慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛*

一、內(nèi)臟痛的背景

源于內(nèi)臟器官的疼痛是臨床上常見的病癥，也是病人尋求治療的主要原因。流行病學(xué)顯示，慢性內(nèi)臟痛是慢性疼痛的重要組成部分。例如，社區(qū)調(diào)查顯示，人群中有25%的人患有間歇性腹痛，20%的人患有反復(fù)發(fā)作性、慢性胸痛，14.8%的女性患有盆腔疼痛。腸易激綜合征是反復(fù)發(fā)作性腹痛的常見原因，其患病率為10%～25%。功能性胃腸道疾病占所有胃腸病的30%～40%。女性在月經(jīng)周期內(nèi)的原發(fā)性痛經(jīng)會引起腹部或盆腔的劇烈疼痛，有超過50%的月經(jīng)期女性會受到影響，其中10%在月經(jīng)期無法正常工作，且有至少30%接受治療的痛經(jīng)病人療效差。許多患有子宮內(nèi)膜異位癥的女性患有繼發(fā)性痛經(jīng)和慢性盆腔疼痛，約15%的生育期女性受到這些疾病的影響。這些疼痛對生活的影響要比疾病本身還大。慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛(chronic secondary visceral pain, CSVP) 綜合征通常不是孤立發(fā)生的，而可能是在其他慢性疼痛狀態(tài)下發(fā)生的。因此，病人可能出現(xiàn)多種內(nèi)臟痛綜合征（如慢性胃炎和痛經(jīng)）或伴有慢性內(nèi)臟痛和其他與內(nèi)臟無關(guān)的慢性疼痛綜合征。例如，纖維肌痛經(jīng)常與其他幾種內(nèi)臟痛疾病共同存在。美國國會和美國國立衛(wèi)生研究院最近創(chuàng)造了一個新的術(shù)語：“慢性重疊疼痛狀態(tài) (chronic overlapping pain conditions, COPC)”來描述慢性疼痛之間顯著重疊的臨床狀態(tài)。慢性內(nèi)臟痛綜合征在COPC中更為常見。臨床研究表明，繼發(fā)性內(nèi)臟痛綜合征在多種疼痛并存的情況下，各種疼痛之間可能會彼此加劇。有證據(jù)表明，在患有COPC的病人中，治療一種慢性疼痛綜合征（如繼發(fā)性內(nèi)臟痛）可使另一種疼痛狀況改善。因此，從臨床的角度來說，評估慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛綜合征時，同時評估其他并存的不同類型的痛癥非常重要。

由于不同COPC之間的病理生理學(xué)關(guān)系并不明確，ICD-11分類將對每個重疊狀態(tài)都予以獨(dú)立考慮。因此，我們應(yīng)重點關(guān)注繼發(fā)性腹痛的獨(dú)立病因而非其他COPC。

內(nèi)臟痛有其特定的癥狀表現(xiàn)。在其初始階段大多數(shù)病人主要表現(xiàn)為深度組織模糊和不明確的疼痛感。疼痛感具有壓迫性、收縮性或痙攣性，伴有明顯自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、臉色蒼白、出汗以及血壓、心率和體溫等生命體征的改變。疼痛常伴有情緒反應(yīng)，如悲傷和焦慮。這些伴隨癥狀以“標(biāo)識符”（或ICD術(shù)語中的擴(kuò)展碼）編碼。疼痛常投射到與受累器官神經(jīng)支配相同的軀體結(jié)構(gòu)（皮膚、皮下組織和肌肉），這種疼痛稱為內(nèi)臟牽涉痛(referred pain)。在分類中牽涉痛的編碼是依據(jù)受累器官而定。

根據(jù)所累及的內(nèi)臟，慢性內(nèi)臟痛可導(dǎo)致輕度至重度的軀體功能障礙。因此，可能對病人日常生活和社交活動產(chǎn)生巨大影響，包括日?；顒?、人際交往、性生活、社會活動和有償或無償?shù)墓ぷ鞯取?/p>

體格檢查能夠明確病人疼痛的具體解剖學(xué)部位，以及引起牽涉痛的特定器官。對牽涉痛區(qū)域皮膚的局部查體，可以發(fā)現(xiàn)是否存在皮膚和/或深部的感覺過敏、痛覺過敏或痛覺超敏。例如，伴有或不伴有局部敏感性增高的牽涉痛。

依據(jù)受累臟器的不同，一些輔助檢查對明確診斷十分必要（如血液生化分析、內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查等）。

治療慢性內(nèi)臟痛的復(fù)雜程度取決于疼痛是原發(fā)性還是繼發(fā)性。慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛需要對疼痛機(jī)制和受累結(jié)構(gòu)進(jìn)行針對性治療。治療應(yīng)該是多學(xué)科和多模式的，治療方法涉及心理干預(yù)、物理治療、綜合醫(yī)學(xué)方法和藥理學(xué)治療等多種方式。藥物治療包括鎮(zhèn)痛藥、作用于內(nèi)臟痛致病機(jī)制的藥物如抗痙攣藥或疼痛調(diào)節(jié)劑（如三環(huán)類抗抑郁藥、加巴噴?。┮约?-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑度洛西汀等。

二、分類系統(tǒng)的必要性

ICD-10將可能引起慢性內(nèi)臟痛的疾病分別歸入循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及泌尿生殖系統(tǒng)疾病中，這些疾病需要與慢性內(nèi)臟痛相互區(qū)分。雖然這些疾病常伴有疼痛，但這兩者并不完全相關(guān)，發(fā)生在以上幾個系統(tǒng)的很多疾病都被證實伴有或不伴有疼痛（如子宮內(nèi)膜異位癥）。相反，在很多情況下，即使基礎(chǔ)疾病已經(jīng)被成功治愈，慢性疼痛可能依舊持續(xù)存在。ICD-10對慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛的認(rèn)識并不充分，也沒有對其進(jìn)行詳細(xì)的分類。一個改良并且系統(tǒng)的慢性內(nèi)臟痛分類應(yīng)該認(rèn)識到：一旦疼痛變?yōu)槁?，就?yīng)該被認(rèn)為是一種疾病，并且應(yīng)得到充分的治療。如果原發(fā)疾病被治愈，但慢性疼痛依然存在，那么應(yīng)診斷為慢性繼發(fā)性疼痛。但并不排除在后來的某些階段，診斷為慢性原發(fā)性疼痛更為合適。在兩種情況下，最適合的治療應(yīng)是多種方式聯(lián)合應(yīng)用，旨在減少疼痛、改善功能和生活質(zhì)量。

三、IASP 特別工作組的分類倡議

為了從整體上改善慢性疼痛，特別是對慢性內(nèi)臟痛的表述，國際疼痛學(xué)會(IASP)成立了特別工作組，與世界衛(wèi)生組織 (WHO) 緊密合作，以建立一個更具系統(tǒng)性的慢性疼痛新分類。同時也與國際功能分類 (International Classification of Functioning,ICF) 結(jié)合，ICF認(rèn)為應(yīng)該對每一位病人進(jìn)行疼痛評估。該版本于2016年在疼痛門診進(jìn)行了連續(xù)病例的現(xiàn)場測試，并作為2017年WHO正式測試一致性的一部分。

四、慢性內(nèi)臟痛的分類

慢性疼痛定義為3個月以上的持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作性疼痛。選擇這個定義是因為診斷標(biāo)準(zhǔn)清楚明了且沒有歧義。這個界定范圍與廣泛使用的臨床標(biāo)準(zhǔn)一致，并且涵蓋了很大一部分相關(guān)病癥。ICD-11對于慢性內(nèi)臟痛的分類考慮到了先前建立的慢性內(nèi)臟痛綜合征的分類系統(tǒng)（如原發(fā)性內(nèi)臟痛綜合征的羅馬標(biāo)準(zhǔn)，以及間質(zhì)性膀胱炎和膀胱疼痛綜合征的標(biāo)準(zhǔn)）。ICD-11新的慢性疼痛分類將為所有慢性疼痛綜合征提供一個傘形分類系統(tǒng)。

1.慢性內(nèi)臟痛的總體框架

慢性內(nèi)臟痛常局限在頭頸部、胸部、腹部、骨盆區(qū)域，這里的軀體疼痛位置與特定內(nèi)臟器官的典型牽涉疼痛模式相對應(yīng)。慢性內(nèi)臟痛與慢性頭痛和口面部疼痛以及肌肉骨骼疼痛一樣被分為慢性原發(fā)性和慢性繼發(fā)性疼痛。慢性原發(fā)性和繼發(fā)性內(nèi)臟痛常與顯著的情緒困擾（如氣憤、焦慮和沮喪）和功能障礙（每天的生活都受到干擾、參與感減少和對認(rèn)知的影響）相關(guān)。嚴(yán)重疼痛通常伴有情緒低落，而對預(yù)后產(chǎn)生不利影響，反之良好的適應(yīng)力和樂觀的心態(tài)可能會減少慢性疼痛帶給病人的負(fù)面影響。如果慢性疼痛考慮存在多種病因，并且確實來源于內(nèi)臟，且未發(fā)現(xiàn)潛在內(nèi)臟病理改變，則可以診斷為慢性原發(fā)性內(nèi)臟痛(chronic primary visceral pain,CPVP) ，而任何其他慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛都不能更好的解釋癥狀，例如持續(xù)性炎癥、血管機(jī)制、機(jī)械因素和慢性內(nèi)臟癌痛引起的慢性內(nèi)臟痛（癌痛另有專門章節(jié)討論）。即使有確定的生物或心理因素，除非任意診斷之一能夠更好地解釋癥狀，否則診斷為慢性原發(fā)性內(nèi)臟痛也是適合的。

2.慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛的分類

慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛是指持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的來自頭、頸、胸部、腹部、盆腔中內(nèi)臟器官的疼痛。慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛常與情緒、認(rèn)知、行為障礙相關(guān)，通常有高度相關(guān)的病因，否則，診斷為慢性原發(fā)性疼痛更合適。慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛的結(jié)構(gòu)分類見圖1。所有慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛癥狀在ICD-11基礎(chǔ)層中有完整概述，請參閱相關(guān)補(bǔ)充資料 (http://links.lww.com/PAIN/A658)。

通過對病人的查體確定疼痛區(qū)域和特定器官的神經(jīng)分布區(qū)域的解剖學(xué)定位一致。其他輔助檢查則取決于疼痛所波及的器官部位和原發(fā)疾病所致疼痛機(jī)制。

治療原則主要包括治療疼痛本身（癥狀學(xué)治療）和去除能夠識別的或可能的基礎(chǔ)疾病。有關(guān)內(nèi)臟疾病的?？漆t(yī)師（如內(nèi)科、婦科、泌尿科、消化科?？漆t(yī)師等）、疼痛醫(yī)師、心理醫(yī)師和理療醫(yī)師等多學(xué)科會診可能對復(fù)雜的病情有幫助。對癥治療（如痛經(jīng)）首選藥物主要為非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)或?qū)σ阴０被?，或者使用疼痛調(diào)節(jié)劑（如加巴噴丁或三環(huán)類抗抑郁藥）。阿片類藥物可用于短期的急性疼痛和特定時期的慢性疼痛，但至少每3個月重新評估一次，如果疼痛不能被有效控制，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的指南用藥，根據(jù)疾病或累及的器官，針對不同的基礎(chǔ)病因或病理進(jìn)行治療。但是，治愈基礎(chǔ)疾病有時并不能緩解相關(guān)的慢性疼痛。

有三種主要機(jī)制可能引起慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛，它們同時也是慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛分類的依據(jù)：持續(xù)炎癥、血管機(jī)制、機(jī)械因素。

WHO加入了一個“其他”分類來涵蓋列表中未被詳細(xì)列出的疾病。如果慢性內(nèi)臟痛與癌癥及其治療相關(guān)，則列入慢性癌痛；如果是術(shù)后或外傷后引起，則列入對應(yīng)的章節(jié)。如果是神經(jīng)源性內(nèi)臟痛，則列入慢性神經(jīng)病理性疼痛更適合，例如低于脊髓損傷節(jié)段的去神經(jīng)傳入性疼痛。

持續(xù)炎癥、血管機(jī)制和機(jī)械因素這三部分可再細(xì)分為四個區(qū)域：頭頸部、胸部、腹部、盆腔。

（1）持續(xù)炎癥引起的慢性內(nèi)臟痛 (chronic visceral pain from persistent inflammation, CVP-pi)

這類慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛是由內(nèi)臟持續(xù)的炎癥引起，可以是感染性、非感染性或自身免疫性。通過特定檢查方案以排除某些潛在的病因（如機(jī)械因素或血管因素）。診斷炎性癥狀的檢查應(yīng)包括生物學(xué)檢驗（血液、血清指標(biāo)包括炎性指標(biāo)、血沉、C反應(yīng)蛋白）；細(xì)菌感染指標(biāo)包括中性粒細(xì)胞白細(xì)胞增多癥等；特異性免疫/自身免疫指標(biāo)包括抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、雙鏈DNA；其他體液的感染指標(biāo)（如支氣管分泌物、尿液、糞便、陰道分泌物、胸膜、心包和腹膜體液）和影像學(xué)檢查如X線、超聲、CT或MRI可能會用于排除大部分內(nèi)臟痛的繼發(fā)因素。同樣地，內(nèi)鏡檢查、膀胱鏡檢查和婦科?？茩z查（如宮腔鏡檢查和相關(guān)區(qū)域的生物學(xué)活檢）可能也有助于找出內(nèi)臟痛的大部分原因。在一些嚴(yán)重病例中，盡管做了詳盡的檢查，但病因仍不明確，可采取診斷性的手術(shù)（如腹腔鏡）。

持續(xù)炎癥引起的慢性內(nèi)臟痛的特殊治療包括藥物（抗生素、抗病毒、抗真菌或抗寄生蟲治療）、免疫調(diào)節(jié)劑（如糖皮質(zhì)激素類和生物制劑）和手術(shù)（如子宮內(nèi)膜異位病損消融術(shù)）。

圖 1 慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛的總體框架

頭部或頸部持續(xù)性炎癥引起的慢性內(nèi)臟痛由頭部或頸部持續(xù)性炎癥發(fā)展而來，包括白塞病、韋格納肉芽腫病、克羅恩病、慢性咽炎或慢性扁桃體炎等。

胸部持續(xù)性炎癥引起的慢性內(nèi)臟痛由胸部持續(xù)炎癥發(fā)展而來，大多來自于心血管系統(tǒng)（如慢性心包炎）、呼吸系統(tǒng)（如慢性胸膜炎）和上消化道（如感染性食管炎、食道潰瘍、嗜酸性食管炎、或胃食管反流性疾病導(dǎo)致的非心源性胸痛）的炎性疾病。

腹部持續(xù)性炎癥引起的慢性內(nèi)臟痛由腹部持續(xù)炎癥發(fā)展而來，大多來自炎性胃腸疾?。ㄈ缡彻苎住⑽秆?、十二指腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、慢性胰腺炎、慢性闌尾炎和復(fù)發(fā)性憩室炎）。感染后腸病可與慢性疼痛有關(guān)，自身免疫性炎癥（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和白塞病）也可以表現(xiàn)為包含慢性疼痛的消化道癥狀。

盆腔持續(xù)性炎癥引起的慢性內(nèi)臟痛由盆腔持續(xù)炎癥發(fā)展而來，可能來自子宮內(nèi)膜異位癥、復(fù)發(fā)性膀胱炎和尿道炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性輸卵管炎和卵巢炎、慢性盆腔炎性疾病、宮頸炎、復(fù)發(fā)性或慢性陰道炎和慢性前列腺炎。

（2）血管機(jī)制引起的慢性內(nèi)臟痛 (chronic visceral pain from vascular mechanisms, CVP-vm)

這類慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛的病因是由于供給頭頸部、胸部、腹部、盆腔臟器的動脈或靜脈血管的改變，或是其他部位（如四肢）的血管功能障礙或病變所致。血管機(jī)制引起的慢性疼痛可能是由于動脈血管病變或系統(tǒng)性高凝狀態(tài)、血管功能性變化或靜脈血栓引起內(nèi)臟器官供血不足導(dǎo)致。復(fù)發(fā)性鐮狀細(xì)胞病危機(jī)也屬于這一類。血管機(jī)制引起的慢性內(nèi)臟痛可發(fā)生在任何性別、任何年齡，但個別疾病可能在流行病學(xué)上更集中于某種性別或某個年齡段。輔助檢查可包括影像學(xué)檢查，例如多普勒超聲、CT或MRI。也可以考慮使用CTA、MRA或直接血管造影。具體治療主要針對潛在病因或病理改變，根據(jù)特定的疾病和器官選擇不同的治療方式，包括針對明確高凝狀態(tài)的藥物治療，血管舒張藥和手術(shù)（如心血管成形或血管消融）。對癥治療包括鎮(zhèn)痛藥（如NSAIDs類藥物）、阿片類藥物可在處理一些急性或慢性情況中使用，例如子宮內(nèi)膜囊腫出血或炎癥性疾?。ㄈ缈肆_恩病）。

頭頸部血管機(jī)制引起的慢性內(nèi)臟痛可來源于如頸動脈瘤引起的壓迫效應(yīng)。

胸部血管機(jī)制引起的慢性內(nèi)臟痛與復(fù)發(fā)性或慢性缺血性心臟病，主動脈夾層和胸主動脈瘤等有關(guān)。

腹部血管機(jī)制引起的慢性內(nèi)臟痛可以由多種疾病引起，包括慢性血管性腸病，例如，腸系膜絞痛、血管炎綜合征、腸系膜上動脈綜合征和正中弓狀韌帶綜合征。脈管炎，即與自身免疫性結(jié)締組織病相關(guān)（如結(jié)節(jié)性多動脈炎）應(yīng)被編碼為持續(xù)炎癥引起的慢性內(nèi)臟痛。

盆腔血管機(jī)制引起的慢性內(nèi)臟痛可來自亞急性缺血性結(jié)腸炎和髂動脈動脈瘤。

（3）機(jī)械因素引起的慢性內(nèi)臟痛(chronic visceral pain from mechanical factors, CVP-mf)

這類慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛源于：①空腔臟器游走性梗阻（如結(jié)石）或狹窄，伴有梗阻上段擴(kuò)張；②韌帶和血管對內(nèi)臟器官的牽拉；③內(nèi)臟的外部壓迫。機(jī)械因素引起的慢性內(nèi)臟痛可發(fā)生于任何性別、任何年齡的人群，但個別疾病可能在流行病學(xué)上更集中于某種性別或某個年齡段，這取決于原發(fā)病的流行病學(xué)特點。例如，膽結(jié)石在生育期女性中常見，有些疾病發(fā)生于特定性別的人群（如卵巢韌帶牽拉）。檢查可能包括相關(guān)血液化驗、X線、超聲、CT和MRI掃描。有些情況下，可能需要腹腔鏡檢查來確定診斷。具體治療方法包括治療原發(fā)疾病或病理改變，可根據(jù)特定的疾病和器官而定。旨在消除導(dǎo)致慢性疼痛的機(jī)械原因，大多是介入性的治療。這種治療方法包括從用于泌尿結(jié)石的體外沖擊波碎石術(shù)到所涉及結(jié)構(gòu)的特定手術(shù)。對癥治療包括解痙藥、NSAIDs類藥物以及阿片類藥物。

頭頸部機(jī)械因素引起的慢性內(nèi)臟痛可來自咽部或喉部狹窄，韌帶或血管牽拉或咽部、喉部的壓迫，例如甲狀腺腫大。

胸部機(jī)械因素引起的慢性內(nèi)臟痛包括食管、氣管、支氣管狹窄，包括韌帶、血管、淋巴腺的牽拉。

腹部機(jī)械因素引起的慢性內(nèi)臟痛來自器官的梗阻，例如結(jié)石梗阻膽道系統(tǒng)或腎輸尿管系統(tǒng)、硬化性膽管炎、胃腸道梗阻或慢性腸道假性梗阻。另外，這個區(qū)域內(nèi)的韌帶和血管的牽拉可以導(dǎo)致慢性疼痛。

盆腔機(jī)械因素引起的慢性內(nèi)臟痛包括梗阻引起的復(fù)發(fā)性尿絞痛，例如下尿路結(jié)石、輸尿管扭轉(zhuǎn)、肛門或直腸狹窄、輸卵管韌帶牽拉和對雄性或雌性生殖器官的壓迫。

（4）其他慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛

在每一個分類級別中，WHO增加了“其他明確的”和“未明確”的剩余類別?！捌渌鳖悇e用于屬于同一類別但未單獨(dú)表示的特定診斷。在這個級別的慢性內(nèi)臟痛分類類別中“其他慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛”將是慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛診斷的總稱，既不是持續(xù)性炎癥，又不是血管機(jī)制，也不是機(jī)械因素。此類別可能有助于未來整合疾病，以防確定了新的條件，就必須重新決定疾病的分類類別。例如最近在胃腸道中已經(jīng)鑒定的神經(jīng)退行性疾病，可能被列入其他慢性神經(jīng)痛和其他慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛中。“未明確”類用于編碼那些因可用信息不足以得出特定診斷的疾病。

五、討論

慢性繼發(fā)性疼痛編碼的意義在于與那些能夠引起慢性繼發(fā)性疼痛的各類疾病結(jié)合使用。疾病本身應(yīng)有常規(guī)編碼，在這一章中只編碼伴隨疾病的慢性內(nèi)臟痛。值得注意的是，與慢性繼發(fā)性肌肉骨骼性疼痛類似，疼痛的程度并不完全與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。但是，疼痛基本是與疾病相關(guān)的，否則應(yīng)歸屬于慢性原發(fā)性內(nèi)臟痛的編碼。對于很多病例的慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛而言，原發(fā)病被成功治愈后疼痛可以好轉(zhuǎn)。但是，有很多疾病都是慢性的，疼痛被治愈還需要系統(tǒng)的治療（如潰瘍性結(jié)腸炎或子宮內(nèi)膜異位癥）。在這些病例中，慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛的診斷編碼可能是一個重要的指向，即慢性疼痛應(yīng)接受多方面的治療來降低疼痛程度、提高生理功能和生活質(zhì)量。如果慢性內(nèi)臟痛持續(xù)存在，并且與其他內(nèi)科疾病完全無關(guān)，那么應(yīng)將診斷改為“慢性原發(fā)性內(nèi)臟痛”。

慢性內(nèi)臟痛的編碼在那些原發(fā)病治愈后慢性疼痛依然持續(xù)存在的病例中非常實用。在這些病例中，應(yīng)停止使用原發(fā)疾病的診斷編碼，而保留診斷慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛的編碼。這標(biāo)志著慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛本身成為一個需要特定治療的疾病。在臨床實踐中，這可能意味著轉(zhuǎn)診至多模式治療團(tuán)隊。例如有炎性腸病或慢性胰腺炎的病人，不論是否進(jìn)行抗感染治療，他們的疼痛會持續(xù)存在。

在各種內(nèi)臟疾病中，發(fā)生疼痛的概率尚不清楚。擬議的慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛編碼將有望帶來更好的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，從而可以為臨床治療指南提供指導(dǎo)。這些未來的指南很可能成為疾病特異性治療、一般性鎮(zhèn)痛治療和針對特定疼痛機(jī)制的新療法的一部分。

另一個值得注意的問題是，有些內(nèi)臟痛病人腹腔中能找到病變，但此病變并不能解釋病人的疼痛機(jī)制。此外，與疼痛相關(guān)的基礎(chǔ)病變也很難提前預(yù)測，因此，兩者之間可能是偶然巧合的發(fā)現(xiàn)。在這種情況下，Stratton和Berkeley提議其可能受子宮內(nèi)膜病灶的神經(jīng)支配，而不是由病灶的數(shù)量或位置所決定，這對于理解子宮內(nèi)膜異位癥病人疼痛具有重要作用。因此，盡管可以找到內(nèi)臟痛中病變因素，可能也沒有正確的阻斷這種疼痛，還需要繼續(xù)研究來明確這些問題。

此外，與疼痛相關(guān)的基礎(chǔ)病變也常常很難提前預(yù)測。因此，如果慢性疼痛和潛在病因有因果關(guān)系，應(yīng)重新分類為繼發(fā)性疼痛。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，未來這些問題將得到闡明。實際上，一些目前被列入慢性原發(fā)性疼痛的疾病，可能會在找出潛在病因后歸于慢性繼發(fā)性疼痛分類中。

六、總結(jié)和結(jié)論

慢性內(nèi)臟痛如果不能用慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛機(jī)制解釋，則應(yīng)歸為慢性原發(fā)性內(nèi)臟痛，其常與情緒、認(rèn)知、行為障礙和潛在的功能障礙相關(guān)。然而，在慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛病人中也存在精神心理因素，慢性原發(fā)性內(nèi)臟痛和慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛的特征由生物、心理、社會的相互作用決定。

慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛的發(fā)生可以由炎癥、血管機(jī)制或機(jī)械因素引起。檢查可以包括血液檢查、影像學(xué)檢查和腹腔鏡檢查。治療應(yīng)側(cè)重于綜合管理，盡可能的消除潛在的病因。此外，鼓勵采用多模式來治療慢性內(nèi)臟痛，因為慢性疼痛通常與情緒、認(rèn)知和行為障礙有關(guān)。

明確區(qū)分慢性原發(fā)性內(nèi)臟痛和慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛將有助于簡化診斷過程，并制訂出更好的治療方法和獲得更準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。