維持性血液透析病人容量超負荷的影響因素研究

楊曉莉，王 欣，王雯雯，尹祎宇，黃碧紅，張 晨，曹艷佩

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院

容量超負荷是維持性血液透析病人常見的體液失衡的狀態(tài)，可以導(dǎo)致較高的心血管事件發(fā)生率，最終致使死亡率增加[1-2]。臨床常采用臨床評估的方法對病人的容量狀態(tài)進行判斷，近年來，生物電阻抗分析法（BIA）的應(yīng)用為醫(yī)護人員準(zhǔn)確判斷病人的體液平衡情況提供了更加客觀、科學(xué)的依據(jù)，其中多余水分（OH）是衡量病人容量負荷的主要量化指標(biāo)[3-4]。目前，國內(nèi)外對利用生物電阻抗對容量狀態(tài)影響因素的研究較少，本研究將利用生物電阻抗分析法對病人的體液狀態(tài)進行研究，分析影響病人容量超負荷的主要因素。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法，選取上海市1所三級醫(yī)院血液凈化中心的維持性血液透析病人133例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；規(guī)律透析≥3個月；充分透析，尿素清除指數(shù)（Kt/V）＞1.2；透析數(shù)據(jù)完整；無嚴重心肺系統(tǒng)疾病、活動性腫瘤等；無心臟起搏器、支架等金屬植入物；四肢完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能自行站立者；提前下機者。

1.2 研究方法

1.2.1 血液透析方法 采用德國Braun Dialog血液透析機，HI-PS15聚砜膜透析器，膜面積1.5 m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min，血流量180～300 mL/min，透析液溫度為36～37℃，根據(jù)病人的血鈣水平調(diào)整鈣離子濃度1.25 mmol/L、1.50 mmol/L或1.75 mmol/L，每周透析2次或3次，每次4～5 h。采用臨床評估法[5]評估病人的干體重，結(jié)合透析間期體重增加情況正確設(shè)定每次的超濾量。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集方法 采用TANITA（MC-180，日本）人體成分分析儀進行生物電阻抗分析，主要收集病人的細胞內(nèi)液量（ICW）、細胞外液量（ECW）。在病人透析前30 min、透析后30 min內(nèi)測量，測量前排空大小便，脫去手套、鞋襪、手表等飾物，衣著輕便，測量時雙腳站于電極上，雙手握持手柄，自然下垂置于軀干兩側(cè)，測量過程中禁止說話和活動，測試時間大約30 s。在透析過程中禁止攝入大量水、食物以及輸血、輸液。透析前抽取病人靜脈血液進行肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等化驗，并記錄病人本次治療的相關(guān)透析數(shù)據(jù)。

1.2.3 分組方法 根據(jù)Chamney等[6]構(gòu)建的OH計算方 程：OH=1.136×ECW-0.430×ICW-0.114×體重，且與金標(biāo)準(zhǔn)（示蹤劑稀釋法）的一致性較好。研究顯示，血液透析病人透析前水分（-2.5～2.5）L、透析后水分（-1.1～1.1）L為正常范圍[3-4]，故以此為標(biāo)準(zhǔn)將透析前OH為（-2.5～2.5）L或透析后OH為（-1.1～1.1）L定義為等容量組；透析前OH＞2.5 L或透析后OH＞1.1 L則被認為是體液過多，定義為高容量組；透析前OH＜-2.5 L或透析后OH＜-1.1 L則為體液過少，定義為低容量組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用單因素方差分析；定性資料采用頻數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗；采用多元Logistic回歸分析血液透析病人體液超負荷的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析病人一般資料 133例維持性血液透析病人中，男75例，女58例；年齡（61.35±12.02）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（21.19±3.60）kg/m2；透析時間為（9.22±6.44）年；原發(fā)?。郝阅I小球疾病70例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病17例，多囊腎12例，其他19例。

2.2 維持性血液透析病人容量負荷影響因素的單因素分析（見表1）

表1 3組病人各項指標(biāo)比較

2.3 維持性血液透析病人容量負荷影響因素的多因素分析 以病人容量負荷分組作為因變量（以體液負荷過多作為參考類別），以年齡、透析時間、BMI、透析前舒張壓、NTpro-BNP、性別（賦值：男=1，女=0）作為自變量，分別進行等容量組與高容量組的Logistic回歸分析和低容量組與高容量組的Logistic回歸分析。雖然單因素結(jié)果顯示，3組間NTpro-BNP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但既往研究顯示其是病人容量過多的指標(biāo)之一，本研究仍將其納入自變量進行多元回歸分析。多元有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示平行線檢驗P＜0.05，故而采用多元無序Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡小是血液透析病人體液平衡的保護性因素，年齡越小，發(fā)生容量超負荷的概率越小；等容量組與高容量組的回歸分析顯示性別是血液透析病人發(fā)生容量超負荷的危險因素，男性病人更易發(fā)生容量超負荷，見表2、表3。

表2 等容量組與高容量組的Logistic回歸分析結(jié)果

表3 低容量組與高容量組的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 維持性血液透析病人容量超負荷現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，46.62%的病人存在容量超負荷情況，低容量發(fā)生率為6.77%，容量超負荷的發(fā)生率高于龐慧華等[7]研究結(jié)果（34.38%），低于程靈紅等[8]研究結(jié)果（73.47%）。Kalainy等[9]研究顯示，48%的病人存在容量超負荷，9%的病人容量負荷不足，與本研究結(jié)果一致。Onofriescu等[10]研究對221例病人進行了平均66.2個月的隨訪，結(jié)果顯示高容量的病人全因死亡率和心血管事件發(fā)生率明顯上升。也有研究顯示，左心室肥大狀況的改善與心血管死亡率風(fēng)險的降低[11]和非缺血性心力衰竭發(fā)生率的降低[12]也有密切的關(guān)系。容量超負荷會導(dǎo)致諸多的并發(fā)癥已經(jīng)成為不爭的事實，嚴重降低了病人壽命和生活質(zhì)量，醫(yī)護人員如何更好地評估和管理血液透析病人的容量成為亟待解決的問題。

3.2 維持性血液透析病人容量超負荷的危險因素

本研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡是發(fā)生體液失衡的主要因素，男性、年齡較大病人發(fā)生容量超負荷的概率較大。程靈紅等[8]研究顯示，男性、高收縮壓、合并糖尿病、合并心血管疾病、低血清白蛋白、低脂肪組織指數(shù)、年齡較大的病人是發(fā)生容量超負荷的主要因素。有研究表明，糖尿病、收縮壓較高、年齡較大、男性、血清白蛋白較低、BMI較低的病人發(fā)生容量超負荷的危險增加[13]。男性病人易發(fā)生容量超負荷的原因除了與自身含水量較女性多之外，還可能與自身對嚴格的飲食（水）管理的依從性較低有關(guān)，但需更多研究證明。年齡較大的病人由于心臟和血管功能的退化，血液的再充盈率較低，加之對脫水的耐受性較差，很可能導(dǎo)致透析不充分，影響容量平衡[14]。

3.3 生物電阻抗分析法和臨床評估結(jié)合可以更準(zhǔn)確地判斷病人的容量負荷 生物電阻抗分析法是目前臨床常用評估體液狀態(tài)的定量方法，身體總水分、細胞外液量和細胞內(nèi)液量是用于體液狀態(tài)評估常用的量化指標(biāo)，且測量結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)示蹤劑稀釋法的相關(guān)性較好[15]。生物電阻抗分析法不僅是一種測量身體水分的方法，也可以作為病人容量管理的工具，指導(dǎo)容量狀態(tài)的調(diào)整，在降低病人低血壓、肌肉痙攣和動靜脈瘺血栓發(fā)生率、脈搏波速度和NTpro-BNP水平方面具有重要意義[16-17]。Zhu等[18]研究用生物阻抗分析法為15例血液透析病人逐漸降低透析后的干體質(zhì)量后，透析前血壓顯著降低，但與此同時，脫水的臨床癥狀在病人中的發(fā)生率顯著增加。說明生物電阻抗分析法可以較為準(zhǔn)確地測出病人的身體水分，但由于個體身體素質(zhì)和耐受性的差異，有必要結(jié)合臨床癥狀綜合判斷，使其更具科學(xué)性和安全性。血液透析病人的小腿圍和OH的相關(guān)性高，可以作為臨床評估的指標(biāo)之一[19]。Fernandes等[20-21]研究結(jié)果表明，水腫是容量超負荷的敏感指標(biāo)，肺充血、呼吸音異常、躁動是特異性指標(biāo)，是判斷血液透析病人體液過多更準(zhǔn)確的診斷依據(jù)；容量超負荷的病人普遍具有洪脈、肺充血、頸靜脈擴張、水腫、電解質(zhì)紊亂、體重增加、食物（液體）攝入量大于排出量和呼吸音異常的特征，其中水腫和體重增加最為明顯。生物電阻抗分析作為容量調(diào)整的主要輔助工具，在改善病人結(jié)局方面具有重要意義，是基于臨床癥狀判斷的重要補充。

4 小結(jié)

維持性血液透析病人容量超負荷發(fā)生率較高，且其導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥也是導(dǎo)致病人高住院率和死亡率的主要原因之一。高容量狀態(tài)發(fā)生的影響因素眾多，除了對影響因素的干預(yù)之外，基于生物電阻抗分析法和臨床評估方法的判斷也是醫(yī)護人員可以采用的比較準(zhǔn)確和全面的方法。應(yīng)加強對男性、年齡較大病人的觀察，分析其體液過多的原因，有針對性地予以指導(dǎo)。臨床癥狀和生化檢查的評估能很好地補充生物電阻抗分析法的不足，護理人員除了定期對血液透析病人進行定量評估外，也要加強對下肢水腫、體重、出入液量平衡、肺部呼吸音、電解質(zhì)等的觀察與監(jiān)測，及時調(diào)整干體質(zhì)量，保持體液狀態(tài)的平衡，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高病人的生存質(zhì)量。