雙側(cè)股骨髖臼撞擊綜合征的臨床特點(diǎn)與關(guān)節(jié)鏡治療*

鐘名金 耿紅荔 丘志河,3 梁達(dá)強(qiáng) 柳海峰 彭亮權(quán) 歐陽侃 朱偉民** 陸偉** 王大平

（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院 深圳市第二人民醫(yī)院，1.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518025；3.深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部，廣東深圳 518060）

股骨髖臼撞擊綜合征（femoroacetabular impingement syndrome,FAI）是由于股骨頭頸結(jié)合部異常凸起或骨性髖臼過度覆蓋，在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，骨性撞擊導(dǎo)致髖臼軟骨和盂唇等結(jié)構(gòu)損傷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限，是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）的原因之一[1]。一側(cè)髖關(guān)節(jié)病變是否影響對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)早已受到關(guān)注[2]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AI常累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，被診斷為FAI的另一側(cè)髖關(guān)節(jié)也逐漸得到臨床醫(yī)師的重視[3-5]。本研究擬回顧性分析2015年5月至2017年5月深圳市第二人民醫(yī)院治療的雙側(cè)股骨髖臼撞擊綜合征（bilateral femoroacetabular impingement syndrome,B-FAI）患者，從而提高臨床醫(yī)師對(duì)B-FAI的臨床特征及治療的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為B-FAI 并接受雙側(cè)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；②隨訪資料完整。FAI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6,7]：①有髖關(guān)節(jié)髖疼痛或活動(dòng)受限的癥狀且保守治療3個(gè)月以上無效；②前方撞擊試驗(yàn)（flexion adduction internal rotation,FADIR）陽性；③骨盆正位和Dunn位X 線片上α 角＞55°；外側(cè)CE 角（lateral center edge angle,LCE）＞40°。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)間隙（joint space width,JSW）＜2 mm或嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)OA；②髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（CE角＜20°）、股骨頭壞死、Legg-Calve-Perthe病等其他髖關(guān)節(jié)疾??；③既往同側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)病史。

本研究經(jīng)深圳市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對(duì)象

2015 年5 月至2017 年5 月深圳市第二人民醫(yī)院共收治FAI 患者182 例，其中23 例（12.6%，23/182）為B-FAI。12例（52.2%，12/23）初診時(shí)雙側(cè)髖均有疼痛和活動(dòng)受限，其中10 例（43.5%，10/23）進(jìn)行了分期兩次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，余2 例（8.7%，2/23）在第一次手術(shù)后，對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行保守治療。11 例（47.8%，11/23）在第一次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀，其中8例（72.7%，7/11）再次入院手術(shù)，3 例（27.3%，3/11）繼續(xù)保守治療。最終本研究共納入18例B-FAI患者進(jìn)行回顧性分析。其中男11 例，女7 例，年齡22～52 歲，平均年齡（38.2±10.8）歲，第一次手術(shù)左髖8 例，右髖10例。

1.3 影像學(xué)評(píng)估

每側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后1 周內(nèi)均采用骨盆正位和Dunn 位X 線檢查評(píng)估α 角、LCE 角、JSW 和髖關(guān)節(jié)OA 程度，采用髖關(guān)節(jié)三維CT（3-dimensional computed tomography,3D-CT）檢查全面觀察髖臼和股骨頭頸形態(tài)，精確測量不同部位的α 角和LCE角。單髖MRI 評(píng)估髖臼盂唇撕裂和軟骨損傷程度，并排除早期股骨頭壞死等其他髖關(guān)節(jié)疾病。

1.4 關(guān)節(jié)鏡下病理手術(shù)及手術(shù)操作

采用全身麻醉，患者平臥于牽引床上，保護(hù)會(huì)陰部，C 型臂X 線機(jī)透視牽引并建立前外側(cè)入路、前方入路及后外側(cè)入路。于中央間室依次探查髖臼盂唇、關(guān)節(jié)軟骨和圓韌帶。處理中央間室后放松牽引，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入外周間室評(píng)估股骨頭頸部Cam 畸形和Pincer 畸形的部位。根據(jù)Seldes 分類方法評(píng)估盂唇撕裂類型。盂唇-軟骨移行區(qū)損傷（acetabular labrum articular disruption,ALAD）分級(jí)評(píng)估盂唇-軟骨區(qū)的損傷程度[8]。對(duì)撕裂的髖臼盂唇進(jìn)行盂唇修整術(shù)、盂唇縫合術(shù)或盂唇重建術(shù)；軟骨損傷采用Outerbridge 分級(jí)評(píng)估[8]。Ⅰ-Ⅱ度軟骨損傷進(jìn)行射頻固化，Ⅲ-Ⅳ度軟骨損傷進(jìn)行微骨折。使用磨鉆磨除Cam 和Pincer 畸形，去除骨性撞擊。X 線透視確認(rèn)撞擊完全去除。縫合關(guān)節(jié)囊和皮膚。

1.5 術(shù)后康復(fù)及隨訪

患者術(shù)后第2 天拄拐下地活動(dòng)，對(duì)于盂唇縫合、盂唇重建和微骨折的患者，術(shù)后4 周開始負(fù)重，術(shù)后6 周完全負(fù)重。術(shù)后康復(fù)分為3 個(gè)階段：第1 階段（6 周內(nèi)）。前3 周被動(dòng)練習(xí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，后3 周主動(dòng)練習(xí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度；第2 階段（6～12 周）增加髖關(guān)節(jié)周圍肌力練習(xí)，恢復(fù)日常生活；第3階段（3～6個(gè)月）逐步恢復(fù)各種體育活動(dòng)。術(shù)前和末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬量表（visual analog scale,VAS）評(píng)分和改良髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分（modified Harris hip score,mHHS）評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能。所有患者術(shù)后2 周、6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月門診或電話隨訪并進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，此后每年隨訪1次。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示，并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。率的比較采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩次手術(shù)間隔時(shí)間及隨訪時(shí)間

本組18例患者第一次手術(shù)和第二手術(shù)時(shí)間間隔為3～14 個(gè)月，平均（6.2±4.5）個(gè)月。術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（8.0±2.5）個(gè)月。

2.2 髖關(guān)節(jié)影像學(xué)指標(biāo)

術(shù)后兩側(cè)髖關(guān)節(jié)α 角、LCE 角均小于術(shù)前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而兩側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)前后JSW差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

無論術(shù)前還是術(shù)后，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)α 角、LCE角、JSW 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 B-FAI雙側(cè)髖關(guān)節(jié)影像學(xué)指標(biāo)比較（n=18，）

表1 B-FAI雙側(cè)髖關(guān)節(jié)影像學(xué)指標(biāo)比較（n=18，）

2.3 髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所見病理損傷表現(xiàn)與手術(shù)操作

第一次手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)Seldes Ⅰ型盂唇撕裂、Ⅱ級(jí)ALAD、Outbridge Ⅱ度軟骨損傷的比例高于第二次手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。而兩側(cè)髖關(guān)節(jié)FAI類型、盂唇縫合及關(guān)節(jié)囊縫合比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 B-FAI雙側(cè)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡下病理損傷及手術(shù)操作比較[n=18，例（%）]

2.4 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估

所有患者術(shù)后無感染、軟組織擠壓傷和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

末次隨訪時(shí)，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，mHHS 評(píng)分均高于術(shù)前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表3）。

術(shù)前第一次手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)VAS評(píng)分高于第二次手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，而末次隨訪時(shí)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無論術(shù)前還是末次隨訪時(shí)，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)mHHS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 B-FAI雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能比較（n=18，，分）

表3 B-FAI雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能比較（n=18，，分）

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 FAI的概念及診斷

FAI 早在1936 年就有文獻(xiàn)記錄[6]。Ganz 等[1]在2003年正式命名，強(qiáng)調(diào)了股骨頭頸結(jié)合部或髖臼骨性撞擊為發(fā)病機(jī)制。FAI 有3 種類型：凸輪型（Type Cam）：由股骨頭頸結(jié)合部的異常凸起引起。X 線片上α 角＞55°提示Cam 畸形；鉗夾型（Type Pincer）：由髖臼過度覆蓋、髖臼窩過深或髖臼后傾等造成。X 線上LCE 角＞40°則表明髖臼過度覆蓋；混合型（Type Mixed）：兼有凸輪型和鉗夾型兩種類型[7]。Sankar 等[9]進(jìn)一步明確了診斷FAI 的五要素：①股骨或/和髖臼的形態(tài)解剖異常；②兩者之間存在異常碰撞；非生理性的超范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)導(dǎo)致的異常碰撞；重復(fù)活動(dòng)導(dǎo)致持續(xù)損傷；髖臼盂唇、關(guān)節(jié)軟骨等軟組織損傷。但是Ganz和Sankar均未強(qiáng)調(diào)臨床癥狀，無癥狀FAI（asymptomatic FAI）或影像學(xué)FAI（radiological FAI）患者并不少見[6]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，Cam 畸形在無癥狀年輕人群的概率高達(dá)25%[6]。對(duì)于某些特定人員（如體操、跨欄運(yùn)動(dòng)員、芭蕾舞蹈演員等），髖關(guān)節(jié)長期進(jìn)行非生理性的超范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)撞擊[10]。Allen 等[11]報(bào)道113 例FAI 患者中，88 例（77.8%，88/113）患者對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)存在Cam 畸形，有癥狀者僅有23 例（26.1%，23/88）。本研究182 例患者中，45 例（24.7%，45/182）患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)在影像學(xué)上達(dá)到FAI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但僅有一側(cè)髖有臨床癥狀，而雙側(cè)存在癥狀的僅23 例（12.6%，23/182）。因此，F(xiàn)AI 不是影像學(xué)診斷，而是臨床癥狀、體征和影像學(xué)三方面的綜合征。

3.2 B-FAI的臨床特點(diǎn)

FAI具有先天性并常累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)[10]。B-FAI可表現(xiàn)為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時(shí)出現(xiàn)癥狀或在第一次手術(shù)后對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀。目前關(guān)于兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的發(fā)病規(guī)律及影響因素尚不明確，可能與生活方式、創(chuàng)傷、解剖異常有關(guān)[10]。Ng 等[5]CT 測量20 例雙髖Cam畸形但僅一側(cè)髖疼痛的患者發(fā)現(xiàn)，有癥狀側(cè)髖關(guān)節(jié)的頸干角（femoral neck-shaft angles,FNSA）和股骨內(nèi)側(cè)近端角（medial proximal femoral angles,MPFA）均比無癥狀側(cè)髖關(guān)節(jié)小，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[FNSA：（125±3）°vs（127±3）°，P=0.001；MPFA：（79±4）°vs（81±4）°，P=0.011]，認(rèn)為FNSA和MPFA變小可作為預(yù)測FAI出現(xiàn)早期癥狀的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。

Haviv 和O'Donnell[12]回顧性分析2628 例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，其中82例（3.1%，82/2628）B-FAI患者進(jìn)行了雙側(cè)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。Kuhns等[10]回顧性分析了2 年間進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的474 例患者，其中71例（15.0%，71/474）B-FAI患者先后進(jìn)行了雙側(cè)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，403例（85.0%，403/464）患者在第一次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，51例（13.0%，51/403）患者對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀。本研究23例B-FAI患者中12例（52.2%，12/23）患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時(shí)有癥狀；11例（47.8%，11/23）患者在第一次手術(shù)后對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀。本課題組認(rèn)為導(dǎo)致這些差異的原因可能與隨訪時(shí)間不等、FAI 診斷標(biāo)準(zhǔn)不一、患者接受手術(shù)的意愿等有關(guān)。

α 角和LCA 角是衡量FAI 類型的影像學(xué)指標(biāo)。Allen 等[11]發(fā)現(xiàn)B-FAI 患者的α 角明顯要比單側(cè)FAI患者的大（70.4°vs63°，P＜0.01）。Klingenstein等[13]測量髖臼3 點(diǎn)位前傾角發(fā)現(xiàn)B-FAI 患者的明顯較單側(cè)FAI 患者的?。?3.0°vs15.9，P＜0.01）。但B-FAI 患者兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的α 角、LCE 角差異均無統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義[α 角：（63.76±13.07）°vs（63.38±12.37）°，P=0.72；LCE 角：（32.75±6.81）°vs（32.96±6.77）°，P=0.23]。Kuhns 等[10]的測量結(jié)果與Klingenstein 等[13]的測量結(jié)果類似，B-FAI 患者與單側(cè)FAI 患者的α 角、LCE 角和JSW 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[α 角：（61.7±10.8）°vs（63.4±10.9）°，P=0.32；LCE 角：（32.8±6.2）°vs（32.3±4.6）°，P=0.54；JSW：（4.3±0.6）mmvs（4.3±0.7）mm，P=0.70]，B-FAI 患者 兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的α 角、LCE 角和JSW 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[α 角：（64.2±9.08）°vs（62.6±12.0）°，P=0.51；LCE 角：（31.8±4.7）°vs（32.8±4.6）°，P=0.31；JSW：（4.2±0.67）mmvs（4.4±0.78）mm，P=0.31]。本組18 例B-FAI 患者術(shù)前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)α 角、LCE 角和JSW 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 B-FAI的治療及臨床療效

經(jīng)過藥物、物理治療等保守治療無效的FAI 患者可以通過手術(shù)去除骨性撞擊，同時(shí)處理盂唇撕裂、軟骨損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)損傷[6]。切開髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)是治療FAI 的經(jīng)典手術(shù)方法，手術(shù)視野清晰，但需要人為造成髖關(guān)節(jié)脫位，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高及恢復(fù)時(shí)間長。微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。目前髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)普遍用于治療FAI，并且取得了良好的臨床效果[14,15]。當(dāng)雙髖均有手術(shù)指征時(shí)，外科醫(yī)師面臨同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)（simultaneous bilateral surgery）（一次麻醉、手術(shù)和康復(fù)），還是分期分次手術(shù)（staged bilateral surgery）（兩次麻醉、手術(shù)和康復(fù)）的問題[4,16,17]。

Kuhns 等[10]報(bào)道了分期手術(shù)治療的43 例B-FAI患者的臨床療效，女24 例，男19 例，平均年齡（28.6±10.8）歲，兩次手術(shù)間隔時(shí)間（6.1±4.3）個(gè)月，術(shù)后隨訪2年，術(shù)后mHHS評(píng)分較術(shù)前明顯提高[（71.6±19.4）分vs（60.6±15.2）分，P=0.01]。他們進(jìn)一步采用患者可接受癥狀狀態(tài)（patient acceptable symptomatic state,PASS）比較了手術(shù)間隔10個(gè)月內(nèi)和＞10個(gè)月的臨床效果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)間隔＞10個(gè)月的患者的PASS mHHs比率要明顯低于手術(shù)間隔10 個(gè)月內(nèi)的患者（PASS for mHHS，1vs20，P=0.01）。因此他們認(rèn)為兩次手術(shù)間隔的時(shí)間應(yīng)該在第一次手術(shù)后的10個(gè)月內(nèi)，手術(shù)間隔最好在4～12周。Haviv和O'Donnell[12]隨訪了82例B-FAI患者，兩次手術(shù)間隔在3 個(gè)月內(nèi)的有45 例，手術(shù)間隔在3 個(gè)月以上的有37例，術(shù)后兩組患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)mHHS評(píng)分均明顯提高，兩組患者左、右側(cè)髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂、軟骨損傷和圓韌帶損傷等病理表現(xiàn)基本一致。

也有學(xué)者采用一次麻醉一次完成雙側(cè)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[18]。McConkey 等[17]研究了一次麻醉治療B-FAI患者的臨床療效，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恢復(fù)日?；顒?dòng)的時(shí)間與單側(cè)髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.7個(gè)月vs4.9個(gè)月，P=0.40）

Mei-Dan 等[4]將76 例（122 側(cè)髖）B-FAI 患者分為3組：Group 1，26例（52側(cè)髖）進(jìn)行同期雙側(cè)手術(shù)；Group 2，20例（40側(cè)髖）進(jìn)行分次手術(shù)，時(shí)間間隔平均14.56 周；Group 3，30 例（30 側(cè)髖）為單側(cè)FAI并進(jìn)行一側(cè)手術(shù)。平均麻醉時(shí)間：Group 1為211 min（兩側(cè)手術(shù)），Group 2 為115 min，Group 3為107min；平均手術(shù)時(shí)間：Group 1為17 min（兩側(cè)手術(shù)），Group 2 為87 min，Group 3 為78 min。各組患者術(shù)后恢復(fù)日常生活、工作和正常步態(tài)的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組患者在術(shù)后6 個(gè)月、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯改善，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，一次麻醉進(jìn)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)并不增加疼痛、麻醉時(shí)間、并發(fā)癥等，術(shù)后只需進(jìn)行一次康復(fù)就能恢復(fù)。本組患者均采用分期兩次手術(shù)治療，F(xiàn)ernandez 等[19]進(jìn)行系統(tǒng)綜述后認(rèn)為，臨床醫(yī)師更趨向于分期手術(shù)治療B-FAI。Konyves等[20]認(rèn)為分期手術(shù)治療B-FAI 術(shù)后兩側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本課題組考慮以下幾點(diǎn)：①髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作時(shí)間較長，同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，牽引時(shí)間較長，容易神經(jīng)牽拉傷；②對(duì)側(cè)髖仍有保守治療而無需手術(shù)的可能性[3]；③盂唇縫合早期需要非負(fù)重下康復(fù)，不利于雙側(cè)盂唇縫合術(shù)后患者的生活自理。

本研究的不足之處：①樣本量較??；②隨訪時(shí)間最長2 年，無癥狀側(cè)髖仍可能出現(xiàn)癥狀，需要更長期的隨訪；③未進(jìn)行B-FAI 和單側(cè)FAI 患者術(shù)后的臨床療效比較。

4 結(jié)論

FAI 常常累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，臨床中應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)評(píng)估。B-FAI 患者兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的影像學(xué)指標(biāo)和病理損傷相似，分期兩次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療B-FAI 的臨床效果滿意，建議兩次手術(shù)的合理間隔為3～6個(gè)月。