轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)在綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院建設(shè)中的實(shí)踐及效果評(píng)價(jià)

秦建芬,潘紅英,朱 鳳,魏 麗,莊一渝,湯磊雯,朱陳萍,陸張聰,張熔熔

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

領(lǐng)導(dǎo)力是護(hù)理工作的重要元素，恰當(dāng)?shù)念I(lǐng)導(dǎo)方式是成功管理護(hù)理團(tuán)隊(duì)、為患者提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的重要因素[1]。轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)作為領(lǐng)導(dǎo)方式的一種，通過(guò)激勵(lì)創(chuàng)造一種積極思考的文化，鼓勵(lì)員工更多參與組織發(fā)展，促進(jìn)組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)[2]。Hillen等[3]總結(jié)出轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)具體的5種實(shí)踐方式，包括激發(fā)共同愿景、過(guò)程挑戰(zhàn)、與他們合作、激勵(lì)人心、樹(shù)立榜樣，從而避免了放任型領(lǐng)導(dǎo)逃避決策和對(duì)組織績(jī)效的責(zé)任，也優(yōu)于交易型領(lǐng)導(dǎo)用有形和無(wú)形的條件與下屬交換[4]。研究顯示，在護(hù)理領(lǐng)域采用轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)，可增進(jìn)醫(yī)療安全，促進(jìn)一線護(hù)士積極參與護(hù)理管理，提高護(hù)士滿意度，降低職業(yè)倦怠感，有助于營(yíng)造健康的工作環(huán)境[5-6]。本研究在綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院建設(shè)中采用轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理管理，評(píng)價(jià)效果，以期為護(hù)理領(lǐng)域借鑒該領(lǐng)導(dǎo)模式提供證據(jù)支持。

1 背景資料

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院集醫(yī)療、教學(xué)和科研為一體的公立綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。床位2 815張，現(xiàn)職工4 528人，設(shè)有47個(gè)臨床醫(yī)療科研部門，95個(gè)護(hù)理單元。護(hù)理團(tuán)隊(duì)有2 086名護(hù)士，現(xiàn)護(hù)士群體的本科及以上學(xué)歷占97.4%，中、高級(jí)職稱占46.9%。基于獨(dú)特的建院背景，醫(yī)院自1994年開(kāi)院以來(lái)，實(shí)施中西方融合的護(hù)理管理模式，在以患者為中心的責(zé)任制整體護(hù)理的理念下，以“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”為目標(biāo)，與國(guó)際接軌的垂直護(hù)理管理輔以系統(tǒng)的護(hù)士專業(yè)發(fā)展體系，形成了醫(yī)院的護(hù)理模式。在差距分析后將磁性建設(shè)納入醫(yī)院五年規(guī)劃，2014年開(kāi)始磁性醫(yī)院建設(shè)的戰(zhàn)略行動(dòng)，以磁性護(hù)理理念為引導(dǎo)，通過(guò)組織授權(quán)、轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)、模范的專業(yè)實(shí)踐、新知識(shí)/循證與創(chuàng)新的實(shí)踐，來(lái)達(dá)到良好的管理效果。轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)作為重要的實(shí)踐維度之一，被正式引入，為護(hù)理團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)并實(shí)踐。

2 轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)實(shí)踐

2.1 激發(fā)共同愿景

醫(yī)院護(hù)理愿景是“提供世界一流的健康照護(hù)”。護(hù)理使命是“通過(guò)中西方的護(hù)理結(jié)合，優(yōu)化護(hù)理職業(yè)環(huán)境，構(gòu)建學(xué)術(shù)、專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)、自主的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為患者、家屬和社會(huì)團(tuán)體提供高質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)的、系統(tǒng)的整體護(hù)理”。護(hù)理價(jià)值觀是“正直真誠(chéng)、關(guān)愛(ài)尊重、凝聚合作、整合成長(zhǎng)、卓越創(chuàng)新”。轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)實(shí)踐過(guò)程中，護(hù)理文化核心委員會(huì)統(tǒng)一規(guī)劃文化建設(shè)工作，明確醫(yī)院護(hù)理愿景、護(hù)理使命及護(hù)理價(jià)值觀，如組織不同年資護(hù)士的價(jià)值觀深化活動(dòng)、制定護(hù)士激勵(lì)方案、改良護(hù)士服飾進(jìn)而促進(jìn)禮儀、感謝恩師、節(jié)日慶祝等，促使護(hù)理人員相信美好的工作前景而更積極地投身于臨床實(shí)踐中。

2.2 應(yīng)對(duì)臨床高效工作需求的挑戰(zhàn)

轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展以來(lái)致力于創(chuàng)建智慧化病房，齊心應(yīng)對(duì)臨床工作信息化的挑戰(zhàn)，因此成立護(hù)理資訊委員會(huì)，設(shè)立護(hù)理信息高級(jí)專科護(hù)士，和IT部門合作，設(shè)計(jì)護(hù)理信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)采用護(hù)理決策支持的理念、結(jié)構(gòu)化的設(shè)計(jì)以及硬件的支持，實(shí)現(xiàn)了患者身份的數(shù)字化安全核對(duì)、床邊信息采集、查詢、護(hù)理病歷的無(wú)紙化。2014年護(hù)理信息高級(jí)?？谱o(hù)士角色的設(shè)立及發(fā)展，在此任務(wù)中發(fā)揮協(xié)調(diào)及實(shí)務(wù)操作的功能。其通過(guò)管理及協(xié)調(diào)護(hù)理信息項(xiàng)目小組工作，對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)進(jìn)行過(guò)程分析，明確數(shù)據(jù)流及質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)。為實(shí)現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)過(guò)程的監(jiān)視和分析的整體化、集成化、智能化和自動(dòng)化，采用護(hù)理程序?yàn)榭蚣茉O(shè)計(jì)護(hù)理信息系統(tǒng)，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐過(guò)程規(guī)范化進(jìn)行。護(hù)理醫(yī)療文書采用結(jié)構(gòu)化詞匯設(shè)計(jì)，結(jié)合護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系架構(gòu)的要求，實(shí)時(shí)采集數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成過(guò)程及結(jié)局指標(biāo)，為護(hù)理管理決策提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。整個(gè)護(hù)理信息系統(tǒng)采用臨床智能決策理念、通過(guò)建立癥狀觸發(fā)護(hù)理措施的臨床護(hù)理知識(shí)庫(kù)，指導(dǎo)臨床護(hù)士工作。如對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，存在高風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)跳出跌倒高危相關(guān)智能決策內(nèi)容，包括存在問(wèn)題、預(yù)期目標(biāo)、治療措施、觀察內(nèi)容、宣教內(nèi)容等。

2.3 促進(jìn)多方合作

轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)建設(shè)以來(lái)，醫(yī)院加強(qiáng)多方合作，首先是院內(nèi)不同科室護(hù)理人員的相互合作與管理，如鼓勵(lì)護(hù)理人員參與共治管理，形成垂直扁平化的組織架構(gòu)，建立由護(hù)理協(xié)調(diào)委員會(huì)、五個(gè)護(hù)理核心委員會(huì)和七個(gè)臨床資源委員會(huì)以及科室委員會(huì)組成的委員會(huì)管理組織，全方位為全院護(hù)士提供參與組織管理的平臺(tái)。其中各委員會(huì)均有不同級(jí)別的護(hù)士參與組織，涉及多個(gè)核心委員會(huì)或是不確定由哪個(gè)核心委員會(huì)處理該問(wèn)題，提交給護(hù)理協(xié)調(diào)委員會(huì)的共同主席處理。在不同國(guó)家、省份合作方面，與美國(guó)羅馬琳達(dá)醫(yī)學(xué)中心、賓夕法尼亞大學(xué)、約翰霍普金斯醫(yī)院等國(guó)外多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立交流與合作關(guān)系，接收全國(guó)護(hù)理同行及海外人員的參觀、實(shí)習(xí)、進(jìn)修。大力支持醫(yī)療資源下沉活動(dòng)，自轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展以來(lái)還加強(qiáng)與省內(nèi)外多家醫(yī)院建立長(zhǎng)期緊密幫扶關(guān)系，對(duì)護(hù)理管理、教育、質(zhì)量等方面內(nèi)容進(jìn)行全程指導(dǎo)。

2.4 樹(shù)立榜樣

轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)的建設(shè)強(qiáng)調(diào)榜樣的力量，在員工方面開(kāi)展多形式多途徑認(rèn)可優(yōu)秀護(hù)士，營(yíng)造積極健康的工作氛圍，如2年1次的浙江省省級(jí)優(yōu)秀護(hù)士，浙江大學(xué)好醫(yī)護(hù)，校級(jí)和院級(jí)先進(jìn)工作者，院內(nèi)季度優(yōu)秀、年度最佳護(hù)士評(píng)選，一年一度的忠誠(chéng)員工徽章升級(jí)儀式；2014年醫(yī)院加入激勵(lì)護(hù)士相關(guān)的國(guó)際上的基金會(huì)，該基金會(huì)創(chuàng)辦了國(guó)際上評(píng)選優(yōu)秀臨床護(hù)士的獎(jiǎng)項(xiàng)，由患者及其家屬，或同事、管理者通過(guò)填寫提名信為臨床一線有愛(ài)心的護(hù)士提名、推薦，被提名的護(hù)士可獲得該獎(jiǎng)項(xiàng)或醫(yī)院內(nèi)的提名獎(jiǎng)，進(jìn)而產(chǎn)生自我成就感。

2.5 激勵(lì)人心

對(duì)于臨床工作中出現(xiàn)的意外事件，護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者鼓勵(lì)上報(bào)，本著不良事件無(wú)懲罰的處理原則，對(duì)積極上報(bào)的員工予以經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，其目的是增強(qiáng)不良事件上報(bào)意識(shí)，能自愿填報(bào)不良事件。為了更好了解員工的需求，醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)與科主任每季度與一線員工和優(yōu)秀員工開(kāi)展交流會(huì)，聽(tīng)取建議與意見(jiàn)，扁平化的管理氛圍中一線護(hù)士參與討論及決策。轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)的建設(shè)旨在營(yíng)造積極健康的工作氛圍，醫(yī)院開(kāi)展針對(duì)護(hù)士心理關(guān)懷項(xiàng)目，為臨床護(hù)士提供專業(yè)的心理支持和減壓，提供心理小屋進(jìn)行咨詢與治療等。對(duì)全體護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行為期2年的“聚焦解決思維”系列培訓(xùn)課程，以提升領(lǐng)導(dǎo)層面有效解決問(wèn)題的能力，激發(fā)護(hù)士進(jìn)步的斗志。護(hù)理部結(jié)合工作需要、專業(yè)發(fā)展和個(gè)人職業(yè)取向，支持鼓勵(lì)護(hù)士開(kāi)拓專業(yè)的視野，為不同層級(jí)的護(hù)士提供職業(yè)培訓(xùn)和發(fā)展的機(jī)會(huì)，讓護(hù)士有機(jī)會(huì)在不同學(xué)術(shù)平臺(tái)分享自己的專業(yè)見(jiàn)解，表達(dá)觀點(diǎn)，彰顯專業(yè)價(jià)值。

3 轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施的效果

3.1 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)得分

通過(guò)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)獲取護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)[7]得分，該測(cè)評(píng)得分越高代表護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境越健康，見(jiàn)表1。

3.2 護(hù)士離職率

護(hù)士離職率=同期護(hù)士離職人數(shù)/(統(tǒng)計(jì)周期末護(hù)士在職人數(shù)+統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)護(hù)士離職人數(shù))×100%。通過(guò)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)獲取護(hù)士離職率數(shù)據(jù)，見(jiàn)表2。通過(guò)對(duì)醫(yī)院2016年以后護(hù)士離職原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，2017-2019年的離職人員共計(jì)126人，其中繼續(xù)求學(xué)深造11人，因家庭團(tuán)聚原因回老家59人，身體原因辭職2人，去非醫(yī)院機(jī)構(gòu)17人，離職原因更多是因?yàn)榧彝セ蚯髮W(xué)深造的原因，而醫(yī)院護(hù)士因工作氛圍促使辭職的離職僅為1人。

3.3 護(hù)理學(xué)科輻射影響力

醫(yī)院自轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)建設(shè)以來(lái)，截至2019年，接待包括省內(nèi)外及印度、馬來(lái)西亞、新加坡、日本、韓國(guó)等國(guó)家醫(yī)護(hù)人員的參觀、學(xué)習(xí)、進(jìn)修，總計(jì)為19 288人次；舉辦國(guó)家級(jí)學(xué)習(xí)班和精品培訓(xùn)班28次；護(hù)理骨干參與省內(nèi)/國(guó)內(nèi)/國(guó)際的專業(yè)組織活動(dòng)654次，其中國(guó)際的專業(yè)組織活動(dòng)每年派遣10余位護(hù)士參加；設(shè)立10個(gè)領(lǐng)域的高級(jí)臨床?？谱o(hù)士，發(fā)展8個(gè)專科護(hù)士培訓(xùn)基地，快速康復(fù)外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)將導(dǎo)航護(hù)士角色引入快速康復(fù)外科實(shí)踐全流程中；臨床高級(jí)?？谱o(hù)士及專科護(hù)士長(zhǎng)開(kāi)設(shè)11個(gè)?？谱o(hù)理門診，新生兒護(hù)理專家門診為省內(nèi)首開(kāi)。根據(jù)2019年12月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院發(fā)布的2018年度中國(guó)醫(yī)院科技量值(Science and Technology Evaluation Metrics，STEM)護(hù)理學(xué)的排名，醫(yī)院在國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院中保持了第11名的學(xué)科影響力(共100個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)入護(hù)理學(xué)科排名)[8]。

3.4 一線護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量管理參與度

實(shí)施轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)后，醫(yī)院一線護(hù)理人員參與的臨床事務(wù)積極性提高，截至2019年，540名護(hù)士參加護(hù)理單元共治委員會(huì)，占全院護(hù)士的25.9%(540/2 086)；98%的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目由一線護(hù)士擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，744名一線護(hù)士擔(dān)任科室質(zhì)量管理單項(xiàng)指標(biāo)的負(fù)責(zé)人，占全院護(hù)士的35.7%(744/2 086)。

4 體會(huì)

4.1 轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)的實(shí)施提高護(hù)士對(duì)執(zhí)業(yè)環(huán)境的滿意度

Duffield等[9]、Wu等[10]研究認(rèn)為轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)可以提高護(hù)士滿意度，管理者在工作中放權(quán)和支持能調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性，有助于護(hù)士應(yīng)對(duì)緊張的工作環(huán)境，從而降低護(hù)士工作中的倦怠感和離職率。亦有研究顯示，采用轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)方式可以提高護(hù)理人員工作效率和忠誠(chéng)度[11]。醫(yī)院采用轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)以來(lái)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境得分高于全國(guó)平均值水平，可見(jiàn)醫(yī)院護(hù)士對(duì)該院執(zhí)業(yè)環(huán)境的感知是積極的。有研究顯示，我國(guó)護(hù)士強(qiáng)烈的離職意向達(dá)22.93%，其中14.67%護(hù)士有非常強(qiáng)烈的離職意向[12]，通過(guò)與國(guó)內(nèi)各醫(yī)院離職率總體水平相比，醫(yī)院離職率處于中上水平，其離職率并不低，但通過(guò)對(duì)醫(yī)院2016年以后護(hù)士離職原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院護(hù)士因工作氛圍促使辭職的離職僅為1人。歸其原因可能在于醫(yī)院護(hù)理共同愿景深入人心，在臨床實(shí)踐中護(hù)理工作得到鼓勵(lì)和支持，護(hù)士長(zhǎng)尊重護(hù)士的精神需求，提供一個(gè)支持性的工作環(huán)境，通過(guò)參與共治，護(hù)士參與醫(yī)院、科室管理決策，提升了解決問(wèn)題的能力，暢通了護(hù)士的溝通渠道，充分尊重護(hù)士的意見(jiàn)與建議，努力營(yíng)造相互尊重、有歸屬感的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，加強(qiáng)了護(hù)士主人翁意識(shí)，增加了團(tuán)隊(duì)凝聚力和護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員穩(wěn)定，提高了護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的滿意度，降低了因工作倦怠而導(dǎo)致的高離職率。

4.2 轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)可提升學(xué)科影響力

自轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院開(kāi)展以來(lái)，以護(hù)理單元為基礎(chǔ)，鼓勵(lì)多科合作，護(hù)理人員醫(yī)護(hù)事務(wù)參與率提高，在一定程度上調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的主人翁意識(shí)和工作的熱情；醫(yī)院護(hù)理人員的工作角色有護(hù)士長(zhǎng)、教育護(hù)士、高級(jí)臨床?？谱o(hù)士、專科護(hù)士、全科護(hù)士，其促進(jìn)了護(hù)士職業(yè)化發(fā)展，亦成為全院醫(yī)療及護(hù)理的支持資源。高級(jí)臨床?？谱o(hù)士、?？谱o(hù)士的互聯(lián)網(wǎng)+?？谱o(hù)理門診的開(kāi)設(shè)，為患者提供的護(hù)理服務(wù)既滿足社會(huì)需求，又體現(xiàn)出護(hù)理專業(yè)價(jià)值，有益于提升護(hù)理學(xué)科影響力。如作為國(guó)內(nèi)較早設(shè)立快速康復(fù)外科導(dǎo)航護(hù)士崗位的醫(yī)院[13]，成功申請(qǐng)省內(nèi)快速康復(fù)外科護(hù)理培訓(xùn)基地，接納千余人次的參觀學(xué)習(xí)，成功推廣該經(jīng)驗(yàn)至國(guó)內(nèi)10余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并形成學(xué)術(shù)論文進(jìn)行發(fā)表，形成了臨床護(hù)理、學(xué)術(shù)交流、科研循證三位一體的實(shí)踐模式。

4.3 思考

自轉(zhuǎn)換性領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展以來(lái)，醫(yī)院不斷推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，改善設(shè)施，簡(jiǎn)化流程，提高工作效率，提升國(guó)內(nèi)甚至國(guó)際影響力，獲益匪淺。如何進(jìn)一步對(duì)標(biāo)國(guó)內(nèi)護(hù)理質(zhì)量患者結(jié)局指標(biāo)的基線值以說(shuō)明轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的作用，如何測(cè)量轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)價(jià)值，是今后的研究方向。