和肺部鐮刀菌病的死亡率分別為50%、40%和37.5%[9]。治療上氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、氟胞嘧啶等對鐮刀菌均無效，不過Kordelas等[10]報道了1例急性混合細(xì)胞白血病(MPAL)患者合并鐮刀菌敗血癥，在調(diào)整脂質(zhì)體兩性霉素B (5 mg·kg-1·d-1后因嚴(yán)重肝損傷減量至3 mg·kg-1·d-1)聯(lián)合伏立康唑治療后感染趨于平穩(wěn)，后患者接受了供者為其同胞兄弟(HLA配型10/10全合)，純化CD34+細(xì)胞的異基因造血干細(xì)胞移植，并順利植活，未出現(xiàn)GVHD。該患者在門診隨訪中改為伏立康唑口服維持治療，移植后1年停藥。

目前主要治療方法包括單藥治療和聯(lián)合藥物治療，其中單藥包括三唑類(42%)和兩性霉素B(27%)。聯(lián)合治療(19%)包括兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑或棘白菌素[6]。最近的歐洲指南建議盡可能使用伏立康唑和手術(shù)清創(chuàng)治療鐮刀菌病，泊沙康唑則作為搶救治療[11]。

播散性鐮刀菌病治療困難，死亡率高，預(yù)后差。本組4例造血干細(xì)胞移植后患者中僅2例長期存活，生存率為50%。長期存活的兩例患者移植后血象快速恢復(fù)，一定程度上有助于播散性鐮刀菌病的控制?？偨Y(jié)成功治療此兩例患者的經(jīng)驗有以下幾點：①積極進(jìn)行組織病理及血液/組織培養(yǎng)等檢查，尋找病原學(xué)和病理學(xué)證據(jù)。由于鐮刀菌血培養(yǎng)陽性率較低，臨床上對于感染局部能取到標(biāo)本的患者應(yīng)反復(fù)多次留取標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)和病理檢查，從而盡早明確診斷、尋找藥敏依據(jù)。②當(dāng)給予三唑類抗真菌治療效果不佳時，應(yīng)及時更換為抗菌譜更廣、有效率更高的兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體，后者安全性更高。③針對移植患者，可積極給予G-CSF促進(jìn)植入、縮短粒缺期，助于患者感染的控制。④足量、足療程的有效抗真菌治療是鐮刀菌感染治愈不可忽視的一環(huán)。

由于缺乏臨床試驗，造血干細(xì)胞移植后合并鐮刀菌病患者的最佳治療策略仍不清楚。除了有效的抗真菌治療，治療成功與否很大程度上取決于患者免疫系統(tǒng)的重建。