麻醉恢復(fù)室患者中重度疼痛現(xiàn)況的回顧性分析

劉曉輝, 宋曉莉, 韓倩倩, 劉冬華, 于愛蘭 (山東省聊城市人民醫(yī)院麻醉科, 山東 聊城 252000)

疼痛是一種不愉快的主觀感覺和情感經(jīng)歷[1], 術(shù)后急性疼痛不僅可引起患者生理或心理上的不適, 更是患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素之一[2]。 有研究報(bào)道50%～70%的患者術(shù)后經(jīng)歷了中重度疼痛[3], 術(shù)后疼痛常發(fā)生在術(shù)后第一個(gè)24～72 h[4], 而手術(shù)患者全身麻醉術(shù)后6 h疼痛強(qiáng)度最高[5]。 術(shù)后急性疼痛如未及時(shí)處理可增加向慢性疼痛轉(zhuǎn)化的可能, 影響患者的術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[6], 形成慢性疼痛的最主要因素是術(shù)后早期疼痛的嚴(yán)重程度。 麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit, PACU)是麻醉結(jié)束后的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)對(duì)患者實(shí)施病情觀察及照護(hù)的單位, 也是患者術(shù)后感覺疼痛并主動(dòng)表達(dá)疼痛的首要場所, 良好的鎮(zhèn)痛不僅可提升患者就醫(yī)體驗(yàn), 加速患者的術(shù)后康復(fù), 同時(shí)也可減輕PACU醫(yī)護(hù)人員的工作壓力。 本研究回顧性分析了臨床中常見不同手術(shù)類型患者入PACU后的疼痛現(xiàn)況, 并對(duì)發(fā)生中重度疼痛的患者進(jìn)行了原因分析, 以期為進(jìn)一步完善科室流程制度, 減輕PACU患者疼痛程度, 提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量提供臨床參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)山東省聊城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn), 患者均知情同意。 選取2020-03/2020-09期間我院PACU接受的擇期全身麻醉下實(shí)施手術(shù)的患者3608例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)為實(shí)施以下手術(shù)類型的患者包括: (1)腹腔鏡膽囊切除術(shù); (2)腹腔鏡胃腸腫瘤切除手術(shù); (3)腹腔鏡闌尾切除術(shù); (4)胸腔鏡肺葉切除術(shù); (5)結(jié)腸造口還納術(shù); (6)開腹胃腸腫瘤切除術(shù); (7)開胸/腹食管癌根治術(shù); (8)乳腺癌改良根治術(shù); (9)甲狀腺癌改良根治術(shù); (10)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù); (11)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)后不能或不配合進(jìn)行疼痛評(píng)估的患者。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

所有患者均采用全身麻醉, 按照我科麻醉操作常規(guī)實(shí)施麻醉和鎮(zhèn)痛。 所有患者入室后開放靜脈通路, 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、 心率(HR)、 脈搏血氧飽和度(SpO2)、 心電圖(ECG)、 體溫、 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、 麻醉深度、 吸入麻醉藥濃度, 必要時(shí)行有創(chuàng)動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測。 如無禁忌, 麻醉開始前泵注鹽酸右美托咪定, 麻醉誘導(dǎo)用藥為芬太尼、 丙泊酚、 順式阿曲庫銨; 麻醉維持采用吸入七氟醚、 泵注瑞芬太尼、 間斷給予順式阿曲庫銨、 芬太尼。

采取多模式鎮(zhèn)痛方案, 包括實(shí)施相應(yīng)的區(qū)域神經(jīng)阻滯或切口局部浸潤進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛, 全身應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如芬太尼, 舒芬太尼、 瑞芬太尼、 羥考酮)、 非甾體抗炎藥(酮咯酸), 或利多卡因、 氯胺酮。 對(duì)于傳統(tǒng)認(rèn)為創(chuàng)傷較大的手術(shù)類型, 聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia, PCA)泵, 如胸科手術(shù)(開胸手術(shù)、 胸腔鏡手術(shù))、 胃腸手術(shù)(腹腔鏡胃腸手術(shù)、 開腹胃腸手術(shù))、 開腹肝膽手術(shù)、 髖或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。 傳統(tǒng)認(rèn)為創(chuàng)傷較小的手術(shù)類型, 如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、 乳腺手術(shù)、 甲狀腺手術(shù), 不常規(guī)佩帶PCA泵。

1.3 PACU護(hù)理

患者拔除氣管導(dǎo)管(或喉罩)后轉(zhuǎn)入PACU, 常規(guī)面罩給氧2～4 L/min, 同時(shí)主麻醫(yī)生與恢復(fù)室當(dāng)班麻醉醫(yī)生交接患者既往病史、 術(shù)中用藥情況(包括肌松藥、 鎮(zhèn)痛藥等)及特殊處理, 巡回護(hù)士與恢復(fù)室護(hù)士交接患者輸液通道、 引流管道及皮膚等, 并連接PHILIPS 50監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測患者ECG、 無創(chuàng)血壓(NIBP)、 SpO2及腋下溫度, 通過Docare手麻系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄。 恢復(fù)過程中為患者調(diào)整舒適體位、 實(shí)施保溫。 待患者完全清醒后進(jìn)行疼痛評(píng)估, 采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)[7]: 0～10分表示無痛到劇痛, 1～3分為輕度疼痛; 4～6分為中度疼痛; 7～10分為重度疼痛。 鎮(zhèn)痛目標(biāo)為靜息痛NRS評(píng)分≤3分。 如靜息痛NRS評(píng)分>4分者視為中重度疼痛, 根據(jù)患者疼痛原因和疼痛程度采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施: 以切口痛為主且已行切口局部浸潤或區(qū)域神經(jīng)阻滯的患者, 追加μ阿片受體激動(dòng)藥如芬太尼或舒芬太尼鎮(zhèn)痛; 以切口痛為主未行切口局部浸潤或區(qū)域神經(jīng)阻滯的患者, 如無禁忌, 首先給予區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛; 以內(nèi)臟痛為主且已行切口局部浸潤或區(qū)域神經(jīng)阻滯的患者, 給予μ和κ阿片受體雙重激動(dòng)藥如羥考酮鎮(zhèn)痛; 以內(nèi)臟痛為主未行區(qū)域神經(jīng)阻滯的患者, 如具備區(qū)域神經(jīng)阻滯適應(yīng)證, 首先給予內(nèi)臟相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛; 對(duì)未佩帶PCA泵的中重度疼痛患者, 經(jīng)患者或家屬同意后, 配置PCA泵; 對(duì)惡心嘔吐高?；颊? 如無非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥禁忌, 可首選此類藥物。 實(shí)施干預(yù)措施后需觀察30 min, 達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)且無異常情況方可轉(zhuǎn)出PACU。

1.4 質(zhì)量控制

靜息痛NRS評(píng)分>4分者通過Docare手麻系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄, 質(zhì)控小組將PACU不同手術(shù)類型中重度疼痛發(fā)生率及鎮(zhèn)痛措施作為質(zhì)控內(nèi)容進(jìn)行全員討論分析。

1.5 觀察指標(biāo)

不同類型手術(shù)患者中重度疼痛發(fā)生例數(shù); 中重度疼痛發(fā)生率; PACU鎮(zhèn)痛措施及相關(guān)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)類型患者術(shù)后PACU中重度疼痛的發(fā)生情況

在3608例術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩轉(zhuǎn)入PACU的患者中, 發(fā)生中重度疼痛的患者392例, 根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn), 不同類型手術(shù)患者恢復(fù)期發(fā)生中重度疼痛的基本情況見表1。 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 中重度疼痛發(fā)生率前5位的手術(shù)類型為: 開胸/腹食管癌根治術(shù)(21.20%)、 開腹胃腸腫瘤切除術(shù)(20.00%)、 結(jié)腸造口還納術(shù)(19.35%)、 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(17.40%)、 乳腺癌改良根治術(shù)(15.60%); 甲狀腺癌改良根治術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)生率較低, 分別為1.80%和5.90%; 手術(shù)量較多的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率可達(dá)13.20%; 而腹腔鏡胃腸腫瘤切除術(shù)、 腹腔鏡闌尾切除術(shù)、 胸腔鏡肺葉切除術(shù)的發(fā)生率為10.00%左右。

表1 不同類型手術(shù)患者恢復(fù)期中重度疼痛的發(fā)生情況

2.2 PACU 392例中重度疼痛患者的處理措施

針對(duì)392例發(fā)生中重度疼痛的患者采取相應(yīng)的處理措施, 其中192例患者追加芬太尼或舒芬太尼后改善疼痛癥狀, NRS評(píng)分≤3分; 53例患者給予鹽酸羥考酮后疼痛癥狀緩解; 65例患者因術(shù)后惡心嘔吐未追加阿片類藥物, 排除無非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥禁忌后靜脈給予此類藥物緩解疼痛; 43例術(shù)前未實(shí)施神經(jīng)阻滯的患者, 在恢復(fù)室補(bǔ)救實(shí)施相應(yīng)部位神經(jīng)阻滯后疼痛程度改善最為明顯; 39例中重度疼痛的患者未配帶PCA泵, 經(jīng)進(jìn)一步疼痛評(píng)估和患者知情同意后配置PCA泵; 各項(xiàng)疼痛處理措施見表2。

表2 PACU患者中重度疼痛處理措施基本情況

2.3 PACU鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)

PACU對(duì)中重度疼痛的患者采取鎮(zhèn)痛措施后均未發(fā)生呼吸抑制、 過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng), 轉(zhuǎn)入PACU后出現(xiàn)惡心嘔吐的患者實(shí)施鎮(zhèn)痛措施后也未有新發(fā)生的惡心嘔吐。

3 原因分析

質(zhì)量與安全管理小組在科室質(zhì)控會(huì)上對(duì)392例PACU中重度疼痛患者的發(fā)生情況進(jìn)行討論分析, 匯總原因： (1)流程制度方面: 盡管現(xiàn)有科室工作常規(guī)中也強(qiáng)調(diào)了多模式鎮(zhèn)痛、 預(yù)防性鎮(zhèn)痛, 但受手術(shù)室布局所限(無獨(dú)立的預(yù)麻間)、 手術(shù)周轉(zhuǎn)率的要求等原因使部分患者術(shù)前未實(shí)施神經(jīng)阻滯。 科室尚缺乏流程制度執(zhí)行落實(shí)情況的監(jiān)督管理, 也是導(dǎo)致術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率增加的原因; (2)人員方面: 醫(yī)護(hù)人員以及患者對(duì)中小手術(shù)的疼痛程度評(píng)估不足, 采取的鎮(zhèn)痛措施也會(huì)有差異, 包括是否佩帶鎮(zhèn)痛泵等措施; 患者自身對(duì)疼痛的耐受程度存在個(gè)體差異; (3)技術(shù)操作方面: 同一手術(shù)類型, 不同手術(shù)醫(yī)生的操作水平、 損傷程度也不同、 術(shù)后患者的疼痛程度也不同。 另外, 不同麻醉醫(yī)生所做神經(jīng)阻滯的效果差異也是術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的因素; (4)舒適環(huán)境方面: 由于患者術(shù)后體位受限, 胃管、 引流管、 導(dǎo)尿管的留置等因素也可加重患者的疼痛和不舒適感。

4 討論

本研究納入的手術(shù)類型為占比高、 手術(shù)量相對(duì)較多的常見手術(shù)。 術(shù)后患者的疼痛包含了切口痛、 內(nèi)臟痛及牽扯痛, 但不同的疼痛性質(zhì)處理措施也不一樣。 392例PACU中重度疼痛的患者中腹腔鏡手術(shù)的患者占143例, 朱素潔等[8]指出, 腹腔鏡手術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù), 但仍存在腹腔內(nèi)的創(chuàng)傷, 且仍有部分患者對(duì)其引起的術(shù)后疼痛難以忍受, 考慮原因可能是人工氣腹所致的腹壁牽拉及化學(xué)刺激, 切口組織損傷及炎性反應(yīng)導(dǎo)致的術(shù)后疼痛。 研究報(bào)道, 手術(shù)過程中的腔鏡器械對(duì)內(nèi)臟的影響所導(dǎo)致的內(nèi)臟痛比開腹手術(shù)更劇烈, 且是術(shù)后慢性疼痛的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[9], 同時(shí)作為術(shù)后主要疼痛來源的腹壁切口疼痛仍是影響術(shù)后患者康復(fù)的主要原因[10]。 文獻(xiàn)報(bào)道, 肋下入路腹橫肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滯可以阻滯 T6-T10節(jié)段的神經(jīng)傳導(dǎo), 特別適用于上腹部手術(shù)[11], 研究證實(shí)在腹腔鏡手術(shù)前常規(guī)實(shí)施TAP阻滯并與術(shù)后PCA泵聯(lián)合應(yīng)用, 在鎮(zhèn)痛效果、 鎮(zhèn)痛時(shí)間、 副作用的發(fā)生率上有優(yōu)越性[12], 且TAP阻滯后能減少術(shù)后24 h內(nèi)阿片類藥物的用量同時(shí)減少阿片類藥物引起的相關(guān)不良反應(yīng)[13]。 通過回顧性分析發(fā)現(xiàn), 腹腔鏡手術(shù)患者并非無痛, 143例患者PACU實(shí)施正確的疼痛評(píng)估后給予靜脈推注羥考酮, 實(shí)施TAP阻滯, 并連接術(shù)后PCA泵, 患者疼痛程度明顯改善, NRS評(píng)分≤3分。 建議此類手術(shù)在術(shù)前完善相應(yīng)部位的神經(jīng)阻滯, 術(shù)中根據(jù)病情靜脈泵注鎮(zhèn)痛藥物, 術(shù)畢靜脈給予羥考酮輔以手術(shù)切口局部浸潤, 根據(jù)手術(shù)麻醉情況連接PCA泵, 將超前鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛相結(jié)合, 以有效改善腹腔鏡患者PACU中重度疼痛的發(fā)生率, 但同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測, 預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生, 備齊簡易呼吸器、 可視喉鏡等急救用物。

58例乳腺癌改良根治術(shù)、 42例結(jié)腸造口還納術(shù)等中小手術(shù)的患者中重度疼痛發(fā)生率高于胸腔鏡肺葉切除等手術(shù)。 此類手術(shù)傳統(tǒng)認(rèn)為手術(shù)切口創(chuàng)傷較小, 醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛程度評(píng)估不足, 患者自身術(shù)前焦慮以及對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí), 使得患者不愿佩帶鎮(zhèn)痛泵或?qū)嵤╂?zhèn)痛措施。 有研究報(bào)道, 乳腺癌術(shù)后中重度疼痛有50%可能演變成慢性疼痛, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14], 而乳腺癌患者本身因術(shù)后自身形象改變引起自身焦慮, 手術(shù)前較高的焦慮狀態(tài)又可以作為手術(shù)后急性疼痛的獨(dú)立誘發(fā)因素[15], 并可以持續(xù)至手術(shù)后2 d至手術(shù)后30 d, 因此, 乳腺癌患者的疼痛管理不容忽視。 研究表明, 胸壁神經(jīng)阻滯是新型的淺表神經(jīng)阻滯, 安全性高, 鎮(zhèn)痛效果確切[16], Bashandy等[17]也報(bào)道在乳腺癌根治手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用胸神經(jīng)阻滯Ⅰ(pectoral nerve blockⅠ, PecsⅠ)和胸神經(jīng)阻滯Ⅱ(PecsⅡ), 能夠減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的用量, 可獲得確切的鎮(zhèn)痛效果, 且術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低, 通過超聲定位準(zhǔn)確, 鎮(zhèn)痛效果明顯。 58例乳腺癌改良根治術(shù)患者PACU靜脈給予酮咯酸緩解疼痛, 并輔以止吐藥物, 觀察30 min后NRS評(píng)分<4分; 42例結(jié)腸造口還納術(shù)患者在PACU實(shí)施TAP阻滯, 疼痛有效緩解。 因此, 建議醫(yī)護(hù)人員高度重視此類手術(shù)患者, 做好患者術(shù)前心理減壓疏導(dǎo)工作, 做好疼痛知識(shí)的正確宣教, 在預(yù)麻間實(shí)施相應(yīng)部位神經(jīng)阻滯輔以小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥或非甾體抗炎藥以降低患者術(shù)后疼痛程度, 并預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究中有52例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者恢復(fù)期出現(xiàn)患肢腫脹疼痛及極度不適感, 考慮與術(shù)中使用止血帶后引起肌肉組織的缺血再灌注損傷有關(guān)。 研究顯示, 手術(shù)過程中使用止血帶可有效減少手術(shù)出血獲得滿意的手術(shù)視野, 但同時(shí)也造成了組織的缺血再灌注損傷[18], 止血帶使用是引起疼痛的影響因素[19]。 李靜等[20]指出, 股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能明顯抑制止血帶反應(yīng), 減少鎮(zhèn)痛藥物用量緩解疼痛。 本研究43例患者PACU實(shí)施股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯后立即改善癥狀, 9例患者PACU護(hù)士抬高其患肢并在膝下安置45°的體位墊緩解肢體的腫脹及不適感。 建議此類手術(shù)術(shù)前可先行實(shí)施股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯, 術(shù)中規(guī)范止血帶使用, 調(diào)整合適的使用壓力, 縮短使用時(shí)間, 恢復(fù)期放置體位墊于膝下并抬高患肢, 以減輕患肢腫脹提高鎮(zhèn)痛效果。

392例恢復(fù)室中重度疼痛患者通過多種方法干預(yù), 疼痛得到有效改善, 也減少了返回病房后疼痛管理的難度。 多模式鎮(zhèn)痛是手術(shù)后疼痛管理的有效改善方法, 阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果顯著但惡心嘔吐等不良反應(yīng)較明顯, 且長期使用會(huì)產(chǎn)生軀體依賴、 痛覺過敏、 免疫系統(tǒng)受抑制等嚴(yán)重后果[21], 由于術(shù)中長時(shí)間、 大劑量應(yīng)用阿片類藥物尤其是瑞芬太尼, 其停藥后所導(dǎo)致的急性阿片類藥物耐受在術(shù)后早期較為常見[22], 不良反應(yīng)嚴(yán)重限制了阿片類藥物的用量, 并削弱術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[23]。 文獻(xiàn)報(bào)道新型高效非甾體抗炎藥物具有抗炎、 鎮(zhèn)痛雙重作用, 能降低應(yīng)激且無呼吸抑制等不良反應(yīng), 可有效減少阿片類藥物的用量從而起到去阿片化作用[24], 因此建議把非甾體抗炎藥物作為基礎(chǔ)用藥, 再加用少量的阿片類藥物, 同時(shí)注意術(shù)中鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛的連續(xù)性[25], 結(jié)合神經(jīng)阻滯完成多模式鎮(zhèn)痛, 保證全身麻醉與麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛的銜接, 使患者無疼痛空白期, 既可降低恢復(fù)期乃至術(shù)后患者中重度疼痛的發(fā)生又可避免其相關(guān)不良反應(yīng)。

PACU急性疼痛管理是醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的問題, 疼痛的多因素性增加了術(shù)后疼痛管理的難度, 但急性疼痛可以預(yù)防和控制。 通過PACU患者疼痛現(xiàn)況的回顧性分析發(fā)現(xiàn), 科室操作流程制度落實(shí)不到位, 對(duì)中小手術(shù)的疼痛評(píng)估欠完善, 全程鎮(zhèn)痛的連續(xù)性欠佳以及患者的焦慮與疼痛知識(shí)缺乏導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)、 乳腺癌改良根治術(shù)、 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等患者PACU中重度疼痛的發(fā)生率較高, 但通過進(jìn)一步術(shù)前鎮(zhèn)痛知識(shí)宣教與引導(dǎo)、 預(yù)麻間完善各項(xiàng)神經(jīng)阻滯實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛、 手術(shù)全程正確評(píng)估并聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛效果顯著。 科室質(zhì)量與安全管理小組通過在質(zhì)控會(huì)上討論分析原因并制定改進(jìn)措施, 完善對(duì)科室制度流程落實(shí)的監(jiān)管, 加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn), 規(guī)范操作技能, 建立預(yù)麻間并規(guī)定在此完成術(shù)前區(qū)域神經(jīng)阻滯, 根據(jù)手術(shù)情況結(jié)合患者對(duì)疼痛的耐受程度制定不同的個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案, 加強(qiáng)患者的術(shù)前評(píng)估, 針對(duì)不同手術(shù)形成相應(yīng)的鎮(zhèn)痛流程, 恢復(fù)期調(diào)整舒適的體位, 結(jié)合患者個(gè)體化水平實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛, 以期最大限度地改善PACU患者的疼痛現(xiàn)狀, 降低PACU患者中重度疼痛發(fā)生率, 提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和患者舒適度。