雙能CT在高尿酸血癥患者臨床分期診斷中的應(yīng)用＊

1.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523110)

2.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院風濕免疫科(廣東 東莞 523110)

3.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院介入診療科(廣東 東莞 523110)

4.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院檢驗科(廣東 東莞 523110)

李兆勇1 梁俊生1,* 陳騰云2朱剛明1 許團新1 陳麗莉4吳紹騰3 漆 強1 李揚彬1

隨著新興影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其近年來雙能CT(dual-energy CT，DECT)在臨床中的廣泛應(yīng)用，使得無癥狀高尿酸血癥與痛風的界限漸趨模糊，準確的臨床分期診斷在高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)患者的管理、監(jiān)測中至關(guān)重要[1]。2019版中國高尿酸血癥與痛風診療指南首次提出亞臨床痛風的概念，并引入新的臨床分期診斷。近年來國內(nèi)外學(xué)者利用雙能CT在痛風診斷方面進行不少有價值的研究[2-6]，而雙能CT在新的臨床分期診斷中的應(yīng)用研究較少。因此本研究回顧性分析HUA患者的雙能CT及臨床資料，重點探討其在亞臨床痛風診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集本院2018年11月至2019年11月我院門診或住院符合條件的高尿酸血癥患者共190例。根據(jù)2019版中國高尿酸血癥與痛風診療指南[1]有關(guān)高尿酸血癥臨床分期診斷，將研究對象分為以下3組：無癥狀期高尿酸血癥組(I期組，48例)、亞臨床痛風組(Ⅱ期組，37例)、痛風組(Ⅲ期組，105例)。其中痛風診斷根據(jù)2015年ACR/EULAR痛風分類標準[7]。亞臨床痛風的診斷依據(jù)為無癥狀高尿酸血癥患者中關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶和(或)痛風性骨侵蝕。

納入標準：無論男性還是女性，非同日2次空腹血尿酸(SUA)＞420μmol/L。排除標準：尿毒癥、惡性腫瘤、放化療、藥物等所致繼發(fā)高尿酸血癥；既往降尿酸藥物治療史；足踝關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)史或內(nèi)固定術(shù)后；雙足踝關(guān)節(jié)不健全者。

研究對象臨床基本資料包括年齡、性別，按照標準方法測量的身高、體重，既往病史如高血壓、糖尿病、高脂血癥等以及相關(guān)用藥情況等。生化指標包括空腹血糖(FBG)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血尿酸(SUA)、甘油三酯(TG)和總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等指標。上述生化檢查均于雙能CT檢查當日上午空腹進行。經(jīng)我院倫理委員會審查和批準，所有入選患者均充分知情同意并簽署知情同意書。

1.2 雙能CT檢查設(shè)備、方法所有入選患者均行飛利浦256層Brilliance iCT雙側(cè)足踝關(guān)節(jié)雙能CT檢查，使用Dual-Energy后處理工作站?；颊卟扇⊙雠P、腳先進，足底垂直于檢查床。主要掃描參數(shù)：管電壓80kV、電流500mAs，管電壓140kV、電流100mAs，螺距0.66，床速132.8mm/s，球管轉(zhuǎn)速0.4s/r，準直器寬度128mm×0.625mm，掃描層厚1mm，層間距1mm，螺距0.66，F(xiàn)OV(field of view)為230mm×230mm，F(xiàn)ilter B，迭代重建級別 iDose(3)，采用軟組織算法及骨算法。掃描完成后將DECT原始數(shù)據(jù)傳至Dual-Energy工作站，加載尿酸鹽結(jié)晶檢測分析軟件對數(shù)據(jù)進行處理，采用MPR、VR進行圖像多方位重建，斜率設(shè)為1.25，自動分析生成尿酸鹽結(jié)晶的彩色標記圖，綠色編碼為尿酸鹽結(jié)晶。

1.3 影像資料分析所有圖像均由兩位資深CT影像診斷醫(yī)師采用雙盲法閱片，對照兩人的診斷結(jié)果，不同之處經(jīng)過協(xié)商得出統(tǒng)一結(jié)論，記錄在統(tǒng)一設(shè)計的表格內(nèi)。通過MPR、VR觀察有無尿酸鹽結(jié)晶，排除偽影，并記錄尿酸鹽結(jié)晶沉積的部位、數(shù)目、大小以及伴隨的骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)積液、軟組織腫脹等情況。根據(jù)放射科閱片習(xí)慣及肌骨組影像診斷專家的意見，將足踝部分為四個區(qū)域，即第一跖趾關(guān)節(jié)、其他腳趾關(guān)節(jié)(即第二至五跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié))、踝關(guān)節(jié)和中足、肌腱(掃描范圍內(nèi)足踝部所有肌腱)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，建立數(shù)據(jù)資料庫，計量資料采用(±s)表示，經(jīng)描述性分析，正態(tài)分布或近似正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以樣本量(%)表示采用χ2檢驗，多組數(shù)據(jù)的分析采用單因素方差分析，P＜0.05時具有統(tǒng)計學(xué)差異。診斷效能應(yīng)用四格表計算相應(yīng)的敏感度、特異度等。

2 結(jié) 果

2.1 高尿酸血癥患者臨床資料和生化指標對比分析不同臨床階段高尿酸血癥患者組間臨床資料及生化指標對比詳見表1，臨床生化指標對比見表2。三組間BMI、高血壓病、高脂血癥、血尿酸、血肌酐差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示亞臨床痛風患者、痛風患者BMI及血肌酐較無癥狀HUA患者高；亞臨床痛風患者與高尿酸血癥痛風患者上述差異無統(tǒng)計學(xué)意義。痛風患者血尿酸水平較亞臨床痛風、無癥狀HUA患者低，但后兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 無癥狀高尿酸血癥組、亞臨床痛風組及痛風組的臨床資料和生化指標對比分析

2.2 高尿酸血癥患者雙能CT表現(xiàn)190例高尿酸血癥患者中48例Ⅰ期患者雙側(cè)足踝部均未見尿酸鹽結(jié)晶沉積，未見痛風性骨侵蝕。雙能CT尿酸鹽檢測技術(shù)共檢出尿酸鹽結(jié)晶陽性患者106例，其中Ⅱ期20例，多為單側(cè)受累(18/20)，偽彩圖顯示為點狀、小結(jié)節(jié)狀、斑片狀綠色結(jié)晶，伴或不伴軟組織腫脹；Ⅲ期86例，多為雙側(cè)多部位受累(69/86)，偽彩圖見多發(fā)團塊狀、結(jié)節(jié)狀綠色結(jié)晶(圖1)，多伴鄰近軟組織腫脹。痛風性骨侵蝕73例，Ⅱ期6例，其中1例骨質(zhì)破壞區(qū)見點狀尿酸鹽結(jié)晶，4例僅表現(xiàn)為骨侵蝕無尿酸鹽結(jié)晶(圖2)；Ⅲ期67例，其中52例有尿酸鹽結(jié)晶沉積，49例見骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)尿酸鹽沉積(圖3)，15例僅表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞而無尿酸鹽結(jié)晶。不同臨床分期高血癥患者足踝部尿酸鹽結(jié)晶沉積及痛風性骨侵蝕情況對比分析詳見表2。表2提示尿酸鹽結(jié)晶及骨質(zhì)破壞情況Ⅲ期檢出率均高于Ⅱ期，其中Ⅲ期骨侵蝕處尿酸鹽結(jié)晶檢出率明顯高于Ⅱ期，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 不同臨床分期尿酸鹽結(jié)晶沉積及痛風性骨侵蝕DECT檢查情況[n(%)]

圖1 男，36歲，痛風患者(Ⅲ期)，SUA=465μmoL/L，DECT顯示尿酸鹽結(jié)晶陽性，無骨侵蝕。VR足背側(cè)視角(圖1A)、足掌側(cè)視角(圖1B)示雙足踝部散在多發(fā)尿酸鹽結(jié)晶。MPR示(圖1C)尿酸鹽結(jié)晶多位于肌腱、韌帶、皮下及骨關(guān)節(jié)旁。圖2 女57歲，亞臨床痛風患者(Ⅱ期)，SUA=624μmoL/L，DECT顯示僅骨侵蝕。圖2A VR示未見尿酸鹽結(jié)晶；圖2B CT橫斷面圖顯示典型骨侵蝕(白箭)。圖3 男46歲，痛風患者(Ⅲ期)，SUA=437μmoL/L，骨侵蝕處尿酸鹽結(jié)晶。圖3A VR及圖3B右足第一跖趾關(guān)節(jié)處綠色標記尿酸鹽結(jié)晶；圖3C CT橫斷面骨窗提示典型痛風骨侵蝕(白箭)。

2.3 雙能CT診斷亞臨床痛風的靈敏度根據(jù)雙側(cè)足踝部DECT檢查結(jié)果，37例亞臨床痛風患者，尿酸鹽結(jié)晶陽性20例，陰性17例，雙能CT尿酸鹽結(jié)晶、骨侵蝕共檢出24例，13例未見骨質(zhì)破壞、尿酸鹽結(jié)晶；而48例無癥狀高尿酸血癥組均未見骨侵蝕及尿酸鹽結(jié)晶。因此以尿酸鹽結(jié)晶陽性、尿酸鹽結(jié)晶陽性和(或者)骨侵蝕兩個診斷指標，診斷無癥狀高尿酸患者亞臨床痛風的敏感性分別為54.05%、64.86%，特異性為100% 。

3 討 論

目前具有全球影響力2012年ACR和2015年ACR/EULAR制訂的痛風診療指南中均未涉及無癥狀高尿酸血癥[7]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，部分無癥狀高尿酸血癥患者中可檢測出尿酸鹽結(jié)晶。因此無癥狀HUA在新的分期中開始引起臨床的重視[8]，并逐步引入亞臨床痛風的概念[1]，傳統(tǒng)認識上無癥狀的高尿酸血癥無需治療的誤區(qū)也將轉(zhuǎn)變。

3.1 高尿酸血癥與代謝綜合征的關(guān)系高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常。研究表明高尿酸血癥與代謝綜合征的重要組分肥胖、血壓、血糖和血脂異常等密切相關(guān)[9-11]。本研究顯示不同臨床分期HUA的BMI、血壓、血脂有所差異，但也存在交叉。三組間BMI、高血壓、高脂血癥、血尿酸、血肌酐差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。亞臨床痛風患者、痛風患者BMI、血肌酐、血脂較無癥狀HUA患者高，而亞臨床痛風患者與高尿酸血癥痛風患者間BMI、血肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義，痛風患者血壓高于亞臨床痛風及無癥狀高尿酸血癥患者。三組間性別、年齡、糖尿病情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。因此對于合并高血壓、高血脂、肥胖的患者需盡早確定臨床分期，早期干預(yù)。既往多數(shù)研究[12]認為血尿酸是診斷痛風性關(guān)節(jié)炎的一項重要指標，但不具有特征性，其含量高低并不能直接證實痛風，很多HUA患者并未發(fā)展為痛風，而一些痛風發(fā)作患者血尿酸不高。本研究結(jié)果顯示，Ⅲ期患者較Ⅰ期、Ⅱ期組患者血尿酸水平低。究其原因可能由于痛風急性發(fā)作時，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子增加，使尿酸排泄增多導(dǎo)致部分患者血尿酸反而不高。也可能與本研究行雙能CT檢查的無癥狀高尿酸血癥患者整體血尿酸水平偏高有關(guān)。筆者認為單靠生化指標判斷臨床分期非常困難，尤其對于臨床上無典型痛風發(fā)作、血尿酸水平不高的患者。因此本研究進一步探討雙能CT在其臨床分期中的診斷價值。

3.2 雙能CT在高尿酸血癥患者臨床分期診斷中的應(yīng)用雙能CT可以通過偽彩圖直觀顯示尿酸鹽結(jié)晶的沉積情況，并且能夠準確發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞等伴隨征象，可以在臨床未發(fā)現(xiàn)痛風石之前為診斷痛風提供依據(jù)[13]，研究證實雙能CT對早期痛風檢查具有較高的敏感性和特異性[14]。Baker等[15]研究通過關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)部分沒有痛風病史患者關(guān)節(jié)軟骨表面可見尿酸晶體存在。近期一些研究也證實了長期無癥狀HUA患者關(guān)節(jié)和肌腱內(nèi)可檢測出尿酸鹽結(jié)晶[16-17]。 Sun等[18]基于雙能CT研究發(fā)現(xiàn)22例無癥狀HUA患者中19例有尿酸鹽結(jié)晶。本研究190例高尿酸血癥患者中雙能CT尿酸鹽檢測技術(shù)共檢出尿酸鹽結(jié)晶106例(55.78%)，基于最新臨床分期分組，其中Ⅱ期20例，Ⅲ期86例，Ⅱ期組尿酸鹽結(jié)晶檢出率(54.05%)低于Ⅲ期組(81.90%)，而I期組未見尿酸鹽結(jié)晶及骨侵蝕。因此對于I期、Ⅱ期組臨床分期診斷雙能CT尿酸鹽結(jié)晶技術(shù)診斷特異性100%，可達到影像確診亞臨床痛風的標準，但是相應(yīng)的敏感度不高(54.05%)，結(jié)合其能夠準確發(fā)現(xiàn)骨侵蝕的情況，敏感度可提高到64.86%。本研究發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶及骨質(zhì)破壞情況Ⅲ期檢出率均高于Ⅱ期，其中Ⅲ期骨侵蝕處尿酸鹽結(jié)晶檢出率(45.71%)明顯高于Ⅱ期(2.70%)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對于Ⅱ、Ⅲ期的準確臨床分期仍需結(jié)合臨床，并不是所有在雙能CT成像中發(fā)現(xiàn)的尿酸鹽結(jié)晶都與關(guān)節(jié)痛發(fā)作有關(guān)，對于臨床痛風發(fā)作不典型的病例骨侵蝕處尿酸鹽結(jié)晶的檢出對臨床有重要的參考價值。這也提示尿酸鹽晶體的沉積出現(xiàn)在痛風發(fā)作之前，痛風只不過是前期沉積的尿酸鹽結(jié)晶沉積誘發(fā)了炎癥性反應(yīng)，進而出現(xiàn)痛風性骨侵蝕，盡管部分病例骨質(zhì)破壞區(qū)并未檢測到尿酸鹽結(jié)晶，這在臨床分期中有著重要的意義。因此，雙能CT檢查一旦出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶和(或)骨侵蝕，無癥狀高尿酸血癥患者即進入亞臨床痛風狀態(tài)，不管臨床有明確的痛風發(fā)作，均需及早進行干預(yù)。因此筆者認為對于臨床癥狀不典型者擬或無癥狀者應(yīng)該更多參考雙能CT檢查結(jié)果進行準確分期，以免延誤治療。

3.3 本研究不足之處以及有待繼續(xù)探討的問題本研究重點探討了最新臨床分期中亞臨床痛風的雙能CT尿酸鹽結(jié)晶檢測技術(shù)的應(yīng)用，無癥狀高尿酸血癥患者雙能CT的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)引起臨床的重視。但由于該研究亞臨床痛風樣本量偏少，雙能CT在臨床分期診斷的價值仍需大量的臨床多中心研究佐證。對亞臨床痛風尿酸鹽結(jié)晶沉積特點有待樣本量擴充后進一步分析。雙能CT在痛風患者的長期治療管理及療效評估中的作用有待后續(xù)進一步深入探討。

綜上所述，無癥狀性HUA患者可發(fā)生尿酸鹽結(jié)晶沉積，雙能CT能夠檢測其尿酸鹽結(jié)晶，并且還能分析常規(guī)CT的骨侵蝕及軟組織情況，是新的臨床分期診斷中亞臨床痛風的重要參考依據(jù)。雙能CT尿酸鹽結(jié)晶檢測技術(shù)應(yīng)用于無癥狀高尿酸血癥患者診斷亞臨床痛風的特異性高，但敏感性差，需結(jié)合臨床綜合判斷。