股骨頸隱性創(chuàng)傷性骨折的影像學診斷及漏診原因分析

咸寧市中心醫(yī)院(湖北科技學院附屬第一醫(yī)院)創(chuàng)傷骨科 (湖北 咸寧 437100)

范江榮 鄭 勇* 石 振 程國濤 袁勁松

股骨頸隱性創(chuàng)傷性骨折是指外傷后骨折斷端無明顯移位的股骨頸骨折，占全部股骨頸骨折的4.83%[1]。由于該類骨折患者常無典型臨床體征，骨折對位良好，X線檢查多呈陰性結(jié)果，臨床診斷存在較大困難，易出現(xiàn)漏診[2]。對于具備臨床癥狀而X線表現(xiàn)無明顯異常時，需進一步行計算機體層攝影(CT)或磁共振成像(MRI)檢查，及早明確診斷。Gill等[3]研究顯示，CT與MRI對于隱匿性骨折的診斷效能相當，而Jordan等[4]表示MRI診斷更具優(yōu)勢。本研究對82例股骨頸隱性創(chuàng)傷性骨折患者的影像學表現(xiàn)進行回顧性分析，探討CT、MRI的診斷價值，分析漏診原因，以提高對疾病診治的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年6月至2019年6月咸寧市中心醫(yī)院收治的股骨頸隱性創(chuàng)傷性骨折患者82例，其中男33例，女49例；年齡25～80歲，平均年齡(54.36±12.46)歲；致傷原因：車禍傷36例，高處墜落傷21例，跌倒傷25例；傷后至就診時間1h～3d。納入標準：均有明確外傷史；X線攝片表現(xiàn)不支持股骨頸骨折，但隨后影像學復查或經(jīng)臨床確診。排除標準：病理性骨折；X線攝片已明確的骨折。所有患者均行CT及MRI檢查。

1.2 檢查方法X線攝片：采用西門子 OPTITOP 150/40/80HC 型DR攝影機，攝取髖關(guān)節(jié)前后位及側(cè)位片。

CT檢查：Somatom Definition Flash CT掃描儀(西門子公司)。掃描參數(shù)：電壓為120kV，電流為250mAs，層厚為5mm，層距為5mm，重建層厚為1mm，矩陣為340×340。檢查時，患者取仰臥位，行骨盆或髖關(guān)節(jié)掃描，將所得的圖像進行骨窗薄層重建，并上傳至后處理工作站，應(yīng)用最大密度重組(MIP)、多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)等技術(shù)進行圖像后處理。

MRI檢查：采用美國GE Signa HD x 1.5T或Discovery MR750W 3.0T超導型磁共振儀。常規(guī)行矢狀位T1WI、T2WI及質(zhì)子密度加權(quán)成像(PDWI)，冠狀位T1WI及PDWI，橫軸位T2WI，必要時進行T1WI增強掃描。掃描參數(shù)：TR為500ms，TE為25ms，層厚、層距均為1mm，矩陣256×256，激勵次數(shù)均為2次。

1.3 圖像分析由2名高年資的影像醫(yī)師進行圖像分析，雙盲法診斷，并達成一致意見。診斷結(jié)果分為正常、可疑及明確骨折。

1.4 統(tǒng)計學處理用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理。不同檢查方法對股骨頸隱性創(chuàng)傷性骨折的檢出率比較用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

82例患者X線、CT及MRI診斷情況見表1。CT診斷可疑骨折16例，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)出現(xiàn)輕度扭曲；60例明確診斷為骨折，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)、骨小梁呈連續(xù)性中斷，骨折斷端顯示良好對位，見圖1～圖2。MRI診斷為明確骨折77例，T1WI顯示骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷、骨髓腔有線狀或條狀低信號影；脂肪抑制序列可見線狀或條狀高信號影。CT對股骨頸隱性創(chuàng)傷性骨折的檢出率為73.17%(60/82)，MRI對股骨頸隱性創(chuàng)傷性骨折的檢出率為93.9%(77/82)，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.813，P＜0.05)。

表1 股骨頸骨折影像診斷情況(例)

圖1 患者，男，57歲，左髖外傷。圖1A：X線平片提示左側(cè)股骨頸基底部可疑骨折；圖1B：CT圖像，MPR顯示股骨頸基底有線狀透亮影，斷端對位良好。圖2 患者，女，72歲，跌倒致左髖損傷。圖2A：X線平片未發(fā)現(xiàn)明顯異常；圖2B：MRI-T1WI及脂肪抑制序列顯示股骨頭下骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷并可見條狀低信號影；圖2C：脂肪抑制序列顯示高信號影；圖2D：脂肪抑制T2WI顯示股骨頸內(nèi)部有條狀高信號影。

3 討 論

股骨頸隱性創(chuàng)傷性骨折主要見于老年人，老年患者常伴骨質(zhì)疏松在輕微外傷作用下即可出現(xiàn)骨皮質(zhì)/骨小梁連續(xù)性中斷而骨折斷端顯示對位良好。由于該類患者缺乏典型臨床體征，極易出現(xiàn)漏診，導致醫(yī)療事故，故在臨床實踐中，應(yīng)加強對股骨頸隱性骨折的認識。

股骨頸隱性創(chuàng)傷性骨折患者傷后X線無法顯示骨折線，2～3周后由于骨折處部分骨質(zhì)吸收，骨折線方得以呈現(xiàn)[5]。對于X線無法診斷的股骨頸隱性創(chuàng)傷性骨折可進一步行CT或MRI檢查，以證實或排除骨折。CT檢查利用三維重建技術(shù)能夠清晰呈現(xiàn)骨折位置、類型及移位，對骨折損傷程度及范圍進行判斷，還可對復雜骨折予以有效分析及臨床評估。CT檢查能夠克服X線攝片重疊影的影響和由于體位限制骨折征象難以呈現(xiàn)的缺點，但由于軟組織分辨率低及橫斷面成像限制，對于體積較小、無移位的骨折診斷效果欠佳[6-7]。MRI檢查具有軟組織分辨率高、多平面成像及可反映骨髓異常改變等特點，對股骨頸隱性骨折的診斷有著明顯優(yōu)勢，被認為是臨床診斷的“金標準”[8-9]。研究表明，MRI在排除或證實X線表現(xiàn)為陰性或可疑骨折中有著很高臨床價值[10]。臨床指南也建議將MRI作為X線攝片后最佳的檢查方案。本研究結(jié)果顯示，MRI對股骨頸隱性創(chuàng)傷性骨折的檢出率為93.9%，明顯高于CT的73.17%，表明MRI相比CT對于股骨頸隱性骨折有著較高診斷價值。但由于基層醫(yī)院硬件條件不足、MRI檢查費用昂貴，故僅對X線或CT檢查陰性而又高度可疑的隱匿性骨折考慮行MRI檢查。本研究所有患者均先行X線檢查，當表現(xiàn)為隱性骨折或可疑骨折時，再行CT檢查，若仍未能明確診斷，則進一步行MRI檢查。

目前，關(guān)于CT與MRI診斷股骨頸隱性骨折診斷的報道尚少見。Haubro等[11]對67例髖關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者進行前瞻性研究，結(jié)果顯示，MRI檢查診斷髖關(guān)節(jié)骨折15例，CT檢查診斷髖關(guān)節(jié)骨折8例，提示CT診斷骨折的敏感度不如MRI。Jordan等[4]對1046例X線顯示陰性或可疑骨折患者影像資料進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，3例患者經(jīng)CT檢查診斷為不確定骨折后，進一步行MRI檢查被證實為股骨頸骨折。Hakkarinen等[12]對24例隱匿性骨折患者的研究中，5例患者均行CT、MRI檢查，其中CT檢查漏診的3例髖關(guān)節(jié)骨折均為MRI檢出。以上研究均提示，MRI相比CT對隱匿性骨折有著更高診斷效能，這與本研究結(jié)果一致。

股骨頸隱性創(chuàng)傷性骨折漏診原因：(1)臨床醫(yī)師對該病缺乏足夠的警惕性，僅注重股骨干骨折，而對股骨頸隱性骨折常常忽視[13]。本研究中11例即由于合并股骨干骨折，接診醫(yī)師僅關(guān)注有明顯骨折征象的股骨干中段骨折，而忽視了隱性骨折存在的可能性，因此出現(xiàn)漏診。(2)部分患者病情輕微，骨折部位較為隱匿，癥狀不典型，而一些接診醫(yī)師由于對疾病認識不夠，易致使漏診。(3)臨床體征與X線診斷不相符時，未及時予以進一步檢查。(4)未仔細分析受傷機制或者未掌握病史，經(jīng)單純予以X線檢查，從而導致漏診[14]。(5)X線檢查存在局限性，由于骨折部位和脂肪層相互重疊，X線檢查不夠明顯或缺乏全面性，而又未能及時采取CT或MRI檢查，從而導致漏診[15]。(6)檢查技術(shù)因素：患者由于髖部嚴重疼痛難以配合X線檢查，或X線攝片時未能使股骨頸外展，或僅可攝取X線平片而無法獲取側(cè)位片，使得骨折線暴露。針對以上漏診原因，筆者認為應(yīng)做好以下防范措施，以減少漏診：(1)診療時，要采集患者詳細病史，提高對隱性骨折的警惕性，拓展診斷思維；(2)提高X線平片閱讀水平，必要時反復行X線平片或進一步行CT或MRI檢查，以明確診斷；(3)對X線表現(xiàn)陰性者，應(yīng)檢查是否存在壓痛點或活動受限，了解受傷機制，以減少漏診。此外可建議患者返家臥床休息2周，避免下地活動，并遵醫(yī)囑按時復查影像學，以減少漏診。

綜上所述，股骨頸隱性創(chuàng)傷性骨折易漏診，早期診斷尤為重要。臨床對于高度可疑隱性骨折，而X線表現(xiàn)陰性者應(yīng)進一步采取CT或MRI掃描，以避免或減少漏診。