限制性保護會陰接生技術的應用價值分析

安娟芳，史愛萍

（甘肅省天水市骨科醫(yī)院 甘肅 天水 741020）

2010年中國婦幼保健協(xié)會正式啟動“促進自然分娩，保障母嬰安康”項目[1]。相關文獻證實對產(chǎn)婦實施最佳的助產(chǎn)技術，已經(jīng)在我國產(chǎn)科領域有效推廣[2]。本文通過大量的臨床經(jīng)驗，科學地分析傳統(tǒng)保護會陰接生技術存在的問題，進行了分娩技術的改良嘗試，即限制性保護會陰接生技術，以提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低分娩并發(fā)癥?，F(xiàn)將兩種接生技術的母嬰結局報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年2月在我院產(chǎn)科陰道分娩的單胎、頭位、足月妊娠、初產(chǎn)婦226例，其中行傳統(tǒng)保護會陰接生的產(chǎn)婦101例作為對照組，行限制性保護會陰接生的產(chǎn)婦125例作為觀察組。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、新生兒體重及巨大兒分娩率等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）單胎頭位、足月妊娠、初產(chǎn)婦。（2）無明顯頭盆不稱及產(chǎn)道異常。（3）無陰道分娩禁忌證、無宮頸、子宮手術史。（4）胎兒宮內(nèi)情況良好，羊水正常，胎盤功能正常，無巨大兒。（5）無妊娠合并癥及并發(fā)癥。（6）患者及家屬知情，且自愿參與，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）多胎、胎位異常。（2）骨盆狹窄、軟產(chǎn)道異常、頭盆不稱。（3）胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、羊水過少。（4）有妊娠合并癥及并發(fā)癥，不宜經(jīng)陰道分娩者。（5）產(chǎn)婦心腎功能異常及有陰道分娩禁忌證者。

1.3 方法

對照組：采用傳統(tǒng)的保護會陰接生技術，當抬頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，開始保護會陰，當宮縮時向上向內(nèi)方托壓，左手同時下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時，保護會陰的右手稍微放松，當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，右手仍應注意保護會陰，左手協(xié)助胎頭仰伸。胎頭娩出后，按照分娩機轉(zhuǎn)娩出胎兒雙肩，保護會陰的右手方可放松，然后，雙手協(xié)助胎體及下肢相繼娩出。

觀察組：采用限制性保護會陰接生技術，即適度保護會陰接生法，當胎頭著冠時，助產(chǎn)士右手輕輕托住會陰部，左手指同時放在胎頭枕部，當宮縮時，根據(jù)宮縮強弱及會陰體的條件，右手不用力或適度用力，左手適當控制胎頭，宮縮間歇期，助產(chǎn)士雙手可適當放松，但不離開（以防產(chǎn)婦突然用力，胎頭突然沖出），胎頭枕部在恥骨弓下露出時，囑產(chǎn)婦宮縮時大口呼氣，宮縮間歇時均勻用力緩慢娩出胎兒。在胎頭完全娩出后，右手方可離開會陰部，等待下一次宮縮時，指導產(chǎn)婦按照胎兒滑出的速度繼續(xù)緩慢用力，助產(chǎn)士雙手托住胎兒頸部適度向下用力娩出胎兒前后肩，然后雙手順著胎兒娩出的方向輕輕向后拉，順勢娩出胎體及下肢。

1.4 觀察指標

觀察兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程持續(xù)時間、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量、會陰側切率、會陰Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度裂傷率，傷口感染率、產(chǎn)后2 h疼痛評分，新生兒輕度、重度窒息率。

1.5 診斷標準[3-4]

（1）產(chǎn)后出血量：采用容積法和稱重法，（2）會陰裂傷：按裂傷程度分為四度。Ⅰ度裂傷指會陰部皮膚及陰道人口黏膜撕裂，出血不多。Ⅱ度裂傷指裂傷已達到會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂，解剖結構不易辨認，出血較多。Ⅲ度裂傷指向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整。Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多。（3）新生兒窒息：按照Apgar評分標準，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。（4）疼痛評分：采用數(shù)字評定量表（MRS），0表示無痛，10表示最痛，數(shù)字越大表示越痛。（5）會陰傷口感染：局部傷口紅、熱、腫、痛、硬結，嚴重者有膿性分泌物流出。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（± s）表示，兩組間的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的組間比較，運用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

觀察組的會陰側切率、會陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷率、傷口感染率、新生兒窒息率、第二產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后疼痛評分、產(chǎn)婦產(chǎn)后住院天數(shù)均低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。而會陰Ⅲ度裂傷率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組產(chǎn)婦母兒結局情況比較[n（%）]

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較（± s）

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較（± s）

組別 例數(shù) 第二產(chǎn)程/min產(chǎn)后2 h出血量/mL產(chǎn)后24 h出血量/mL產(chǎn)后24 h疼痛評分/分 住院天數(shù)/d對照組 101 49.42±21.08220.35±56.12280.15±73.12 4.21±1.73 5.12±1.86觀察組 125 43.85±17.52186.52±18.56246.59±20.46 3.23±2.12 4.56±1.19 t 2.785 5.539 4.901 3.754 2.745 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3.討論

傳統(tǒng)的保護會陰接生法：主要是過度保護會陰體，助產(chǎn)士右手向上、向內(nèi)按壓會陰體的作用力與胎頭向下、向外的作用力形成反作用力，一方面，阻礙胎頭下降，另一方面使會陰體不能充分擴展，由于長時間壓迫導致會陰局部組織缺血、水腫、肌肉彈性降低，以至會陰切開，甚至會陰部深度裂傷，而使產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及傷口感染率大大增加，不利于傷口愈合[5]，通常常規(guī)行會陰側切以縮短第二產(chǎn)程，避免自然分娩引起的會陰及盆底組織重度裂傷，降低胎兒窒息率。會陰側切具有一定的創(chuàng)傷性，比較于自然分娩裂傷者，疼痛劇烈，出血多，切口深層縫合線吸收困難，切口愈合較慢[6]。限制性保護會陰接生技術是采用適度保護會陰，通過對上述反作用力的改進，右手不使勁向內(nèi)、向上按壓，僅起到適度保護會陰及限制胎頭沖出造成母兒損傷的危險，有效降低會陰側切率及撕裂程度，減少切口出血，縮短了第二產(chǎn)程。該法產(chǎn)婦即使發(fā)生會陰裂傷，但裂傷的程度僅為Ⅰ度或Ⅱ度，按照肌肉紋理所出現(xiàn)的撕裂，容易愈合且出血量少。故會陰側切，相對于會陰自然撕裂，對產(chǎn)婦盆底肌群有著較大的創(chuàng)傷，且疼痛劇烈、出血量多，愈合慢且切口發(fā)生感染的幾率比較大。故限制性保護會陰接生能有效降低會陰側切率、會陰裂傷程度及產(chǎn)后出血量。

陰道與外界相通，陰道內(nèi)有常駐菌群，因此，會陰側切術與常規(guī)手術不同，并非無菌手術。加上產(chǎn)婦產(chǎn)后惡露排出、排尿、排便等容易污染傷口。導致會陰側切傷口更容易感染。限制性保護會陰接生能降低會陰側切率，從而降低了會陰傷口的感染率[7]。

無論產(chǎn)后會陰裂傷還是會陰側切，產(chǎn)婦產(chǎn)后常常會表現(xiàn)出不同程度的會陰傷口疼痛，會明顯影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量。限制性會陰保護接生技術原理是使胎頭娩出時對陰道產(chǎn)生的壓力均勻分布，胎兒娩出時的阻力相對較低，會陰裂傷率較低。這一分娩技術的改進，通過減少分娩中創(chuàng)傷，使產(chǎn)婦疼痛減輕。

相關研究顯示，限制性保護會陰接生技術可明顯縮短產(chǎn)程，降低新生兒窒息率，其原因主要是限制性保護會陰接生法使胎頭在產(chǎn)道內(nèi)娩出時受到相對均勻的壓力，對會陰部的擴張充分而均勻，胎兒娩出時的阻力相對減低，從而降低新生窒息率。

綜上所述，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)進步，越來越多的研究顯示傳統(tǒng)保護會陰接生技術不僅不能降低會陰側切及裂傷率、提高產(chǎn)科質(zhì)量及母嬰結局，而且增加產(chǎn)褥期不適及分娩并發(fā)癥的發(fā)生。限制性保護會陰接生技術能最大限度保護會陰的完整性，同時還降低了分娩并發(fā)癥及新生兒窒息的發(fā)生率。