加速術(shù)后康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者中的作用

王海峰, 屈傳偉, 王琛, 苗韶華 (菏澤市立醫(yī)院: 麻醉科, 肝膽外科, 山東 菏澤 74000)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatoduodenectomy, LPD)是目前臨床治療胰腺相關(guān)疾病的主要手段, 具有手術(shù)范圍廣、 技術(shù)要求高、 操作難度大、 耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、 復(fù)雜性強(qiáng)、 并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1-2]。 LPD手術(shù)患者術(shù)后普遍存在嚴(yán)重的疼痛感, 引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng), 降低睡眠質(zhì)量, 增加壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率。 加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是近年來(lái)興起的一種干預(yù)模式, 以減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、 促進(jìn)機(jī)體康復(fù)為目標(biāo)[3]。 有研究表明, ERAS理念下多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方法、 藥物, 阻斷疼痛生理機(jī)制, 提高疼痛閾值[4]。 故本研究旨在探究LPD術(shù)后鎮(zhèn)痛中ERAS理念下多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價(jià)值, 選取我院2019-01/2021-01期間住院治療的102例LPD患者, 為評(píng)估LPD術(shù)后鎮(zhèn)痛中ERAS理念下多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價(jià)值提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)荷澤市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。 選取我院2019-01/2021-01期間住院治療的102例LPD患者為研究對(duì)象, 通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=51)和觀察組(n=51)。 其中觀察組男32例、 女19例; 年齡28～58歲, 平均年齡(43.85±5.34)歲; ASA分級(jí): Ⅰ級(jí)30例、 Ⅱ級(jí)21例; 文化程度: 初中(及以下)18例、 高中19例、 大專(zhuān)(及以上)14例; 幽門(mén)是否保留: 保留15例、 不保留36例; 體質(zhì)量43～95 kg, 平均體質(zhì)量(69.62±8.34) kg; 手術(shù)時(shí)間82～134 min, 平均手術(shù)時(shí)間(105.26±18.44) min。 對(duì)照組男29例、 女22例; 年齡29～59歲, 平均年齡(43.96±5.28)歲; ASA分級(jí): Ⅰ級(jí)32例、 Ⅱ級(jí)19例; 文化程度: 初中(及以下)20例、 高中18例、 大專(zhuān)(及以上)13例; 幽門(mén)是否保留: 保留18例、 不保留33例; 體質(zhì)量45～92 kg, 平均體質(zhì)量(69.58±8.31) kg; 手術(shù)時(shí)間88～130 min, 平均手術(shù)時(shí)間(105.34±18.27) min。 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)均滿(mǎn)足LPD麻醉、 手術(shù)指征; (2)年齡18～80歲, 性別不限; (3)ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí); (4)病歷資料齊全、 完整; (5)患者簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)存在智力障礙、 精神疾病者; (2)中途退出此研究者; (3)存在藥物、 酒精濫用史者; (4)過(guò)敏體質(zhì)者; (5)合并帕金森、 狂躁癥、 癡呆者; (6)合并惡性腫瘤者; (7)術(shù)前服用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物者; (8)急診手術(shù)患者。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組采納術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛。 術(shù)后予以靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA): 100 μg舒芬太尼、 500 mg曲馬多、 6 mg 格拉司瓊, 加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液, 5 mL 負(fù)荷劑量, 持續(xù)背景輸注, 速率控制在2 mL/h, 連續(xù)使用至術(shù)后48 h。

觀察組采納ERAS理念下多模式鎮(zhèn)痛。 (1)術(shù)前1 h, 予以200 mg塞來(lái)昔布膠囊, 口服; (2)麻醉誘導(dǎo)前10 min實(shí)施超前鎮(zhèn)痛, 予以1.5 mg/kg曲馬多, 靜脈注射; (3)手術(shù)結(jié)束時(shí)實(shí)施切口阻滯, 予以 20 mL 0.5%鹽酸羅哌卡因注射液; (4)對(duì)于術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)≥4分的患者, 予以100 mg曲馬多肌肉注射。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)VAS評(píng)分: 術(shù)后1 d、 2 d、 3 d疼痛程度。 輕度1～3分, 中度4～6分, 重度7～9分, 劇烈10分[5]; (2)PSQI評(píng)分: 包括催眠藥物、 睡眠障礙、 睡眠質(zhì)量、 睡眠效率、 睡眠時(shí)間、 入睡時(shí)間、 日間功能, 以0～3級(jí)評(píng)分法評(píng)定, 得分、 睡眠質(zhì)量為負(fù)相關(guān)性[6]; (3)并發(fā)癥發(fā)生率: 統(tǒng)計(jì)切口感染、 尿潴留、 下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)、 呼吸困難發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別構(gòu)成、 年齡、 ASA分級(jí)、 文化程度、 體質(zhì)量、 手術(shù)時(shí)間比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1 d、 2 d、 3 d VAS評(píng)分, 觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05, 表2)。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較 (n=51, 分,

2.3 兩組患者PSQI評(píng)分比較

觀察組PSQI評(píng)分與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組術(shù)后3 d PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05, 表3)。

表3 兩組患者PSQI評(píng)分比較 (n=51, 分,

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05, 表4)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n=51, n(%)]

3 討論

LPD雖然是一種微創(chuàng)術(shù)式, 彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的不足, 但仍會(huì)對(duì)機(jī)體組織造成不同程度的損傷, 導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛等不適, 改變血流動(dòng)力學(xué), 增加呼吸困難、 尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率, 不利于術(shù)后機(jī)體康復(fù)[7-8]。 有研究表明, 強(qiáng)烈的疼痛感是由組胺、 前列腺素、 5-羥色胺等多種物質(zhì)共同作用的結(jié)果[9]。 嚴(yán)重的疼痛感會(huì)增加交感、 副交感神經(jīng)興奮性, 釋放大量應(yīng)激物質(zhì), 引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng), 降低患者睡眠質(zhì)量[10-11]。 常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛以PCIA為主, 主要在術(shù)后實(shí)施, 不能從根本上緩解疼痛等不適, 患者術(shù)后疼痛感仍舊較重, 睡眠質(zhì)量較差, 現(xiàn)已不能滿(mǎn)足臨床需求。

本研究顯示, 觀察組術(shù)后1 d、 2 d、 3 d VAS評(píng)分以及PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組, 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(1.96%)低于對(duì)照組(15.69%)(P<0.05)。 表明ERAS理念下多模式鎮(zhèn)痛在LPD術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果顯著。 分析如下: ERAS理念由“Kehlet”等提出, 結(jié)合外科、 麻醉等多學(xué)科研究成果, 以減輕疼痛感、 應(yīng)激反應(yīng)、 促進(jìn)機(jī)體康復(fù)為宗旨。 ERAS理念下多模式鎮(zhèn)痛將ERAS理念作為護(hù)理基礎(chǔ), 采用不同鎮(zhèn)痛藥物、 鎮(zhèn)痛方式, 多種鎮(zhèn)痛方法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、 協(xié)同作用, 在術(shù)前實(shí)施超前鎮(zhèn)痛、 預(yù)防性鎮(zhèn)痛, 可預(yù)防術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生。 可有效抑制疼痛產(chǎn)生的病理、 生理機(jī)制, 減輕機(jī)體對(duì)疼痛癥狀的敏感程度以及應(yīng)激反應(yīng), 發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果, 提高內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性, 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù), 縮短治療時(shí)間, 幫助患者及早恢復(fù)正常的生活。 沈莉莉等[12]研究中實(shí)施常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛的對(duì)照組術(shù)后12 h VAS評(píng)分(8.35±1.17)分, 實(shí)施ERAS理念下多模式鎮(zhèn)的研究組術(shù)后12 h VAS評(píng)分(6.54±1.13)分, 研究組低于對(duì)照組(P<0.05), 與本研究結(jié)果接近, 證實(shí)了ERAS理念下多模式鎮(zhèn)痛的可行性、 有效性。

綜上所述, LPD患者采納ERAS理念下多模式鎮(zhèn)痛, 可有效減輕疼痛感, 提高睡眠質(zhì)量, 降低并發(fā)癥發(fā)生率。