鞘內(nèi)藥物輸注治療直腸癌術(shù)后陰部神經(jīng)痛1例*

邢曉敏 徐 龍 王 凱 曹銘晨 唐 寧 李 靜 隋忠國 荊凡波

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，青島266000）

陰部神經(jīng)痛 (pudendal neuralgia, PN)為陰部神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)、臨床表現(xiàn)多樣的頑固性疼痛，常以女性病人多見[1]。PN病人常有會陰部功能失常，并伴有不同程度心理疾病，甚至抑郁表現(xiàn)[2]。病因多樣，往往無器質(zhì)性病變，治療方法包括藥物治療、陰部神經(jīng)阻滯、脈沖射頻、脊髓電刺激、手術(shù)治療等，但國內(nèi)外尚缺乏治療標(biāo)準(zhǔn)及根治方法[3,4]，是目前臨床上亟待解決的難題。本文報道1例直腸癌術(shù)后頑固性陰部神經(jīng)痛病人，應(yīng)用鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)(intrathecal drug delivery systems, IDDS)泵注嗎啡治療，取得良好療效，以期在治療方法及藥物選擇方面提供參考。

1. 一般資料

病例，男性，50歲，漢族，9個月前因“直腸癌”于外院行腹腔鏡下直腸根治術(shù)，5個月前出現(xiàn)會陰部疼痛，行“會陰部神經(jīng)阻滯術(shù)”后稍緩解，口服鎮(zhèn)痛藥物效果不佳。10天前無明顯誘因疼痛加重，嚴(yán)重影響睡眠，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“骶尾部局部麻醉藥阻滯試驗”，疼痛緩解5 h。入院前使用藥物包括：口服加巴噴丁0.4 g，每日3次，普瑞巴林150 mg，每日2次，氨酚羥考酮每日10余粒，嗎啡注射液處理爆發(fā)痛，近1個月內(nèi)注射10余支。既往血栓史10余年。

2. 治療過程

病人疼痛部位為肛周及會陰部持續(xù)性疼痛，性質(zhì)為針扎樣、刀割樣、燒灼樣痛，伴痛覺超敏，疼痛數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分10分，影響睡眠，無法坐臥。入院給予口服羥考酮緩釋片20 mg，q12 h、度洛西汀腸溶膠囊60 mg，每日1次、加巴噴丁膠囊0.5 g，每日3次，NRS評分8分，夜晚出現(xiàn)2次爆發(fā)痛，NRS評分10分，均給予嗎啡注射液10 mg皮下注射處理，羥考酮緩釋片調(diào)量至40 mg，q12 h，效果不佳。第3天硬膜外L4-5向下置管，行硬膜外鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)，泵內(nèi)藥物為生理鹽水82 ml +羅哌卡因（75 mg/每支10 ml）18 ml，泵速每小時1 ml，NRS評分2分。第7天病人疼痛加重，NRS評分9分，停用羥考酮緩釋片，泵內(nèi)藥物調(diào)整為生理鹽水82 ml +羅哌卡因18 ml +芬太尼0.2 mg，泵速每小時1 ml，NRS評分5分。第8天病人出現(xiàn)爆發(fā)痛，NRS評分7分，給予嗎啡注射液10 mg皮下注射處理。與病人及家屬溝通后，行L2-3間隙port泵鞘內(nèi)置入術(shù)治療，下午病人血壓明顯升高至180/111 mmHg。第9天病人行腦脊液分流術(shù)，后連接IDDS鎮(zhèn)痛泵，配比為生理鹽水99 ml +嗎啡注射液8.4 mg，泵速每小時0.5 ml，NRS評分3分，血壓151/97 mmHg，晚上下降至132/80 mmHg。第10～11天病人疼痛明顯減輕，NRS評分均為2分，病人對鎮(zhèn)痛效果滿意，因直腸癌術(shù)后盆腔轉(zhuǎn)移，要求帶泵出院，回當(dāng)?shù)剡M(jìn)行放療。出院后2周、4周、12周和18周隨訪NRS評分2～3分，生活質(zhì)量顯著改善。

3. 討論

陰部神經(jīng)來自S2-S4骶神經(jīng)前支，向下與陰部內(nèi)動脈伴行，穿出梨狀肌下孔離開骨盆，繞坐骨棘經(jīng)坐骨小孔進(jìn)入會陰部坐骨肛門窩，其主要分支為會陰神經(jīng)、直腸下神經(jīng)以及陰蒂（陰莖）背神經(jīng)[5]。PN可能的發(fā)病因素包括：神經(jīng)卡壓（陰部神經(jīng)受到機(jī)械性壓迫或損傷，如盆底肌痙攣及周圍韌帶的壓力、骨盆骨折、外科手術(shù)等）、原發(fā)性神經(jīng)病變（如神經(jīng)鞘膜瘤、腰椎間盤脫出）、會陰部慢性病史、腫瘤、放化療、病毒性感染、免疫及心理疾病等[6,7]。該病人直腸癌術(shù)后4個月出現(xiàn)陰部神經(jīng)痛，可能與其腫瘤和手術(shù)操作造成陰部神經(jīng)卡壓有關(guān)。

加巴噴丁、普瑞巴林等藥物聯(lián)合三環(huán)類抗抑郁藥，是臨床中治療陰部神經(jīng)痛的常用藥物；氟西汀對于頑固性慢性前列腺炎或盆腔疼痛有緩解作用；肌肉松弛藥物可緩解疼痛；局部外用阿米替林-氯胺酮復(fù)合凝膠等可治療會陰區(qū)域頑固性疼痛[8,9]。Weinschenk等[10]研究表明，5%利多卡因聯(lián)合阿米替林可作為一線治療，曲馬多可作為二線治療。該病人外周用藥效果欠佳，可能與其腫瘤導(dǎo)致的癌性疼痛和陰部神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。陰部神經(jīng)叢由具有肌肉和內(nèi)臟分支的陰部神經(jīng)組成，從內(nèi)臟分支開始出現(xiàn)4～6個分支，與S2-S4根吻合形成交感神經(jīng)叢，是包含運動、感覺和自主神經(jīng)纖維的混合神經(jīng)，需要將神經(jīng)性和慢性疼痛的治療相結(jié)合。

PCEA利用PCA裝置將藥物用于硬膜外腔，通過行脊椎穿刺并置入導(dǎo)管，用于胸背部及以下部位疼痛[11]，主要適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，對慢性神經(jīng)痛治療效果欠佳。該病人使用0.135%羅哌卡因，后復(fù)合0.2 mg (0.002 mg/min)芬太尼，初始治療效果較好，4天后疼痛加重。

IDDS是通過埋藏在病人體內(nèi)的藥物輸注泵，將泵內(nèi)的藥物輸注到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓或中樞相應(yīng)的位點，快速、有效、穩(wěn)定地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，廣泛用于癌痛和頑固性非癌痛的治療[12]，一線藥物包括嗎啡和氫嗎啡酮。該病人預(yù)期壽命大于6個月，生存周期較長，符合IDDS適應(yīng)證。病人PCEA時背景量為每小時0.002 mg芬太尼，嗎啡10 mg皮下注射處理爆發(fā)痛，按照靜脈與鞘內(nèi)嗎啡用量的比為100:1，芬太尼與嗎啡劑量換算，24 h嗎啡泵入劑量為0.59 mg。病人疼痛程度為持續(xù)痛4～8分，陣發(fā)加重6～8分，加量50%～100%。24 h估算的轉(zhuǎn)換計量為0.87～1.16 mg，背景量每小時0.036～0.048 mg，PCA量為bolus 0.043～0.058 mg，鎖時15 min。病人使用嗎啡8.4 mg +生理鹽水99 ml，以每小時0.5 ml維持，背景量每小時0.042 mg，24 h內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)較少，滴定后未進(jìn)行劑量調(diào)整，鎮(zhèn)痛效果良好。該病人有血栓史，使用時應(yīng)注意監(jiān)護(hù)凝血功能。鞘內(nèi)泵置入后，病人血壓明顯升高，認(rèn)為是由于藥物輸注導(dǎo)管直接置入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，操作過程中腦脊液外溢難以避免，進(jìn)行腦脊液分流術(shù)不良反應(yīng)好轉(zhuǎn)。同時應(yīng)注意對IDDS進(jìn)行維護(hù)，減少感染、肉芽腫炎等風(fēng)險。病人出院后中長期鎮(zhèn)痛效果較好，無明顯并發(fā)癥和阿片類不良反應(yīng)發(fā)生，有效性和安全性良好。

此外，脈沖射頻治療 (pulsed radiofrequency, PRF)直接針對支配會陰區(qū)的神經(jīng)也是有效的治療方法。標(biāo)準(zhǔn)PRF可明顯緩解PN，溫度42℃不會對組織造成不可逆轉(zhuǎn)的損害，價格較IDDS低，中長期療效好，治療后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間可達(dá)數(shù)年[13]。近年來，高電壓長時程PRF治療PN也取得了良好的效果[14]。

此例病人提示我們，IDDS治療頑固性PN符合指南及文獻(xiàn)推薦，所需藥物劑量更小，藥物不良反應(yīng)更少、程度更輕，持續(xù)鞘內(nèi)給藥能夠?qū)崿F(xiàn)長期有效的疼痛控制和個體化鎮(zhèn)痛治療。PN現(xiàn)仍為一種頑固性疾病，可根據(jù)病人情況采取多種治療手段聯(lián)合。作為臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)自身理論學(xué)習(xí)，對各類并發(fā)癥進(jìn)行觀察及處理，對病人全程進(jìn)行用藥教育和用藥監(jiān)護(hù)。