區(qū)域穿刺法在經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管中的應(yīng)用效果分析

陶 娟，鐘 亮

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院血管通路護(hù)理門診 安徽 蕪湖 241001）

近年來，各類腫瘤患者人數(shù)逐漸增加，化學(xué)治療是治療腫瘤患者最主要的方法之一。為了預(yù)防化學(xué)治療引起的靜脈炎、藥物外滲等并發(fā)癥，大多數(shù)患者會置入PICC導(dǎo)管。目前，區(qū)域穿刺法（ZIM）的應(yīng)用，大大減少了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，如穿刺失敗、感染、滲血、機(jī)械性靜脈炎等。且這些并發(fā)癥的出現(xiàn)給患者帶來不適與擔(dān)憂，處理的同時也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此，本研究選擇183例需置入PICC導(dǎo)管患者，分別選擇在紅區(qū)、綠區(qū)、黃區(qū)內(nèi)進(jìn)行置管，分析探討不同區(qū)域一次穿刺成功率與帶管期間導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況以及患者的舒適度。現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年1月—11月183例需要行PICC置管術(shù)進(jìn)行治療的住院患者，將其隨機(jī)分為甲、乙、丙3組，分別為60例、63例、60例，其中年齡15～97歲，平均年齡（55.7±2.8）歲；男性84例，女性99例；使用巴德三向瓣膜PICC導(dǎo)管及改良塞丁格（MST）套件完成PICC置管。三組患者年齡、性別、文化程度等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，患者及家屬均知情且同意。

1.2 操作方法

1.2.1穿刺維護(hù)人員 負(fù)責(zé)穿刺和維護(hù)的護(hù)士為PICC專科護(hù)士，具有PICC置管資質(zhì)，置管和維護(hù)技術(shù)嫻熟。

1.2.2耗材三組患者均使用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC導(dǎo)管和MST套件，規(guī)格為4Fr。

1.2.3 ZIM分區(qū)方法 患者平躺，手臂外展與軀干成90度，從內(nèi)側(cè)肘橫紋為起始點測量到腋窩的長度，為患者上臂長度。將上臂長度三等分，自遠(yuǎn)心端至近心端劃分為上臂下段紅區(qū)（下1/3）、上臂中段綠區(qū)（中1/3）、上臂上段黃區(qū)（上1/3）3個區(qū)域。下文簡稱紅區(qū)、綠區(qū)和黃區(qū)。

1.2.4置管方法與維護(hù)三組患者均在血管超聲引導(dǎo)下聯(lián)合MST置管術(shù)，甲組穿刺點位于紅區(qū)，乙組穿刺點位于綠區(qū)，丙組穿刺點位于黃區(qū)，穿刺成功后，在X線下定位確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。置管后第24～48 h常規(guī)行導(dǎo)管維護(hù)，之后按要求每周維護(hù)1次，同時進(jìn)行帶管健康教育，分發(fā)維護(hù)登記本。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1穿刺成功率 以一次穿刺成功并順利送管至預(yù)測長度，導(dǎo)管尖端位置在理想?yún)^(qū)域為觀察指標(biāo)，視為穿刺成功，計算一次穿刺成功率。

1.3.2患者帶管并發(fā)癥 （1）穿刺點滲血：穿刺2周內(nèi)，穿刺點仍有新鮮血液滲出；（2）穿刺點感染：穿刺點紅、腫，患者感覺有灼熱感，按壓疼痛感明顯，甚至按壓有膿性分泌物滲出；（3）機(jī)械性靜脈炎：穿刺側(cè)肢體穿刺靜脈出現(xiàn)紅、腫、熱、痛甚至呈條索狀改變；（4）導(dǎo)管移位：與置管后X線定位后的體內(nèi)長度比較，導(dǎo)管進(jìn)入或脫出機(jī)體大于1 cm為導(dǎo)管移位[1]。

1.3.3患者舒適度 以患者生理、心理需求作為觀察指標(biāo)，參考繆景霞[2]舒適度問卷調(diào)查表，問卷共設(shè)10個問題：（1）置管后穿刺部位有無疼痛、滲血；（2）穿刺側(cè)肢體有無麻木不適；（3）是否影響穿刺側(cè)手臂活動，活動時有無牽拉等不適；（4）是否擔(dān)心活動過多引起導(dǎo)管滑脫；（5）是否影響睡眠；（6）是否影響日常穿著；（7）對日常生活有無影響及影響程度如何；（8）是否擔(dān)心出院后導(dǎo)管出現(xiàn)問題；（9）置管后是否有心理改變，如緊張、焦慮、不愿外出等；（10）置管后是否影響美觀，擔(dān)心別人議論等。參考張曉菊等[3]提出的評分法，每個問題有4個選項，分別賦值1～4分（1分代表經(jīng)常有，2分代表有時有，3分代表偶爾有，4分代表沒有）?？偡?0～40分，≥30分為舒適，20～29分為一般舒適，≤19分為不舒適。由血管通路護(hù)理門診2名PICC專科護(hù)士以問卷形式對患者進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組患者一次穿刺成功率比較

乙組患者一次穿刺成功率明顯高于甲組和丙組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者一次穿刺成功率比較

2.2 三組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較

乙組患者帶管并發(fā)癥發(fā)生率低于甲組和丙組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 三組患者舒適度情況比較

乙組患者帶管期間舒適度均高于甲組和丙組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 三組患者舒適度情況比較（例）

3.討論

近年來，PICC導(dǎo)管在靜脈治療領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，Robert[4]提出了ZIM分區(qū)法，指出綠區(qū)內(nèi)皮膚更平坦，血管條件更佳、穿刺成功率更高、并發(fā)癥發(fā)生率較低，是較理想的穿刺部位。此研究也證實了該觀點。

3.1 不同穿刺部位對PICC置管并發(fā)癥發(fā)生的影響

甲組在紅區(qū)置管，此處靜脈表淺不穩(wěn)定，角度大，影響穿刺成功率。且?guī)Ч芷陂g，因靠近肘關(guān)節(jié)，肘部活動會影響敷料固定；上臂屈肘活動容易引起組織、肌肉和靜脈的擠壓，引起導(dǎo)管移位、局部滲血甚至機(jī)械性靜脈炎，故應(yīng)盡量避免在紅區(qū)進(jìn)行置管。乙組在綠區(qū)置管，此區(qū)域貴要靜脈和肱靜脈相對粗大、較直，且上臂中部的筋膜層可更好地包裹肌肉和血管，使血管的穩(wěn)定性更強(qiáng)，穿刺成功率高；而且綠區(qū)皮膚比較平坦，上臂活動不會直接對穿刺點和其他組織造成擠壓，對敷料的固定和血管的擠壓等影響小，固定效果好，從而并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減低。丙組在黃區(qū)置管，因靠近肩關(guān)節(jié)及腋窩，肩關(guān)節(jié)的日?；顒邮箤?dǎo)管與血管內(nèi)膜發(fā)生摩擦，容易導(dǎo)致導(dǎo)管移位及機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，腋窩處皮膚相對潮濕和毛發(fā)較多，容易使細(xì)菌定植，造成穿刺點感染。

3.2 不同區(qū)域穿刺對帶管期間患者舒適度的影響

乙組置管穿刺部位皮膚平坦，貼膜位于上臂中段，活動肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)時無牽拉等不適；導(dǎo)管相對固定，可減少導(dǎo)管隨著肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動摩擦血管內(nèi)膜而致機(jī)械性靜脈炎、滲液，并可避免肘窩、腋窩的汗液刺激引起置管區(qū)的不適[5]?；颊咧霉芎?，手臂自由地活動，無導(dǎo)管不適引起的心理負(fù)擔(dān)，讓患者以最佳的狀態(tài)去接受化療。而甲組和丙組穿刺后，會因為活動受限、出汗多、容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥給患者帶來不適感。

本研究對PICC置管穿刺部位不同時并發(fā)癥的發(fā)生率情況及患者的舒適度進(jìn)行觀察。ZIM分區(qū)法的使用，給護(hù)士提供了參考，在理想?yún)^(qū)域內(nèi)置管，有效地提高了一次穿刺成功率，降低了導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，也有效緩解置管對上肢活動的限制，可提升患者舒適性及生活質(zhì)量，充分體現(xiàn)“以患者為中心”的護(hù)理理念，值得在PICC置管領(lǐng)域應(yīng)用。