維持性血液透析病人主觀幸福感現(xiàn)狀及其影響因素

康 雄，徐建萍，王國紅，王曉成

1.山西醫(yī)科大學，山西030001；2.山西省人民醫(yī)院

我國尿毒癥病人數(shù)量逐年增加，維持性血液透析（MHD）病人數(shù)量已突破60萬人[1]，長期治療往往給病人帶來較大的心理和經(jīng)濟壓力，病人生活質量較低。主觀幸福感（subjective well-being，SWB）是指個體依據(jù)自己設定的標準對其生活質量的整體評價，是衡量生活質量的綜合性心理標準[2]。主觀幸福感屬于積極心理學范疇，包括認知評價和情感體驗兩部分。近年來，國內外越來越多研究者開始關注個體的主觀幸福感，相關研究多集中在糖尿病、高血壓等慢性病群體[3-4]，另外，對于血液透析人群多數(shù)研究從焦慮、抑郁等消極心理學出發(fā)，不利于改善病人預后與生存質量。本研究旨在調查尿毒癥血液透析病人主觀幸福感現(xiàn)狀，并通過建立結構方程模型明確癥狀困擾、社會支持、自我管理對病人主觀幸福感的影響機制，為醫(yī)護人員提高尿毒癥血液透析病人的主觀幸福感提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，于2020年5月—2020年10月在山西省2所三級甲等醫(yī)院血液凈化中心抽取327例接受維持性血液透析治療的病人進行調查。根據(jù)樣本量至少為條目數(shù)的5～10倍，加上10%的問卷無效率，本研究以條目數(shù)最多的癥狀困擾量表（條目數(shù)為30）進行計算，得出調查樣本量至少為165～330例。納入標準：①接受血液透析治療時間≥2個月；②無心、腦、肺等嚴重并發(fā)癥，無精神疾病、嚴重意識及認知障礙，病情相對穩(wěn)定，意識清楚；③年齡≥18歲，有閱讀能力，能夠進行語言、書面溝通；④知情同意并愿意參加本研究。排除標準:①合并重大疾??；②嚴重認知功能障礙，聽力、語言溝通障礙；③拒絕參加本研究。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 采用自設問卷，內容包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻情況、透析齡、醫(yī)保類型、睡眠情況、對生活滿意度。

1.2.2 透析病人癥狀困擾量表（DSI）[5]該量表共30個條目，其中精神癥狀5項，軀體癥狀25項，分別從過去7 d內癥狀出現(xiàn)與否、癥狀的困擾程度兩方面評估病人精神及軀體癥狀。其中癥狀有計1分，無計0分；癥狀困擾程度采用Likert 5級評分，得分越高說明癥狀困擾越嚴重。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.923，重測信度為0.843，內容效度為0.939，具有良好的信效度[6-7]，本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.904。

1.2.3 維持性血液透析病人自我管理量表 該量表由李慧等[8]進行跨文化調試后形成，包含問題解決、伙伴關系、執(zhí)行自我護理、情緒處理4個維度，共20個條目。采用Likert 4級評分法，總分為20～80分，得分越高表示自我管理行為越好。量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.89，折半信度為0.85[9]。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.932。

1.2.4 社會支持量表（SSRS） 該量表由肖水源[10]研制，包括主觀支持、客觀支持、對支持的利用度3個維度，共10個條目?？偡譃?2～66分，得分越高，表明社會支持狀況越好。該量表重測信度為0.920，內部一致性系數(shù)為0.890～0.940，具有較好的信效度[11]。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.870。

1.2.5 總體幸福感量表（GWB） 該量表由段建華[12]修訂后形成，包括精力、松弛和緊張、愉快或憂郁的心境、對情感和行為的控制、健康的擔心、對生活的滿足和興趣6個維度，共18個條目。總分120分，得分越高主觀幸福感越高，總分0～24分、25～48分、49～72分、73～96分、97～120分分別代表主觀幸福感低、較低、中等、較高、高。該量表內部一致性系數(shù)較高，重測信度為0.85[13]。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.947。

1.3 調查方法 采用問卷調查法，由研究者一對一向就診病人發(fā)放問卷，面對面收集資料。問卷采用統(tǒng)一指導語，填寫完畢當場回收。問卷剔除標準：①問卷空白處≥10%；②答案單一，明顯為隨意勾選。本次研究共發(fā)放問卷340份，回收問卷327份，有效問卷327份，有效回收率為96.18%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2010軟件進行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，定性資料采用例數(shù)、構成比進行描述，變量間關系采用Pearson相關分析。用AMOS 24.0軟件構建結構方程初始模型，通過修正指數(shù)和模型擬合優(yōu)度指數(shù)等評價指標對初始模型進行反復修正和擬合，達到適配標準并構建最終模型。參數(shù)估計方法采用極大似然法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 維持性血液透析病人一般資料（見表1）

表1 維持性血液透析病人一般資料（n=327）

2.2 維持性血液透析病人主觀幸福感得分情況 維持性血液透析病人GWB總分為（71.02±17.42）分，其中男性GWB總分為（71.83±17.15）分，女性GWB總分為（69.40±17.92）分，各維度得分見表2。

表2 維持性血液透析病人GWB總分及各維度得分（±s） 單位：分

表2 維持性血液透析病人GWB總分及各維度得分（±s） 單位：分

項目健康的擔心精力對生活的滿足和興趣愉快或憂郁的心境對情感和行為的控制松弛與緊張總分條目數(shù)排序242334 526134 18得分6.70±2.49 17.11±4.05 5.22±1.90 14.81±3.94 12.09±2.59 15.08±4.60 71.02±17.42條目均分3.35±1.24 4.28±1.01 2.61±0.95 4.94±1.31 4.03±0.86 3.77±1.15 3.95±0.97

2.3 維持性血液透析病人社會支持、自我管理及癥狀困擾得分情況（見表3）

表3 維持性血液透析病人SSRS、自我管理量表、DSI總分及各維度得分（±s） 單位：分

表3 維持性血液透析病人SSRS、自我管理量表、DSI總分及各維度得分（±s） 單位：分

量表SSRS條目數(shù)排序433 10自我管理量表4754 DSI項目主觀支持客觀支持對支持的利用度總分伙伴關系執(zhí)行自我護理問題解決情緒處理總分精神癥狀困擾軀體癥狀困擾總分20 5 25 30得分19.04±4.82 9.63±2.94 5.95±2.07 34.62±8.58 7.83±2.67 18.59±4.50 13.89±2.94 8.93±2.94 49.24±11.59 3.30±5.09 17.20±11.15 20.50±14.76條目均分4.76±1.20 3.21±0.98 1.98±0.69 3.46±0.86 1.96±0.67 2.66±0.64 2.78±0.59 2.23±0.74 2.46±0.58 0.66±1.02 0.69±0.45 0.68±0.49 123 4213 21

2.4 維持性血液透析病人主觀幸福感、社會支持、自我管理及癥狀困擾的相關性（見表4）

表4 維持性血液透析病人主觀幸福感、社會支持、自我管理及癥狀困擾的相關性（r值）

2.5 維持性血液透析病人主觀幸福感影響因素的結構方程構建 根據(jù)專業(yè)知識、文獻回顧及相關分析結果建立變量集。以主觀幸福感、社會支持、自我管理作為內生潛變量，量表的維度分別作為觀察變量，以癥狀困擾作為外生潛變量，其維度精神癥狀困擾、軀體癥狀困擾作為其觀察變量，共包含4個潛變量、15個觀察變量、18個殘差項。假設癥狀困擾、社會支持、自我管理可直接影響主觀幸福感，癥狀困擾又可通過社會支持、自我管理、社會支持-自我管理3條路徑間接影響主觀幸福感，建立研究假設。根據(jù)研究假設，將主觀幸福感作為因變量，癥狀困擾作為自變量，社會支持與自我管理作為中介變量建立初始模型，運用極大似然法對模型與數(shù)據(jù)進行擬合，結果顯示該模型可識別，但部分指標未能達到適配標準，經(jīng)檢驗本研究變量服從單變量常態(tài)，不服從多元常態(tài)，故采用Bollen-Stine Bootstrap方法進行修正[14]，重復抽樣5 000次，根據(jù)修正指數(shù)對初始模型進行修正后，最終模型擬合良好（見表5），修正模型路徑見圖1。整體而言，構建的模型具有良好的擬合度，均達到適配標準，假設路徑均成立。此外，運用AMOS中的Bootstrap技術檢驗該模型中介效應，癥狀困擾到主觀幸福感的直接效應、間接效應的95%CI均未包含0，且絕對值＞1.96，P＜0.05，說明社會支持與自我管理的部分中介效應模型成立，且占總效應的34.51%，見表6。

圖1 維持性血液透析病人主觀幸福感影響因素的結構方程修正模型

表5 整體模型的擬合指數(shù)

表6 社會支持、自我管理在維持性血液透析病人癥狀困擾和主觀幸福感間的中介效應

3 討論

3.1 維持性血液透析病人主觀幸福感現(xiàn)狀 本研究結果顯示，維持性血液透析病人GWB總分為（71.02±17.42）分，條目均分為（3.95±0.97）分，處于中等水平，與杜佳敏等[15]研究結果一致，低于乳腺癌術后病人[16]及冠心病介入治療病人[17]，高于結直腸癌病人[18]及肺癌病人[19]。本研究男性病人GWB總分為（71.83±17.15）分，女性病人GWB總分為（69.40±17.92）分，均低于國內常模[（75.00±15.00）分，（71.00±18.00）分][20]。原因主要是血液透析治療是一個長期過程，長年反復動靜脈穿刺給病人身體帶來很大創(chuàng)傷，除外透析治療，病人服用較多的自費藥，醫(yī)藥費報銷比例不同，易產生巨大經(jīng)濟和心理壓力。因此，血液透析病人主觀幸福感水平整體較低。其中對生活的滿足和興趣維度均分最低[（2.61±0.95）分]，其次為對健康的擔心[（3.35±1.24）分]。主要是尿毒癥不能治愈，需長期定點定時治療，相對一般人群，“自由”較少、“限制”較多，且飲食注意事項較多，比如低磷、低鈉等。此外，隨著透析齡增加，可出現(xiàn)諸多短期或者長期并發(fā)癥，都會加重病人對自身健康的擔憂。

3.2 維持性血液透析病人社會支持、自我管理與癥狀困擾的關系 本研究結果顯示，維持性血液透析病人社會支持與自我管理呈正相關（P＜0.05），即社會支持水平越高，病人自我管理水平就越高，與鐘小芳等[21-22]研究結果一致。社會支持是各種社會關系對個體主觀或客觀的支持與幫助，可提供物質或心理、精神、信息上的幫助，增加正性情感并抑制負性情感，從而提高人們的自尊感和幸福感。自我管理能充分調動病人的主動性與參與性，促使病人積極主動的參與醫(yī)療活動、監(jiān)測自身健康狀況[23]。本組病人癥狀困擾與社會支持呈負相關（P＜0.05），癥狀困擾與自我管理呈負相關（P＜0.05），即病人社會支持水平越高、自我管理能力越強，其受到的軀體與精神癥狀困擾就越輕。社會支持與自我管理是病人癥狀困擾的重要預測因素。Song等[24]在一項橫斷面研究中表明血液透析病人的自我管理、社會支持與癥狀負擔呈負相關。一項多中心研究表明，血液透析病人增強自我管理能力是減輕其癥狀困擾的重要策略之一[25]。一項對腹膜透析病人的研究表明，病人自我管理能力與癥狀困擾嚴重程度呈明顯負相關，病人的自我管理能力在很大程度上影響治療效果和預后[26]。提示臨床護理工作中應注重病人社會支持護理，指導病人尋求幫助與支持，給予病人針對性心理疏導，詳細解釋疾病、血液透析的相關知識，并告知注意事項及并發(fā)癥的預防措施等，使病人成為“自身癥狀管理專家”，減輕疾病及透析治療帶來的困擾。

3.3 維持性血液透析病人社會支持、自我管理、癥狀困擾與主觀幸福感的關系 本研究結果顯示，維持性血液透析病人社會支持與主觀幸福感呈正相關（P＜0.05），自我管理與主觀幸福感呈正相關（P＜0.05），癥狀困擾與主觀幸福感呈負相關（P＜0.05），進一步路徑分析結果提示，社會支持、自我管理對病人主觀幸福感存在直接正向效應，癥狀困擾對病人主觀幸福感存在直接負向效應。研究表明，社會支持與主觀幸福感呈正相關[27-28]。何軍等[29]研究表明，社會支持對腎病病人生存質量有直接正向效應，而生存質量是主觀幸福感的重要指標之一。有研究分析了影響獨居女性老人主觀幸福感的預測因素，表明主觀幸福感與疼痛、日常生活障礙與抑郁呈高度負相關，與自感健康狀況和社會支持呈正相關[30]。本研究結果還顯示，血液透析病人主觀幸福感與執(zhí)行自我護理、問題解決、情緒處理均呈正相關（P＜0.05）。一項針對癌癥兒童父母的研究發(fā)現(xiàn)，失眠癥狀和焦慮、抑郁癥狀呈正相關[31]，主觀幸福感與失眠、焦慮和抑郁癥狀呈負相關。本研究結果顯示，血液透析病人精神癥狀困擾與軀體癥狀困擾與主觀幸福感均呈負相關（P＜0.05）。提示醫(yī)護人員應重視病人社會支持的評估，加強對病人的疾病照顧和心理疏導，針對其健康需求做好健康教育，以幫助病人更好地適應疾病和提升疾病管理能力及自護能力，消除負性認識和負性情緒，從而提高主觀幸福感。

3.4 社會支持、自我管理在癥狀困擾與主觀幸福感間的中介作用 本研究構建模型為鏈式中介模型，選取偏差校正百分位Bootstrap法進行中介效應的分析檢驗，分別考察社會支持和自我管理在癥狀困擾和主觀幸福感之間的中介作用。若中介效應95%CI不包含0，表示中介效應顯著，若中介效應95%CI包含0，則表明不存在中介效應。結果顯示，癥狀困擾能有效地負向預測社會支持，也能有效地負向預測自我管理；社會支持能有效地正向預測自我管理和主觀幸福感；社會支持和自我管理均正向預測主觀幸福感；癥狀困擾負向預測主觀幸福感。癥狀困擾對主觀幸福感的影響是通過3條中介路徑實現(xiàn)的，第1條間接效應路徑為“癥狀困擾→社會支持→自我管理→主觀幸福感”，間接效應的Bootstrap 95%CI不包含0，說明社會支持、自我管理在癥狀困擾和主觀幸福感之間的鏈式中介效應顯著；第2條間接效應路徑為“癥狀困擾→社會支持→主觀幸福感”且間接效應的Bootstrap 95%CI不包含0，表明社會支持在癥狀困擾和主觀幸福感之間的中介效應顯著；第3條間接效應路徑為“癥狀困擾→自我管理→主觀幸福感”，且間接效應的Bootstrap 95%CI不包含0，表明自我管理在癥狀困擾和主觀幸福感之間的中介效應顯著。說明社會支持、自我管理在癥狀困擾和主觀幸福感之間不僅能夠單獨起到中介作用，還能夠通過社會支持-自我管理起到鏈式中介作用。

4 小結

本研究探討了維持性血液透析病人主觀幸福感的影響因素，并使用結構方程模型驗證了各影響因素與主觀幸福感之間的關系，彌補了單純使用多元線性回歸評價血液透析病人主觀幸福感影響因素的不足。因此，下一步研究中可根據(jù)主觀幸福感的影響因素構建干預方案，對維持性血液透析病人進行心理社會因素的干預并評價效果。但本研究調查對象僅局限于太原市就診的病人且納入研究的影響因素有限，僅能反映一定范圍內血液透析病人主觀幸福感的現(xiàn)狀及部分影響因素，其他省市的情況及更多的影響因素有待進一步研究。