全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動風險預(yù)測模型的建立及應(yīng)用

郭先才，李佳雨，周漢京，藍婷露

1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西530021；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)

全身麻醉病人的蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是指全身麻醉蘇醒期的一種不恰當行為,表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙并存,并出現(xiàn)不適當行為，如肢體的無意識動作、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟、妄想思維等[1]，可表現(xiàn)為自行拔除各類引流管及大幅度的翻身、蜷腿、坐起等動作,心電監(jiān)護顯示心率過快,血壓升高[2]。若不及時處理易造成傷口出血、感染、管道脫落、墜床等嚴重后果。關(guān)于蘇醒期躁動，國內(nèi)外相關(guān)研究主要針對術(shù)后引起躁動的影響因素及護理，對風險預(yù)測模型的建立及應(yīng)用報道較少，本研究通過探討全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動的危險因素，建立蘇醒期躁動風險預(yù)測模型，旨在預(yù)測全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期發(fā)生躁動的風險，為麻醉恢復(fù)室護理人員早期預(yù)測病人術(shù)后躁動的發(fā)生情況、及時做好護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019年6月—2019年12月在我院麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇的全身麻醉病人。納入標準：年齡18～80歲；行動自如；意識清楚，有正常溝通能力；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；所有全身麻醉病人均有氣管插管，且病歷資料完整。排除標準：溝通障礙、患有精神系統(tǒng)疾??；進行心、胸、腦部手術(shù)病人。本研究共9個危險因素，根據(jù)建模樣本量計算公式要求[3]，共納入256例病人。

1.2 診斷標準 躁動診斷按照Riker鎮(zhèn)靜-躁動量表（Sedation-Agitation Scale,SAS）[4]對病人進行評分，得分≤4分為無躁動，≥5分為躁動，其中5分為輕度躁動，6分為中度躁動，7分為重度躁動。本研究所納入的躁動病人均為拔除氣管導(dǎo)管后繼續(xù)躁動的病人。

1.3 資料收集方法 回顧性分析納入的病人資料，并根據(jù)相關(guān)文獻[5-7]，分析全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動的影響因素，包括性別、年齡、麻醉風險等級、手術(shù)史、是否肝臟手術(shù)、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛、有無使用催醒拮抗劑、術(shù)后有無酸堿失衡、術(shù)后是否留置尿管。其中年齡按照世界衛(wèi)生組織的標準分組，年齡≤44歲為青年人，45～59歲為中年人，≥60歲為老年人。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定性資料用頻數(shù)、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗,相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析,采用二元Logistic回歸分析進行影響因素分析，并采用Logistic回歸方程建立風險預(yù)測模型，采用ROC曲線下面積檢驗?zāi)Ｐ皖A(yù)測效果，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 全身麻醉病人蘇醒期躁動情況 本組256例全身麻醉病人中，72例病人發(fā)生躁動，發(fā)生率為28.1%，與相關(guān)研究結(jié)果[8]基本一致。病人發(fā)生躁動時間在入麻醉恢復(fù)室120 min內(nèi)，部分病人在拔除氣管導(dǎo)管后由躁動轉(zhuǎn)為安靜。

2.2 全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動影響因素的單因素分析（見表1）

表1 全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動影響因素的單因素分析 單位：例

2.3 全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動影響因素的多因素分析 以病人是否發(fā)生躁動（否=0，是=1）作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素（性別、年齡、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛、是否留置尿管、是否為肝臟手術(shù)、有無使用催醒拮抗劑、是否酸堿失衡）作為自變量，進行二元Logistic回歸分析，自變量賦值見表2。結(jié)果見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 全身麻醉病人術(shù)后躁動預(yù)測模型的應(yīng)用及效果 以Youden指數(shù)最大值為預(yù)測模型的最佳臨界值，本研究ROC曲線的Youden指數(shù)為0.553，測得ROC曲線下面積為0.842，95%CI為（0.789，0.894），靈敏度為0.694，特異度為0.859，見圖1。選擇2020年3月我院術(shù)后進入麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇的全身麻醉病人72例作為研究對象，根據(jù)研究得出的風險預(yù)測模型公式（Y=-1.267×性別+0.996×年齡+1.165×肝臟手術(shù)-2.103×鎮(zhèn)痛+1.089×酸堿失衡+0.779×尿管留置-3.446）預(yù)測5例病人會發(fā)生躁動，67例病人不會發(fā)生躁動；最終8例病人發(fā)生了躁動，64例病人沒有發(fā)生躁動。預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果相比，此次預(yù)測模型靈敏度為0.625，特異度為1.000。

圖1 預(yù)測全身麻醉病人發(fā)生術(shù)后蘇醒期躁動的ROC曲線

3 討論

3.1 全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動危險因素分析

3.1.1 性別因素 本研究結(jié)果顯示，男性在術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率高于女性。原因可能為男性比女性對疼痛的耐受度低[9]，有研究報道，與女性相比，男性病人腹部手術(shù)后需要更多的鎮(zhèn)痛藥物[10-11]；也有可能與男性病人飲酒有關(guān)；有研究還顯示，酒精依賴是引發(fā)病人術(shù)后譫妄的重要因素[12]；同時，也可能與男性尿道的解剖特點有關(guān)，男性尿道長,有2個彎曲、3個狹窄,在留置尿管的過程中,尿道黏膜、膀胱等受刺激較嚴重,更容易產(chǎn)生術(shù)后躁動[13]。因此，在術(shù)后蘇醒期應(yīng)更加注重對男性病人的躁動觀察。

3.1.2 年齡因素 本研究結(jié)果顯示，老年人較年輕人術(shù)后躁動的發(fā)生率更高。有研究認為，老年病人體質(zhì)較差，疼痛耐受力比中青年病人低，并且老年人過于擔心自己的身體，更加容易產(chǎn)生焦慮，從而增加術(shù)后躁動的發(fā)生率[14]。因此，護理人員應(yīng)重點關(guān)注老年人術(shù)后躁動的發(fā)生情況。

3.1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛是人體在組織受損、修復(fù)過程中的一種心理、生理反應(yīng)[15]，麻醉作用消失后，病人醒時會即刻感覺到手術(shù)傷口疼痛。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后無鎮(zhèn)痛的病人更易發(fā)生躁動。有研究指出，無術(shù)后鎮(zhèn)痛是麻醉蘇醒期病人發(fā)生躁動的危險因素之一，這可能是術(shù)后麻醉蘇醒期病人對感覺的反應(yīng)呈現(xiàn)出高敏狀態(tài)，任何不適刺激及疼痛都會引起其躁動行為[16]。因此，對沒有術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人應(yīng)及時做出疼痛評估，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物，安撫病人的情緒，做好心理護理。

3.1.4 術(shù)后是否留置尿管 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后留置尿管的病人易發(fā)生躁動。尿道有豐富的神經(jīng)支配,副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)分布于整個尿道,交感神經(jīng)纖維傳遞疼痛、觸覺及溫覺[8]，對于尿管的刺激非常敏感。在各種不良刺激所致的全身麻醉蘇醒期躁動中，導(dǎo)尿管刺激占33.77%[17]，病人表現(xiàn)為有強烈的排尿意愿，想要下床排尿，甚至要拔除導(dǎo)尿管[18]。對于此類躁動的病人，護理人員應(yīng)及時查看尿管，并固定好，防止尿管彎曲、脫出；可適當幫助病人翻身，并向病人解釋尿管不適的普遍性。此外，術(shù)前進行訪視時應(yīng)向病人進行有關(guān)尿管的宣教工作，提高病人對此項操作的認識，明白麻醉蘇醒期尿管帶來的不舒適，提前做好心理準備。另外，有研究指出，在病人未蘇醒前拔除導(dǎo)尿管將有效減低病人的蘇醒期躁動[17]。因此，對于此類病人，在經(jīng)過評估和征求手術(shù)醫(yī)生意見后，無拔管禁忌證的病人，可考慮在病人蘇醒前拔除導(dǎo)尿管，以減少蘇醒時的躁動。

3.1.5 是否為肝臟手術(shù) 本研究結(jié)果顯示，肝臟手術(shù)的病人躁動發(fā)生率高。原因可能是肝葉切除手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷較大，肝功受損降低了肝臟的解毒、代謝和排泄的功能，較其他病人更易發(fā)生躁動[19]。肝功能受損后，作用于中樞的全身麻醉藥在蘇醒期恢復(fù)時間不一致，易導(dǎo)致病人出現(xiàn)躁動[20]。因此，對于肝葉切除的病人，特別是肝功能異常者，應(yīng)盡量選擇不經(jīng)肝臟代謝并對肝功能影響小的藥物，防止術(shù)后麻醉藥物在病人體內(nèi)長時間存留，減少因麻醉藥物殘留而引起的躁動。

3.1.6 酸堿失衡 本研究結(jié)果顯示，發(fā)生酸堿失衡的病人較正常病人躁動發(fā)生率高。研究顯示，當病人發(fā)生酸堿失衡時會出現(xiàn)一系列的生理、精神表現(xiàn)，發(fā)生代謝性堿中毒時會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)躁動[12]。因此，術(shù)后病人應(yīng)及時做血氣分析，及時掌握病人的內(nèi)環(huán)境情況，對酸堿失衡的病人及時干預(yù)，以減少因酸堿失衡造成的病人躁動。

3.2 全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動風險預(yù)測模型的預(yù)測效果 本研究以ROC曲線進行擬合度檢驗，ROC曲線下面積為0.5～0.7時表示診斷價值低，0.7～0.9時表示預(yù)測效果良好，＞0.9時表示預(yù)測效果極好。本模型ROC曲線下面積為0.842，表明本預(yù)測模型具有良好的預(yù)測效果。

3.3 全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動風險預(yù)測模型建立的意義 全身麻醉術(shù)后病人蘇醒期躁動是復(fù)蘇時需解決的重要問題，蘇醒期躁動易引起病人傷口出血、引流管脫出、墜床等，這不僅給病人帶來危險，也增加護理人員的護理難度，因此對于術(shù)后蘇醒期的躁動護理顯得尤為重要。本研究通過建立全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動預(yù)測模型可預(yù)測病人蘇醒期發(fā)生躁動的風險，在病人真正發(fā)生躁動前便可做好干預(yù)準備，同時也有助于護理人員關(guān)注術(shù)后蘇醒期躁動的危險因素，提高護理質(zhì)量。

3.4 局限性 本研究通過循證的方法確定引起全身麻醉病人術(shù)后躁動的影響因素，獲取研究數(shù)據(jù)簡單、方便，可以為臨床做相關(guān)研究提供參考。但本研究獲取的數(shù)據(jù)僅限于本院手術(shù)的全身麻醉病人，且樣本量相對較少，相關(guān)結(jié)論還需要更多研究進行驗證。

4 小結(jié)

全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動是麻醉恢復(fù)室常見的并發(fā)癥，不僅給病人的恢復(fù)增加風險，也為護理人員增加護理難度，本研究通過對其影響因素的探討，以性別、年齡、肝臟手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、酸堿失衡、留置尿管6個影響因素建立了風險預(yù)測模型，且驗證效果良好，以對全身麻醉病人術(shù)后發(fā)生躁動的風險進行預(yù)測，可幫助護理人員提前識別術(shù)后躁動的高危病人，以便提前做好護理準備，從而降低蘇醒期躁動的發(fā)生率及相關(guān)不良事件的發(fā)生。