中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效分析

張曉潔，吳宏良，陳湘南

（1汕頭市金平區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷康復(fù)科 廣東 汕頭 515000）

（2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科 廣東 汕頭 515000）

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高，已經(jīng)躍居世界各種常見(jiàn)病的第7位，患者主要是60歲以上的老年人以及絕經(jīng)期后婦女[1]，且大約16%女性和5%男性會(huì)出現(xiàn)有癥狀的椎體骨折[2]。骨質(zhì)疏松性骨折最常見(jiàn)的是椎體骨折[3]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）是由于骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致椎體骨強(qiáng)度減低、骨質(zhì)量及骨密度下降，在沒(méi)有明顯外力或輕微外力的作用下即發(fā)生的骨折[4]。對(duì)于OVCF的治療，在治療骨折的同時(shí)，必須早期抗骨質(zhì)疏松治療，有利于促進(jìn)骨折的愈合，同時(shí)也可以降低骨折再發(fā)率[5]。本文通過(guò)對(duì)補(bǔ)肝腎強(qiáng)督脈為治則的中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的各項(xiàng)試驗(yàn)指標(biāo)的觀察，來(lái)探討其臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2020年12月于汕頭市金平區(qū)人民醫(yī)院骨傷科病房94例確診為肝腎虧虛型OVCF患者。所有患者均同意并簽署知情同意書(shū)。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組對(duì)照組各47例。年齡60～92歲，平均年齡（72.4±6.6）歲。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）脊椎穩(wěn)定性良好，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，無(wú)法耐受手術(shù)等符合保守治療的適應(yīng)證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除繼發(fā)性骨松患者；（2）排除與可引起慢性腰背痛并導(dǎo)致骨質(zhì)萎縮或骨折的疾病，比如骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、結(jié)核、化膿感染等疾病所造成的椎體病理性骨折者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者；（4）排除濕熱、淤血等其他證型的OVCF。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨密度的測(cè)定方法》，雙能X線吸收測(cè)定法測(cè)定股骨的骨密度值，Tsore≤-2.5，即為骨質(zhì)疏松。且滿足以下條件：（1）經(jīng)影像學(xué)（X線、CT、MRI）檢查有陽(yáng)性結(jié)果的椎體壓縮骨折；（2）脊柱在體格檢查時(shí)出現(xiàn)局部的壓痛、叩擊痛，站立和行走時(shí)疼痛加重；（3）嚴(yán)重的腰背部疼痛史，伴有或不伴有畸形。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)要求》中醫(yī)癥候，經(jīng)辨證論治為“肝腎虧虛型”，其臨床表現(xiàn)包括：腰膝酸軟，脊背疼痛，腰背彎駝，機(jī)體無(wú)力，身體怕寒，體溫增疼痛減，手腳冰涼，耳鳴眼花，記憶力降低，舌頭淡薄，脈弦緊，或舌紅，脈細(xì)滑等。

1.3 研究方法

兩組基礎(chǔ)抗骨質(zhì)疏松治療均使用阿侖膦酸鈉（70 mg/周）+鈣爾奇D（600 mg/d）。分期指導(dǎo)患者功能鍛煉、調(diào)整生活方式貫穿于患者治療的始終。

第1療程：前6周：試驗(yàn)組應(yīng)用阿侖膦酸鈉（70 mg/周）+鈣爾奇D（600 mg/d）+加味四斤丸顆粒劑（肉蓯蓉10 g、牛膝10 g、木瓜10 g、鹿角膠5 g、菟絲子10 g、狗脊15 g、杜仲15 g、續(xù)斷15 g，1劑/d），對(duì)照組應(yīng)用阿侖膦酸鈉（70 mg/周）+鈣爾奇D（600 mg/d）。兩組均予椎體壓縮骨折整復(fù)，指導(dǎo)患者平臥硬板床休息、腰背部墊枕及指導(dǎo)患者在床上行五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法等腰背肌功能鍛煉。

第2療程：7～48周。試驗(yàn)組選擇鈣爾奇D（600 mg/d）、阿侖膦酸鈉（70 mg/周）、加味四斤丸顆粒劑（每周3劑），對(duì)照組應(yīng)用阿侖膦酸鈉（70 mg/周）+鈣爾奇D（600 mg/d）。兩組患者均停止平臥硬板床，分期指導(dǎo)患者下床行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

疼痛指數(shù)：對(duì)兩組患者治療前、治療后6周、24周骨痛評(píng)價(jià)。采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)估患者疼痛程度（0～10分）。10分為難以忍受疼痛，5分為中等程度疼痛，0分為無(wú)痛。

通過(guò)X線檢查，測(cè)量治療前后椎體高度和Cobb角變化，評(píng)估患椎恢復(fù)情況。

骨密度選擇雙能X線吸收檢測(cè)法（DXA）進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)雙X射線骨密度儀進(jìn)行測(cè)量，評(píng)價(jià)治療前、治療后48周患者髖部骨密度值。

觀察隨訪48周骨折再發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（± s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組患者治療前、治療6周和48周后的VAS疼痛指數(shù)的變化情況

兩組治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療6周、48周后分別與本組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療6周、48周后試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者VAS疼痛指數(shù)對(duì)比（± s）

表1 治療前后兩組患者VAS疼痛指數(shù)對(duì)比（± s）

注：⑴試驗(yàn)組治療6周、48周后分別與治療前的對(duì)比，⑵是對(duì)照組治療6周、48周后分別與治療前的對(duì)比，各組內(nèi)治療后與治療前比較。兩組組間比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

組別 例數(shù) 治療前 治療6周 治療48周試驗(yàn)組 47 8.27±0.62 1.66±0.72⑴ 0.86±0.58⑴對(duì)照組 47 8.16±0.73 2.84±0.61⑵ 1.64±0.62⑵1.976 0.007 tP 0.362 0.791 2.162 0.014

2.2 兩組椎體高度和Cobb角變化比較

治療前兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療前與治療后6周、48周檢查結(jié)果比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明兩組治療能夠有效恢復(fù)壓縮椎體的高度和改善局部Cobb角。但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2 治療前后兩組患者椎體高度的變化對(duì)比（± s）

表2 治療前后兩組患者椎體高度的變化對(duì)比（± s）

注：⑴試驗(yàn)組治療6周、48周后分別與治療前的對(duì)比（P＜0.05）；⑵對(duì)照組治療6周、48周后分別與治療前的對(duì)比，各組內(nèi)治療后與治療前比較（P＜0.05）。兩組間比較，治療后6周、48周（P＞0.05）。

組別 例數(shù) 壓縮椎體的高度/mm治療前 治療6周后 治療48周后試驗(yàn)組 47 16.26±1.15 24.48±2.35⑴ 24.18±2.77⑴對(duì)照組 47 16.19±1.74 23.85±2.68⑵ 23.76±2.53⑵0.576 0.132 tP 0.136 0.171 0.782 0.084

表3 治療前后兩組患者局部Cobb角的變化對(duì)比（± s）

表3 治療前后兩組患者局部Cobb角的變化對(duì)比（± s）

注：⑴試驗(yàn)組治療6周、48周后分別與治療前的對(duì)比；⑵是對(duì)照組治療6周、48周后分別與治療前的對(duì)比，各組內(nèi)治療后與治療前比較（P＜0.05）。兩組間比較，治療后6周、48周（P＞0.05）。

組別 例數(shù) 局部Cobb角/°治療前 治療6周后 治療48周后試驗(yàn)組 47 25.36±6.16 15.98±5.63⑴ 16.84±5.45⑴對(duì)照組 47 25.19±6.44 16.83±5.58⑵ 17.03±5.76⑵0.196 0.137 tP 0.862 0.261 0.629 0.094

2.3 骨密度變化的比較

試驗(yàn)組治療48周后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療48周后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明兩組治療都能提高骨密度。兩組間比較，試驗(yàn)組骨密度改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組在治療前、治療48周后骨密度大小變化（± s）

表4 兩組在治療前、治療48周后骨密度大小變化（± s）

注：⑴試驗(yàn)組治療48周后與治療前的對(duì)比（P＜0.05）。⑵對(duì)照組治療48周后。與治療前的對(duì)比（P＜0.05）。兩組間比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

組別 例數(shù) 骨密度值（T值）治療前 治療后試驗(yàn)組 47 -（4.12±0.74）⑴ -（3.16±0.82）⑴對(duì)照組 47 -（4.10±0.84）⑵ -（3.49±0.78）⑵t 0.462 2.000 P 0.152 0.049

2.4 治療后48周隨訪骨折發(fā)生率，94例患者中，試驗(yàn)組骨折再發(fā)率為2.13%；對(duì)照組骨折再發(fā)率為12.77%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的骨折再發(fā)率[n（%）]

3.討論

OVCF是一種由骨質(zhì)疏松引起的椎體骨密度與骨質(zhì)量減少、骨強(qiáng)度下降，低能量損傷的情況下即可發(fā)病的一種脆性骨折，在治療骨折的同時(shí)，還需早期抗骨質(zhì)疏松治療，這有利于降低骨折再發(fā)率。

OVCF在中醫(yī)學(xué)屬“骨痿-骨折”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，督脈與脊柱疾病存在著密切的聯(lián)系?！端貑?wèn)·骨空論》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”。督脈起于會(huì)陰，沿脊背中央而行，貫穿整個(gè)脊柱，為足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的統(tǒng)轄范圍，一旦督脈發(fā)生病變，往往涉及肝腎。督脈聯(lián)絡(luò)諸經(jīng)，且通過(guò)其分支與腎相連，故葉天士有“八脈隸于肝腎”之說(shuō)。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“年老傴僂者甚多，皆督脈虛而精髓不充之故”，清晰揭示督脈失養(yǎng)，精髓不足，容易出現(xiàn)骨折等。綜上所述，我們提出了“從督脈論治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折”的觀點(diǎn)。本研究選用明代醫(yī)家薛己《正體類要》中的四斤丸，該方主要藥物組成有肉蓯蓉、牛膝、木瓜、鹿角膠、菟絲子等，加味應(yīng)用于臨床，觀察到其具有一定的抗骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨折愈合等作用，其中肉蓯蓉味酸咸性溫，補(bǔ)益肝腎，質(zhì)潤(rùn)又無(wú)燥性，牛膝入肝腎二經(jīng)，強(qiáng)筋骨、散瘀血，引藥下行，木瓜利濕理脾，舒筋活絡(luò)，鹿角膠能溫補(bǔ)下元，補(bǔ)陰中之陽(yáng)，通督脈之血，且能生精血，菟絲子亦有益精血、強(qiáng)腰膝、固下元的作用?？v觀該方具有強(qiáng)督脈、補(bǔ)肝腎的功效。

OVCF指南[6]建議，對(duì)于脊椎穩(wěn)定性良好，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，無(wú)法耐受手術(shù)的OVCF患者，可以行保守治療，保守療法包括臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、支具外固定等。中醫(yī)藥治療以補(bǔ)肝腎、健脾胃、活血祛濕等為辨證論治重點(diǎn)[7-9]。本研究通過(guò)從督脈論治肝腎虧虛型OVCF，試驗(yàn)組除了應(yīng)用OVCF指南常規(guī)推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物阿侖膦酸鈉（70 mg/周）+鈣爾奇D（600 mg/d）治療的同時(shí)，加用本院多年臨床驗(yàn)證的以“補(bǔ)肝腎強(qiáng)督脈”為治則的加味四斤丸顆粒劑，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析患者治療前及治療6周、48周后臨床療效如VAS、椎體高度和Cobb角變化、骨密度的變化及隨訪48周再次骨折的發(fā)生率。研究結(jié)果，兩組治療后6周、48周的VAS評(píng)分、椎體壓縮率以及Cobb角度均優(yōu)于治療前（P＜0.05）；治療6周、48周后，兩組VAS評(píng)分比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組椎體壓縮率、Cobb角度變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療48周后，試驗(yàn)組骨密度改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），骨折再發(fā)率試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，采用“補(bǔ)肝腎強(qiáng)督脈”為治則的中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，對(duì)于緩解OVCF患者的骨痛，促進(jìn)骨折的愈合，改善骨密度，降低骨折的再發(fā)率均優(yōu)于單純西藥抗骨質(zhì)疏松治療，本課題為臨床中西醫(yī)結(jié)合治療OVCF患者提供臨床依據(jù)。

本研究旨在OVCF患者強(qiáng)化骨質(zhì)疏松防治意識(shí)，并通過(guò)補(bǔ)肝腎強(qiáng)督脈的中西醫(yī)結(jié)合治療OVCF的研究觀察，為臨床中醫(yī)藥治療OVCF提供參考，同時(shí)為更好地促進(jìn)骨折愈合，抗骨質(zhì)疏松，防止再次骨折貢獻(xiàn)力量?？傊?，從補(bǔ)肝腎強(qiáng)督脈論治OVCF，能提高OVCF的治療效果，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，具有很好的社會(huì)效益，值得進(jìn)一步研究探討。