普外科兒童擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲最佳證據(jù)的精細化實踐

應(yīng) 燕，徐紅貞，韓夢蘭，凌 云

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

最新的研究和指南均強烈推薦縮短兒童術(shù)前禁食禁飲時間，鼓勵術(shù)前2 h口服清飲料，以減少禁食和手術(shù)導(dǎo)致的分解代謝效應(yīng)，降低術(shù)后胰島素抵抗，減少肌肉分解，保持氮平衡[1-2]。但臨床實際工作中，因為接臺手術(shù)時間的不確定，醫(yī)務(wù)人員習慣采取“一刀切”的禁食禁飲時間，導(dǎo)致患兒的禁食禁飲時間遠遠超過標準要求。國內(nèi)外學者對患兒術(shù)前禁食禁飲的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食物平均時間為11.17～14.08 h，禁清飲料平均時間為10.93～12.61 h[2-4]。因此，本研究將術(shù)前禁食禁飲的最佳證據(jù)嵌入臨床情景，構(gòu)建了禁食禁飲精細化實踐方案，以期縮短術(shù)前禁食禁飲時間，提升患兒及家屬對醫(yī)護工作的滿意度。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核，患兒家長均知情同意。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會機體狀態(tài)分級標準(ASA)[5]評級Ⅰ～Ⅱ級的擇期手術(shù)患兒。排除標準：胃腸道功能障礙患兒，如胃食管反流、消化道梗阻等；肥胖、困難氣道、顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、昏迷等患兒；合并心腎功能不全等影響實驗安全性的患兒。選取2018年12月至2019年3月浙江省某三級甲等兒童醫(yī)院普外腔鏡中心擇期手術(shù)患兒260例為研究對象，以精細化實踐方案介入時間為界，2018年12月1日至2019年1月12日收治的擇期手術(shù)患兒130例為對照組，2019年1月13日至3月30日收治的擇期手術(shù)患兒130例為觀察組。對照組采用傳統(tǒng)禁食方案，因為手術(shù)時間的不確定，醫(yī)生根據(jù)模糊手術(shù)時間開出分批禁食醫(yī)囑00:00、4:00、6:00，手術(shù)患兒分3個時間批次開始禁食禁飲。護士根據(jù)醫(yī)囑做好宣教。觀察組根據(jù)禁食禁飲精細化實踐方案進行禁食禁飲處理。兩組患兒一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。醫(yī)護人員29人，男10人，女19人；年齡23～43歲，平均30.9歲；醫(yī)生12人，護士17人；學歷，博士2人，碩士10人，本科17人；職稱，高級職稱5人，中級職稱9人，初級職稱15人。

表1 兩組患兒一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 方法

1.2.1確定問題與成立證據(jù)應(yīng)用項目小組

基于目前病區(qū)擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時間過長，患兒主訴口渴、饑餓現(xiàn)象明顯，家長滿意度較低。提出臨床問題“如何縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時間”。依據(jù)PIPOST構(gòu)建模式，將臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題。證據(jù)應(yīng)用的目標人群(P)：需要住院的擇期手術(shù)患兒，排除胃腸道功能障礙患兒。干預(yù)措施(I)：構(gòu)建術(shù)前禁食禁飲精細化實踐方案。證據(jù)應(yīng)用的實施者(P)：病區(qū)及手術(shù)室護士、醫(yī)生、麻醉師、信息科工程師。結(jié)局(O)：術(shù)前禁食禁飲時間，術(shù)中及術(shù)后嘔吐誤吸發(fā)生率，口渴饑餓發(fā)生率，患兒及家長對術(shù)前禁食禁飲安排的滿意度。證據(jù)應(yīng)用場所 (S):普外腔鏡中心。證據(jù)資源的類型 (T):指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)。成立證據(jù)應(yīng)用項目小組，成員共11人，1名護理部主任，負責部門協(xié)調(diào)溝通和質(zhì)量控制；2名醫(yī)生分別為病區(qū)2個治療組的高年資醫(yī)生，負責病區(qū)手術(shù)的安排及手術(shù)時間估算；1名手術(shù)室護士為手術(shù)室責任組長，負責手術(shù)室和病區(qū)聯(lián)絡(luò)；1名麻醉科主任，負責麻醉風險控制；1名信息科工程師，負責信息系統(tǒng)完善；3名碩士在讀護士，分別為病區(qū)護士長和骨干護士，負責查找證據(jù)、證據(jù)評價、證據(jù)應(yīng)用設(shè)計及進程控制、數(shù)據(jù)匯總及分析；2名病區(qū)護士為病區(qū)責任組長，負責數(shù)據(jù)收集。

1.2.2文獻檢索

遵循證據(jù)檢索金字塔的原則，進行系統(tǒng)化的檢索。檢索禁食禁飲相關(guān)領(lǐng)域的計算機決策支持系統(tǒng)、臨床實踐指南、系統(tǒng)評價等循證資源。中文關(guān)鍵詞：快速康復(fù)、加速康復(fù)外科、術(shù)前、禁食、清飲料、ERAS、麻醉指南、小兒麻醉。英文關(guān)鍵詞：ERAS,fast rehabilitation surgery,accelerate rehabilitation,pediatric anesthesia,oral intak,clear liquid,fasting,preoperative,preoperative care。

1.2.3證據(jù)總結(jié)評價及轉(zhuǎn)化

經(jīng)過文獻質(zhì)量評價，最終納入3篇指南和1篇系統(tǒng)評價，分別來自Up to date 1篇[6]、ESA(歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會網(wǎng))1篇[7]、PubMed 1篇(系統(tǒng)評價)[8]、中國麻醉醫(yī)師網(wǎng)1篇[9]。總結(jié)與主題相關(guān)的證據(jù)13條。項目成員對證據(jù)的內(nèi)在真實性和外在真實性進行FAME評價(F指證據(jù)的可行性，A指證據(jù)適宜性，M指證據(jù)的臨床意義，E指證據(jù)的有效性)[10]。最終納入12條證據(jù)，并轉(zhuǎn)化為審查指標10條。見表2。

表2 證據(jù)級別及質(zhì)量審查指標

表2(續(xù))

1.2.4構(gòu)建術(shù)前禁食禁飲精細化實踐方案

小組成員把審查指標嵌入臨床情景，構(gòu)建科學合理的擇期手術(shù)禁食禁飲精細化實踐方案。術(shù)前1 d由高年資醫(yī)生根據(jù)手術(shù)順序、手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)方式預(yù)估每臺手術(shù)的手術(shù)時間，護士根據(jù)預(yù)估手術(shù)時間制定個體化飲食宣教單；術(shù)前集中進行宣教，以視頻、口頭講解及“317護”APP推送宣教資料的方式告知家長縮短禁食禁飲的益處、遵醫(yī)囑禁食禁飲的重要性，發(fā)放個體化飲食宣教單；術(shù)前1 d晚發(fā)放10%葡萄糖或告知家長準備合適的清飲料。手術(shù)當天6:30護士再次評估可能導(dǎo)致手術(shù)取消的風險因素，如上呼吸道感染、發(fā)熱、檢查未完成等，假如患兒存在手術(shù)取消的風險立即重新調(diào)整當日其余手術(shù)患兒最后一次進食進飲時間；6:30及交接班時再次提醒、鼓勵手術(shù)患兒口服清飲料，當天總量不超過300 ml。由小組成員討論，并委托信息科建立手術(shù)臺分配和手術(shù)進程實時查詢系統(tǒng)，手術(shù)當天護士長或病區(qū)責任組長通過信息查詢系統(tǒng)實時監(jiān)控手術(shù)進程，對于手術(shù)時間比預(yù)計時間有延后的患兒，及時調(diào)整病區(qū)患兒的最后一次進飲時間；對于手術(shù)有可能臨時分臺或意外情況導(dǎo)致嚴重影響手術(shù)時間的，由手術(shù)醫(yī)生立即通知病區(qū)調(diào)整患兒禁食禁飲時間。

1.2.5臨床實踐

為了促進精細化實踐方案有效實施，加強醫(yī)務(wù)人員術(shù)前禁食禁飲相關(guān)教育及培訓(xùn)，制訂并實施術(shù)前禁食禁飲“四評估”規(guī)范：首先術(shù)前1 d護士檢查術(shù)前準備完成情況，以免因手術(shù)準備未完成而影響手術(shù)，術(shù)前宣教以回饋法(Teach-back法)[11]的健康教育方式進行，通過教育、評估和再教育確保家長準確執(zhí)行禁食禁飲的措施；其次夜班護士在患兒睡前再次提醒家長予患兒口服餅干等，并再次確認是否知曉禁食禁飲要求；術(shù)晨再次評估患兒是否存在影響手術(shù)的風險因素及禁食禁飲知曉情況；最后在送手術(shù)前再次詢問患兒的禁食禁飲情況以保證麻醉安全。

1.3 評價指標

1.3.1審查指標達到率

審查指標達到標準：臨床行為符合審查指標的視為達到標準。如指標9，醫(yī)務(wù)人員有指導(dǎo)擇期手術(shù)延遲的患兒再喝水的視為達到指標標準，沒有指導(dǎo)再喝水的視為未達到標準。審查指標達到率：實際臨床行為符合審查指標的例數(shù)/應(yīng)該達到審查指標要求的例數(shù)，計算符合標準的百分比。通過查病歷資料、觀察、詢問等方法收集兩組患兒各項審查指標的達到率。

1.3.2術(shù)前禁食禁飲時間

術(shù)前禁食時間為最后進食時間至送手術(shù)室的時間，術(shù)前禁飲時間為最后一次飲用清液體或碳水化合物飲料時間至送手術(shù)室的時間。通過詢問、查詢病歷獲取。

1.3.3口渴及饑餓情況

送手術(shù)室前由責任護士詢問≥2歲、能表達口渴饑餓的患兒是否有口渴及饑餓，并記錄在案。通過查詢獲取。

1.3.4術(shù)中及術(shù)后嘔吐誤吸情況

術(shù)中及術(shù)后第1天嘔吐誤吸情況由查詢病歷及詢問家長后填寫。1例患兒發(fā)生1次及以上的嘔吐誤吸，計為1例。

1.3.5家長對術(shù)前禁食禁飲安排的滿意度

滿意度采用視覺模擬評分，非常滿意為10分，不滿意0分。由家長在術(shù)后第1天早上在調(diào)查表上進行打分，通過查詢獲取。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，采用卡方檢驗或連續(xù)性修正或Fisher精確檢驗。計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，如果資料滿足正態(tài)分布和方差齊，則兩組間采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的，采用獨立樣本曼-惠特尼U秩和檢驗比較。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組審查指標達到率比較

審查指標2、4、5、6、7、8的達到率兩組都是100%，審查指標1、3、9、10的達到率觀察組高于對照組，見表3。

表3 兩組審查指標達到率比較 %(占比)

2.2 兩組觀察指標比較

觀察組禁食時間和禁飲時間均低于對照組，觀察組家長滿意度得分高于對照組，見表4。2歲以上患兒對照組77例、觀察組81例，對照組主訴口渴39例、觀察組19例，差異有統(tǒng)計學意義(x2=16.625,P<0.001)；對照組饑餓28例、觀察組25例，差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.542,P=0.413)。兩組患兒在術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生誤吸，嘔吐對照組3例、觀察組3例。

表4 兩組患兒術(shù)前禁食禁飲時間及家長滿意度比較

3 討論

3.1 禁食禁飲精細化實踐方案能明顯縮短患兒術(shù)前禁食禁飲時間

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的術(shù)前禁食禁飲時間低于對照組(P<0.01)，說明術(shù)前禁食禁飲精細化實踐方案能明顯縮短禁食禁飲時間。分析可能原因，傳統(tǒng)禁食禁飲方案的最大弊端在于手術(shù)時間估計粗略，導(dǎo)致實行了相對簡單的分批禁食方案。精細化實踐方案是通過總結(jié)和轉(zhuǎn)化擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲的最佳證據(jù)，把最佳證據(jù)嵌入臨床情景，適合醫(yī)院臨床實踐制定的，是針對每例患兒的最佳禁食禁飲方案，從而縮短了患兒術(shù)前禁食禁飲時間。同時，審查指標1、3、9、10達到率觀察組高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明傳統(tǒng)禁食禁飲方案在“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受術(shù)前縮短禁食禁飲的教育和培訓(xùn)”欠缺,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員落實禁食禁飲意識薄弱及相關(guān)知識不夠，進而導(dǎo)致臨床上無法落實指標3“鼓勵擇期手術(shù)患兒在手術(shù)2 h前攝入清液體和碳水化合物飲料，攝入量應(yīng)≤5 ml/kg(或總量≤300 ml)，即術(shù)前2 h內(nèi)不能再攝入液體”、指標9“醫(yī)務(wù)人員可指導(dǎo)擇期手術(shù)延遲的患兒攝入一杯水”和指標10“擇期手術(shù)的嬰兒及新生兒，在禁食2 h后應(yīng)遵醫(yī)囑給予靜脈輸注含糖液體”的實施，從而延長了患兒禁食禁飲時間。而禁食禁飲精細化實踐方案充分考慮到上述問題，加強了醫(yī)務(wù)人員禁食禁飲方面相關(guān)教育和培訓(xùn)，并對患兒及家長實施術(shù)前禁食禁飲“四評估”規(guī)范，進一步優(yōu)化了方案的落實，從而縮短了患兒術(shù)前禁食禁飲時間。

3.2 禁食禁飲精細化實踐方案安全可行

本研究結(jié)果顯示，主訴口渴對照組39例、觀察組19例，經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；主訴饑餓兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患兒在術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生誤吸，發(fā)生嘔吐對照組3例、觀察組3例。說明禁食禁飲精細化實踐方案實施不會增加手術(shù)風險，亦不會導(dǎo)致并發(fā)癥增加，這也與Shah等[12]的研究結(jié)果類似。同時，觀察組家長滿意度得分高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明禁食禁飲精細化實踐方案實施后，患兒口渴發(fā)生率下降，家長滿意度上升。進一步分析，信息科為病區(qū)建立的手術(shù)臺分配和手術(shù)進程實時查詢信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了手術(shù)臺分配及手術(shù)進程查詢，實時查看麻醉記錄單，使病區(qū)能及時、清晰地了解手術(shù)進展，從根本上解決了接臺手術(shù)時間不確定的問題，有助于病區(qū)更好地安排接臺手術(shù)患兒的禁飲時間，提高了方案實施的可行性。另外就護理而言，縮短術(shù)前禁食禁飲時間，減輕了患兒口渴，增加了患兒舒適度，降低了患兒及家長的焦躁情緒，減少了醫(yī)患矛盾，也明顯降低了呼叫次數(shù)，間接減輕工作量。由此可見，禁食禁飲精細化實踐方案對患兒完全是有利并且安全可行的。