湖北省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查

高銳針, 覃兆軍, 占樂云, 陳向東, 王潔, 馬爽 (三峽大學(xué)人民醫(yī)院(宜昌市第一人民醫(yī)院)麻醉科, 湖北 宜昌 44000; 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科, 湖北 武漢 4000; 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科, 北京 0070)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)著我國基層的人民群眾, 也是我國人民健康服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)。 2018年, 國家衛(wèi)生健康委員會等七部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]21號)文件, 對促進(jìn)我國麻醉學(xué)發(fā)展具有重要意義, 也指明了我國現(xiàn)階段麻醉學(xué)的發(fā)展方向。 我省是人口和醫(yī)療大省, 摸清全省基層醫(yī)院麻醉現(xiàn)狀, 有的放矢地進(jìn)行管理, 對提高我省整體麻醉水平、 促進(jìn)麻醉專業(yè)快速發(fā)展具有重要意義。 基于此, 我們對全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查。

1 資料和方法

本調(diào)查對象為湖北省內(nèi)所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(指執(zhí)行一級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)的公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。

2019年12月份, 向全省所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉專業(yè)人員或負(fù)責(zé)人通過微信發(fā)放電子問卷調(diào)查表, 并自動回收分析答卷(由問卷星網(wǎng)站提供技術(shù)支持)。 問卷調(diào)查內(nèi)容一共28項, 包括所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、 麻醉科室基本情況及人力資源情況、 麻醉業(yè)務(wù)開展情況、 麻醉醫(yī)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)狀況及工作滿意度等; 最后征詢大家對個人、 專業(yè)及醫(yī)院發(fā)展的建議和意見。

2 結(jié)果

按照行政區(qū)域劃分, 全省17個城市共有1444家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu), 回收來自全省的有效問卷479份, 其中380家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展麻醉業(yè)務(wù)。

2.1 湖北省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

76.62%醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放床位低于100張, 14.82%開放床位在100～200張, 但2.71%未開放床位, 5.85%開放床位在200張以上。 80.79%醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)外科, 62.42%開設(shè)婦產(chǎn)科, 34.24%開設(shè)口腔科, 20.46%開設(shè)耳鼻喉科, 但13.36%未開設(shè)任何手術(shù)科室。 83.72%醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置手術(shù)室, 47.39%只有1個手術(shù)間, 28.39%設(shè)置2個手術(shù)間, 其中開展麻醉業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%設(shè)有手術(shù)室(圖1、 2、 3)。

圖1 湖北省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位開放情況

圖2 湖北省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)室設(shè)置情況

圖3 湖北省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)科室設(shè)置情況

2.2 湖北省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)及麻醉人力資源配備情況

在開展麻醉業(yè)務(wù)的380家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中, 僅有38.95%醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置麻醉科, 而 61.05%未設(shè)置麻醉科, 麻醉醫(yī)生由手術(shù)室、 外科、 內(nèi)科、 婦產(chǎn)科、 甚至護(hù)理部代管。 42.63%醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備專職麻醉醫(yī)生; 41.32%由兼職人員施行臨床麻醉, 其中以外科、 內(nèi)科醫(yī)生為主, 但也有護(hù)士、 醫(yī)技科室和行政人員兼職做麻醉; 16.05%醫(yī)療機(jī)構(gòu)無麻醉醫(yī)生, 手術(shù)時則臨時聘請外院人員或由其他人員代替。 專職麻醉醫(yī)生占麻醉醫(yī)生總數(shù)的53.09%。 專職麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生為1∶8.8。 麻醉醫(yī)生男女性別為1.49∶1; 麻醉醫(yī)生年齡主要集中在31～50歲; 80%以上麻醉醫(yī)生為專本科學(xué)歷, 存在少數(shù)中專學(xué)歷甚至未接受專業(yè)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生。 90%以上麻醉醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格, 仍然有部分麻醉醫(yī)生暫未獲得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格; 麻醉醫(yī)生初、 中、 高級職稱比為5.08∶3.59∶1(表1)。

表1 湖北省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)及麻醉人力資源配備 情況 (n=716)

2.3 湖北省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉業(yè)務(wù)開展情況

在開展麻醉業(yè)務(wù)的380家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中, 約50%年麻醉量低于100例, 少數(shù)機(jī)構(gòu)年麻醉量超過300例; 主要以手術(shù)室內(nèi)麻醉為主, 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展無痛人流業(yè)務(wù), 但開展無痛胃腸鏡與無痛分娩等業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)均在20%以下。 在麻醉方法方面, 以區(qū)域麻醉為主, 包括局麻、 椎管內(nèi)麻醉、 神經(jīng)阻滯麻醉, 部分機(jī)構(gòu)開展全身麻醉, 主要是靜脈全麻與氣管插管全麻, 較少機(jī)構(gòu)開展喉罩全麻及吸入全麻。 在術(shù)后鎮(zhèn)痛措施方面, 口服、 肌肉注射等常規(guī)方法較為普及, 靜脈鎮(zhèn)痛泵及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛等鎮(zhèn)痛措施僅在小部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實施。 絕大部分機(jī)構(gòu)會對術(shù)后患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)吸氧, 仍存在少部分機(jī)構(gòu)術(shù)后未繼續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)及吸氧(表2)。

表2 湖北省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉業(yè)務(wù)開展情況 (n=380)

2.4 湖北省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉相關(guān)醫(yī)療設(shè)備、 藥物及醫(yī)療文書情況

在開展麻醉業(yè)務(wù)的380家機(jī)構(gòu)中, 監(jiān)護(hù)儀和吸引器配備全面, 70%以上機(jī)構(gòu)配備有麻醉機(jī)、 氣管導(dǎo)管及喉鏡, 而口咽通氣道、 喉罩、 可視喉鏡等設(shè)備配置率均小于40%, 麻醉急救設(shè)備如急救車和除顫儀等均未達(dá)到全面覆蓋, 配有除顫儀的機(jī)構(gòu)少于50%。 在麻醉藥物方面, 與局麻藥物、 鎮(zhèn)痛藥及全麻藥相比, 止吐藥物配備率較低。 麻醉相關(guān)醫(yī)療文書中, 所有機(jī)構(gòu)均完成麻醉同意書及麻醉記錄單, 90%以上機(jī)構(gòu)完成術(shù)前、 術(shù)后隨訪單及風(fēng)險評估單, 部分機(jī)構(gòu)完成手術(shù)安全三方核查單及麻醉計劃書 (表3)。 發(fā)生不良事件時, 24.63%醫(yī)療機(jī)構(gòu)從未上報, 而16.49%醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會對上報人員進(jìn)行處罰。

表3 湖北省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉相關(guān)醫(yī)療設(shè)備、 藥物及醫(yī)療文書狀況 (n=380)

2.5 湖北省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)狀況及工作滿意度

在開展麻醉業(yè)務(wù)的380家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中, 78.68%麻醉醫(yī)生有3個月以上到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)歷, 但仍有16.58%麻醉醫(yī)生沒有任何外出進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)歷。 72.63%以上人員主要通過學(xué)術(shù)會議、 網(wǎng)絡(luò)平臺及查閱書籍期刊等途徑來獲取最新專業(yè)知識, 也有44.47%人員通過院內(nèi)培訓(xùn)或同事之間相互交流獲取最新專業(yè)知識(表4)。

表4 湖北省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況 (n=380)

53.68%人員對工作環(huán)境, 32.63%人員對收入狀況, 32.63%人員對專業(yè)發(fā)展表示滿意, 但也有10.53%人員對工作環(huán)境、 21.58%對收入狀況, 16.58%人員對專業(yè)發(fā)展表示不滿意(表5)。 被調(diào)查者中, 只有46.35%人員愿意繼續(xù)從事麻醉工作, 而30.27%人員表示如果可能愿意轉(zhuǎn)換專業(yè), 3.34%人員則非常不愿意繼續(xù)從事麻醉工作。

2.6 湖北省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議情況

40%人員建議提供培訓(xùn)、 學(xué)習(xí)、 進(jìn)修機(jī)會, 以不斷提高個人業(yè)務(wù)能力, 12%人員希望能適當(dāng)提高基層麻醉醫(yī)生收入, 10%人員建議加強(qiáng)基層醫(yī)院麻醉人才隊伍建設(shè)、 加大對基層醫(yī)院麻醉科的財政投入, 8%人員希望重視基層醫(yī)院麻醉科發(fā)展, 3%人員建議擴(kuò)大麻醉手術(shù)業(yè)務(wù)、 并在晉升方面給予傾斜政策。

表5 湖北省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)生滿意度情況 [n(%)]

3 討論

Plichta等[1]研究認(rèn)為, 參與調(diào)查最低人數(shù)為所列調(diào)查問題數(shù)的10倍時, 才能確保該項問卷調(diào)查的有效性。 本次調(diào)查問卷共設(shè)28個問題, 最低需要調(diào)查對象280名, 我們回收有效問卷479份, 因此, 本次調(diào)查結(jié)果有效且具有一定代表性。

從本次調(diào)查情況看, 全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模大小不一、 發(fā)展不均衡。 大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放床位數(shù)在100張以內(nèi), 并開設(shè)外科、 婦產(chǎn)科等手術(shù)科室, 設(shè)置1～2個手術(shù)間。 但極少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)置固定床位, 也未開展手術(shù)和設(shè)置手術(shù)間。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn), 雖然大部分基層醫(yī)院已開展手術(shù), 但僅有約40%醫(yī)院設(shè)置麻醉科, 并配備專職麻醉醫(yī)生, 其人數(shù)僅占麻醉醫(yī)生總?cè)藬?shù)的1/2, 與手術(shù)醫(yī)生人數(shù)之比低至1∶8.8。 此外, 約60%醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)置麻醉科、 未配備專職麻醉醫(yī)生, 通過臨時聘請外院麻醉醫(yī)生或由其他專業(yè)人員兼職施行麻醉, 甚至存在極少數(shù)醫(yī)院仍由未取得醫(yī)師資格的護(hù)士從事臨床麻醉工作, 與作為臨床一級科室的麻醉科嚴(yán)重不符, 并涉嫌非法執(zhí)業(yè)。 這充分暴露了我省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不重視麻醉工作, 麻醉人員嚴(yán)重不足。

從麻醉人員結(jié)構(gòu)看, 絕大部分麻醉醫(yī)生年齡都在50歲以下, 大部分具有專本科學(xué)歷, 并取得醫(yī)師資格和初級、 中級技術(shù)職稱, 但仍有3.77%麻醉人員從未接受任何專業(yè)訓(xùn)練、 5.59%人員未取得醫(yī)師資格。 總之, 我省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有麻醉人員年富力強(qiáng)、 發(fā)展?jié)摿Υ蟆?/p>

從麻醉工作開展情況看, 麻醉業(yè)務(wù)范圍以手術(shù)室內(nèi)麻醉和無痛人流為主, 也有少數(shù)醫(yī)院開展無痛胃腸鏡、 分娩鎮(zhèn)痛及疼痛診療等舒適化醫(yī)療業(yè)務(wù), 尤其是還有16.05%醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅持開展分娩鎮(zhèn)痛實屬不易, 這也是我國近年來極力推動的工作[2]。 基層醫(yī)院麻醉科是我國舒適化醫(yī)療發(fā)展不可或缺的一部分, 可讓更多基層人民群眾就近享受到便捷的舒適化醫(yī)療服務(wù)。 我省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見麻醉方法均有開展, 以椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯為主, 但常用全麻藥、 鎮(zhèn)痛藥尤其是麻醉性鎮(zhèn)痛藥及止吐藥配備不全, 勢必影響正常麻醉業(yè)務(wù)開展, 也影響患者預(yù)后。 雖然部分醫(yī)院采用鎮(zhèn)痛泵這一先進(jìn)設(shè)備進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛, 但大部分醫(yī)院仍采用口服、 注射、 塞肛鎮(zhèn)痛藥等常規(guī)方式進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛, 亟需加強(qiáng)。

2018年世界衛(wèi)生組織—世界麻醉醫(yī)師聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)布《麻醉安全國際標(biāo)準(zhǔn)》提出, 開展手術(shù)麻醉的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少應(yīng)該配備麻醉機(jī)、 除顫儀、 口咽通氣道、 氣管插管設(shè)備及氣管導(dǎo)管等麻醉急救設(shè)備[3], 我國麻醉質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)也有類似規(guī)定。 但此次調(diào)查發(fā)現(xiàn), 我省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉相關(guān)基本醫(yī)療設(shè)備嚴(yán)重不足。 在開展麻醉手術(shù)的醫(yī)院中, 55.79%未配備口咽通氣道、 52.63%未配備除顫儀、 30%未配備急救車、 27.37%和25.26%未配備喉鏡和氣管導(dǎo)管, 17.37%未配備麻醉機(jī)。 此外, 極少數(shù)醫(yī)院患者術(shù)后直接送回病房, 既不監(jiān)護(hù)也未吸氧。 這些方面均存在巨大醫(yī)療安全和醫(yī)療糾紛隱患, 一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件甚至醫(yī)療事故, 將給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員帶來災(zāi)難性后果, 嚴(yán)重影響患者生命安全。

從具有法律效力的醫(yī)療文書看, 雖然所有開展麻醉手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均簽署麻醉同意書、 書寫麻醉記錄單, 但少數(shù)醫(yī)院并未常規(guī)執(zhí)行術(shù)前訪視、 術(shù)后隨訪、 手術(shù)風(fēng)險評估及手術(shù)安全三方核查這些麻醉手術(shù)基本程序, 存在安全隱患和醫(yī)療風(fēng)險, 也嚴(yán)重違反我國常規(guī)醫(yī)療制度。 一旦發(fā)生糾紛, 這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將處于被動局面。

為了改善醫(yī)療質(zhì)量, 促進(jìn)患者安全, 應(yīng)堅持不良事件無責(zé)上報制度。 在一項全國麻醉現(xiàn)狀問卷調(diào)查中, 發(fā)現(xiàn)高達(dá)36.4%科室從未上報不良事件[4]。 本調(diào)查則發(fā)現(xiàn), 約1/4醫(yī)療機(jī)構(gòu)從未進(jìn)行上報, 少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至處罰上報人員, 這與不良事件制度的內(nèi)涵嚴(yán)重不符, 亟需改進(jìn)。

被調(diào)查機(jī)構(gòu)中, 大部分基層醫(yī)院年麻醉總量不到300臺, 這與基層醫(yī)院工作性質(zhì)和規(guī)模等有關(guān)。 因業(yè)務(wù)量長期不足, 導(dǎo)致麻醉醫(yī)生自身發(fā)展受限、 待遇不高、 缺乏職業(yè)榮耀感[5]。 調(diào)查中, 約1/3人員對自己收入狀況和專業(yè)發(fā)展表示滿意, 約1/2人員愿意繼續(xù)從事麻醉工作, 而35%人員希望改行從事其他專業(yè), 這表明亟需加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉專業(yè)人才隊伍建設(shè), 以穩(wěn)定隊伍、 促進(jìn)專業(yè)發(fā)展[6]。 雖然目前國家正在實施麻醉、 兒科等專業(yè)緊缺人才培訓(xùn)計劃, 但針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠, 也希望能得到政府部門支持。

雖然大部分麻醉人員都有外出進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)歷, 但仍有16.58%麻醉人員沒有接受過任何進(jìn)修、 培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 40%麻醉人員也希望有機(jī)會多次外出培訓(xùn)、 進(jìn)修學(xué)習(xí), 以不斷提高個人業(yè)務(wù)能力。 大部分人員主要通過學(xué)術(shù)會議、 網(wǎng)絡(luò)平臺及書籍、 期刊等途徑來獲取最新專業(yè)知識, 表明基層麻醉人員自我專業(yè)知識和技能提升欲望強(qiáng), 有關(guān)部門尤其是專業(yè)學(xué)術(shù)組織、 麻醉質(zhì)控中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該給他們提供各種學(xué)習(xí)機(jī)會或創(chuàng)造便利條件。 目前, 各級醫(yī)聯(lián)體及?？坡?lián)盟建設(shè)、 互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展, 為基層人員學(xué)習(xí)帶來了很大的便利條件。 我們應(yīng)該充分利用這些便利條件, 為基層人員提供各種學(xué)習(xí)機(jī)會。

總之, 通過此次調(diào)查暴露出我省部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉學(xué)科諸多問題, 尤其是麻醉人員隊伍建設(shè)、 醫(yī)療設(shè)備配置及醫(yī)療安全方面。 湖北省優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行省級專家團(tuán)隊, 在2019年現(xiàn)場調(diào)查全省120家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu), 發(fā)現(xiàn)同樣存在上述問題, 認(rèn)為由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉服務(wù)能力不足, 導(dǎo)致外科手術(shù)能力提升困難, 制約了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)能力提升水平, 最終影響國家分級診療制度的落實。

綜上所述, 我們提出以下建議: (1)各級主管部門應(yīng)重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉學(xué)科的發(fā)展, 給予政策傾斜和適當(dāng)財政投入; (2)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷發(fā)展業(yè)務(wù), 加強(qiáng)自身麻醉人員隊伍建設(shè), 加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、 給予合理勞動報酬、 注重人文關(guān)懷, 使其留得下, 具有職業(yè)榮耀感; (3)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配齊最基本的麻醉相關(guān)醫(yī)療設(shè)備, 嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療安全制度, 最大限度消除不應(yīng)該存在的隱患, 確?；颊甙踩? (4)各級學(xué)術(shù)組織、 質(zhì)控中心及上級醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶, 并形成長效合作機(jī)制。

利益沖突: 所有作者均聲明不存在利益沖突。