上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀分析及建議*

上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院 柯妍，盧肖云，季佳怡，劉竹君垚

一、研究背景

《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》經(jīng)黨的相關(guān)會議通過后，在一定程度上強調(diào)了中國的醫(yī)療體制改革需要向以“人民健康”為核心的方向進行。上海市衛(wèi)生健康委員會和上海市中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布了《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2020版）》（以下簡稱《規(guī)范》），以此進一步約束、管理和規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進簽約服務(wù)提升質(zhì)量、增加績效。家庭醫(yī)生是城鎮(zhèn)居民健康的守護者，對于實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的公平性、推進分級診療、滿足人群日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求和提升居民健康水平等醫(yī)療健康相關(guān)性問題，都具有重要作用。推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，需要社會、政府以及個人多維度深層次挖掘并解決簽約服務(wù)的問題。

二、上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宏觀現(xiàn)狀

上海市家庭醫(yī)生是由在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)1年以上，具備資質(zhì)的注冊全科醫(yī)師和含中醫(yī)類的全科醫(yī)生所擔(dān)任。此外簽約醫(yī)生需向不同類型的符合條件的簽約對象建立家庭病床，開展巡診服務(wù)，協(xié)同、指導(dǎo)康復(fù)治療師和護理人員對有需求的簽約對象開展康復(fù)、護理服務(wù)等責(zé)任。

上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的對象為上海市常住居民，這部分居民亦是主要簽約對象。簽約覆蓋對象種類多樣，主要包括中老年人、殘疾患者、孕婦、兒童以及身患慢行疾病等弱勢群體。

根據(jù)《規(guī)范》要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需按照“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約流程，以協(xié)議的方式開展家庭醫(yī)生簽約，即簽約對象在被充分告知、自愿申請后，分別選擇1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的家庭醫(yī)生、1家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)（含區(qū)級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)）和1家市級醫(yī)療機構(gòu)（含市級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)），并簽署《上海市“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約協(xié)議書》。上海在大力推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“2.0”版本后，截至2020年底，上海市簽約服務(wù)人數(shù)超過900萬人，同時簽約率也高達35%，可以說家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率還有待進一步提高。簽約居民中60歲以下人群占比從2017年的25%提高到2020年的49%，簽約人群結(jié)構(gòu)更多元。

三、上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實證分析

（一）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制完備程度低

52%的居民認(rèn)為簽約式家庭醫(yī)生負責(zé)度偏低，如今，我國對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式正在實施試點推行，并未全面展開。在全國城市化進程較慢的地區(qū)并未覆蓋，政策宣傳力度應(yīng)加大。同時，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊數(shù)量尚存在較大缺口，存在薪酬與人事制度比例不協(xié)調(diào)的問題，極大影響了簽約服務(wù)質(zhì)量（如圖1）。

圖1 居民對家庭醫(yī)生負責(zé)度打分

此外，35%的居民認(rèn)為家庭醫(yī)生專業(yè)水平較低。目前，家庭醫(yī)生團隊的專業(yè)水平、完善度仍處于發(fā)展階段。家庭醫(yī)生是面向?qū)嵭袑ο筮M行全面、連續(xù)、有效、及時和定制化的醫(yī)療服務(wù)的新式醫(yī)生。目前，大多數(shù)社區(qū)醫(yī)生僅提供臨場診斷和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，缺少心理學(xué)、健康管理等技能，與含義上的全面性存在距離。簽約居民對家庭醫(yī)生缺乏信任,降低了群眾簽約的積極性（如圖2）。

圖2 居民對家庭醫(yī)生專業(yè)水平打分

（二）聯(lián)動宣傳力度弱，缺乏分級就醫(yī)政策

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，48%的居民聽說過家庭醫(yī)生政策，但他們不了解具體內(nèi)容，22%的居民不知道家庭醫(yī)生政策。由此可見上海市政府與醫(yī)院、媒體、社會組織等聯(lián)動宣傳力度不夠，信息化建設(shè)滯后，從而導(dǎo)致該模式的普及率不高（如圖3）。

圖3 您對家庭醫(yī)生政策是否有所知曉和了解?

同時，我國分診制度處于初期起步狀態(tài)。在家庭醫(yī)生服務(wù)簽約模式中，居民需使用家庭醫(yī)生的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)轉(zhuǎn)往二、三級醫(yī)院，達到分級診療的目的。但由于目前上海市居民就診隨意性較強，居民對基礎(chǔ)先診、雙向轉(zhuǎn)診、急性、慢性等級分治、上下聯(lián)合的分級診療模式使用度并不高，使得該分級診療政策形同虛設(shè)，居民會省略該步驟直接前往醫(yī)院就診，這也制約了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展。

四、建議

（一）完備家庭醫(yī)生服務(wù)團隊

《規(guī)范》要求：“家庭醫(yī)生團隊是以家庭醫(yī)生為核心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和專業(yè)人員組成的服務(wù)團體。每個團隊至少由1名家庭醫(yī)生、1名社區(qū)護士、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師以及康復(fù)治療師組成。原則上，每個團隊?wèi)?yīng)包括1名有中醫(yī)藥服務(wù)技能的醫(yī)師。郊區(qū)家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)包括鄉(xiāng)村醫(yī)生?！钡趯嵤┻^程中，家庭醫(yī)生服務(wù)的人員配置未滿足居民需求，這對《規(guī)范》嚴(yán)格落實和執(zhí)行產(chǎn)生了一定影響。

針對上述情況，可通過優(yōu)先解決被引進的外省市戶籍全科醫(yī)生的進編、落戶問題；由政府部門牽頭解決居住問題等獎勵機制吸引人才。其次，通過評選優(yōu)秀家庭醫(yī)生、優(yōu)秀家庭醫(yī)生工作室，提升家庭醫(yī)生的社會公信力；此外，在崗的家庭醫(yī)生可以免費參加健康管理師、心理咨詢師和營養(yǎng)師培訓(xùn)等課程，以加強衛(wèi)生健康人才隊伍建設(shè)。通過對各層級落實《規(guī)范》提供有效的解決辦法，從而提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的執(zhí)行力、公信力和共識力，大力推動上海市醫(yī)療改革制度穩(wěn)定發(fā)展。

（二）普及分級診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式

分級診療，是一種新型的診療模式，它可以根據(jù)疾病治療的難易度以及疾病的輕重緩急，匹配不同級別和服務(wù)能力的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行治療任務(wù)。此外，它可以確?；颊叩玫竭m配其病情變化的、方便而又及時的雙向轉(zhuǎn)診。分級診療這一模式的提出，標(biāo)志著一種科學(xué)有序的診療新秩序的誕生，保障病人能夠得到及時而有效的治療。

國務(wù)院辦公廳于2015年9月8日發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，文件指出“到2020年，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”。但該政策在落實的過程中，卻受到了百姓們傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)保報銷方式以及一些基層診療機構(gòu)服務(wù)能力欠缺、信息滯后等因素的制約，使得分級診療沒有真正意義上的得到推廣。

因此，社區(qū)醫(yī)院可以采用聯(lián)動居委、地方媒體、社會組織等多元主體的方式，大力宣傳分級診療制度和家庭醫(yī)生簽約模式的優(yōu)越性，并借由舉辦講座、報道新聞、微信公眾號推送等方式，使居民了解制度相關(guān)政策內(nèi)容，全民培養(yǎng)“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的就醫(yī)意識。

（三）加大監(jiān)管整治力度，完善績效評估體系

目前，我國績效管理普遍存在重視考核和數(shù)量，輕視管理和質(zhì)量等問題?？茖W(xué)、合理的績效考核制度有待完善。相關(guān)監(jiān)管部門的績效考核標(biāo)準(zhǔn)需要將工作量標(biāo)準(zhǔn)化，著重考核服務(wù)成效，考核內(nèi)容應(yīng)包括復(fù)診率、轉(zhuǎn)診率、家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生的診療技術(shù)等。同時，監(jiān)管部門應(yīng)重點考核服務(wù)效用，包括服務(wù)規(guī)范與運行機制、行政助手工作模式等。

五、結(jié)語

目前，上海市家庭醫(yī)生簽約政策經(jīng)歷了長達九年的探索與實踐，在不斷貫徹實施“健康中國”戰(zhàn)略的努力下，現(xiàn)已經(jīng)逐漸走向成熟。本市已經(jīng)出臺了相應(yīng)政策，其目標(biāo)為到2023年，上海市要成為全球健康城市的領(lǐng)先模范并實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展的目標(biāo)。那么，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)就是實現(xiàn)“健康上?！钡膶嶋H落實的步驟之一，本文主要運用了非結(jié)構(gòu)訪談法及問卷調(diào)查法，針對上海市家庭醫(yī)生簽約政策的運行情況等進行實地調(diào)研，通過分析上海家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式目前存在的問題，并結(jié)合當(dāng)下國家及地方政府的政策背景，提供切實有效、便捷可持續(xù)的健康服務(wù)，以實現(xiàn)上海市更高水平的全民健康的目標(biāo)。