左上頜第二磨牙近頰三根管根管治療1例并文獻(xiàn)回顧

梅笑寒，劉瑾，洪濤，尤素霞，程小剛，田宇

軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓病科，陜西 西安（710032）

根管治療是治療牙髓病及根尖周病的主要方法，其成功取決于正確的診斷、了解根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)、徹底清創(chuàng)和嚴(yán)密充填。而對(duì)根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)不熟悉是根管治療失敗的主要原因之一［1］，對(duì)于一些特殊病例很難準(zhǔn)確分辨特殊解剖結(jié)構(gòu)，盲目的治療容易導(dǎo)致治療失敗。

上頜第二磨牙通常具有3個(gè)牙根和3個(gè)根管，但其根管解剖形態(tài)變異較多，在診斷和治療過程中，醫(yī)師一定要意識(shí)到其解剖結(jié)構(gòu)的多樣性［2?3］。早年很多學(xué)者已對(duì)上頜第二磨牙的根管解剖做了大量研究，分析了其解剖的變異性［2，4，5］。本文報(bào)道1例冠根一體化修復(fù)患牙髓炎的左上頜第二磨牙，為3根5根管型，其中近頰根有Ⅲ?Ⅱ型3根管，本研究通過病例展示其解剖特點(diǎn)，并對(duì)根管治療過程進(jìn)行討論。

1 資料和方法

1.1 病歷資料

患者，男，31歲。因左上后牙自發(fā)痛、咬合不適2月余就診?；疾∫詠碜笊虾笱烙隼浯碳ぬ弁床贿m，并有夜間痛，未治療?；颊咦允黾韧w健，否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病，否認(rèn)用藥史及過敏史。

1.2 治療過程

4%鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液（艾龍，法國）1.8 mL行局部浸潤(rùn)麻醉，27安放橡皮障，牙科顯微鏡（OMS2350，速邁，中國）下渦輪機(jī)去齲，開髓，揭髓頂，安全車針（Endodontics?Z，登士柏西諾德公司，瑞典）髓室修整。10#不銹鋼K銼（K?file，MANI公司，日本）初步探查并疏通近頰、遠(yuǎn)頰及腭根3根管，使用鎳鈦開口銼（Mtwo，VDW，德國）擴(kuò)大根管口，3%次氯酸鈉沖洗，干燥后可見近頰根管口腭側(cè)1 mm處仍有部分牙髓組織，使用超聲設(shè)備（P5 Newtron，ACTEON賽特力，法國）ET20超聲工作尖完全去除牙髓組織，使用DG16探針可探及近頰 第 二 根 管 口（second mesiobuccal root canal，MB2），使用根尖定位儀（VDW RAYPEX6，VDW，德國）確定根管工作長(zhǎng)度，其中近頰根（mesiobuccal root canal，MB）18.5 mm，遠(yuǎn)頰根（distobuccal root ca?nal，DB）20.5 mm，腭根（palatal root canal，P）20 mm，MB2 18 mm。使用機(jī)用旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械（Waveone Gold，登士柏西諾德，瑞典）根管成形，酸性水超聲蕩洗根管，干燥后可見MB2腭向仍存在一細(xì)小縱溝，懷疑存在更多的根管，為明確根管解剖形態(tài)，暫封窩洞后囑患者拍攝錐形束CT（cone beam CT，CBCT）并制作了根管系統(tǒng)的數(shù)字化模型。

CBCT（HiRes 3D，朗視，中國）顯示:27為3根牙，近頰存在獨(dú)立的第三根管（third mesiobuccal root canal，MB3）（圖1b?1d）。數(shù)字化模型顯示:MB與MB2于根中下1/3處融合，遠(yuǎn)頰根、腭根均為單根管。于是，再次安置好橡皮障后如前所述的方法對(duì)MB3進(jìn)行疏通、測(cè)長(zhǎng)、清理成形，根長(zhǎng)為17.5 mm（圖1e）。使用不銹鋼K銼確定根尖寬度:MB、MB2、MB3均為30#，DB為35#，P為40#（圖2）。17%EDTA沖洗根管30 s，生理鹽水沖洗40 s，3%次氯酸鈉沖洗30 s，終末超聲蕩洗，無菌紙捻干燥根管后，氫氧化鈣糊劑封藥。

Figure 1 Diagnosis of the root canal anatomies of 27圖1 明確27根管解剖形態(tài)

Figure 2 Occlusal view of the root canal after cleaning and shaping of 27圖2 27根管清理成形后口內(nèi)照

10 d后復(fù)診，超聲蕩洗根管去凈封藥，選擇尖端直徑合適的04錐度牙膠尖拍攝試尖X線片，確認(rèn)主尖合適，使用AHplus糊劑（Maillefer，登士柏，德國）和04錐度牙膠尖試尖，熱熔牙膠垂直加壓行根管充填，CavitTMG暫封窩洞，拍攝X線片示根充恰填?；颊咧委?周后復(fù)診，無不適，去暫封后使用3M流動(dòng)樹脂和Z350納米樹脂窩洞墊底，行全瓷嵌體牙體預(yù)備，CAD/CAM嵌體修復(fù)，試戴合適，充分隔濕并保護(hù)鄰牙后，酸蝕、涂布粘接劑，3M樹脂水門汀粘接嵌體，調(diào)整咬合、拋光。見圖3。

2結(jié)果

Figure 3 Treatment process of 27 with three mesiobuccal canals after root canal therapy圖3 27近頰三根管根管治療過程

根管充填術(shù)后即刻X線片示根充嚴(yán)密、恰填；全瓷嵌體粘接后，修復(fù)體邊緣光滑、密合、無懸突，咬合及鄰接關(guān)系良好?；颊咧委熀?年復(fù)診，X線片示27牙周膜清晰、連續(xù)，根尖周無異常。治療后2年復(fù)診，X線片及口內(nèi)照顯示:27根管預(yù)后良好，嵌體邊緣密合，患牙無不適癥狀，無崩瓷，無繼發(fā)齲，無隱裂。見圖4。

Figure 4 Postoperative situation of 27 with three mesiobuccal canals after root canal therapy圖4 27近頰三根管根管治療后情況

3討論

上頜第二磨牙通常具有三個(gè)牙根，近頰根、遠(yuǎn)頰根和腭根，總發(fā)生率在73.6%～94.6%之間［6］，且多為單根管。研究認(rèn)為上頜第二磨牙近頰根3根管發(fā)生率在0.11%～4.2%［7］。Ng等［8］在77顆上頜第二磨牙中發(fā)現(xiàn)2個(gè)近頰根3根管，其分型為1?3?1。Suresh等［9］報(bào)道1例右上頜第二磨牙牙根雖是一個(gè)融合根，但它具有近頰3根管。而Zhao等［10］發(fā)現(xiàn)1例右上頜第三磨牙4根5根管型，近頰根具有3根管且MB與MB2在根尖處融合。Ozcan等［11］發(fā)現(xiàn)右上頜第二磨牙近頰根有3根管，其中MB2和MB3在根尖處融合。Ahmad等［12］通過對(duì)上頜第一磨牙和上頜第二磨牙近頰根根管分型的研究認(rèn)為近頰根發(fā)生3根管的概率左側(cè)和右側(cè)并無差別。本病例中患者的兩側(cè)上頜第二磨牙均有3個(gè)牙根——近頰根、遠(yuǎn)頰根、腭根，其中遠(yuǎn)頰根和腭根均為單根管，左上第二磨牙近頰根為Ⅲ?Ⅱ型3根管，MB與MB2在根管中下段融合，而右上頜第二磨牙近頰根為獨(dú)立2根管，MB較為扁長(zhǎng)，這與之前報(bào)道的病例均有所不同。

術(shù)前醫(yī)師僅通過單張X線片很難發(fā)現(xiàn)額外根管，通?？梢耘臄z不同角度的術(shù)前片以輔助探查額外根管解剖結(jié)構(gòu)。但根尖片只能提供二維影像，有時(shí)無法發(fā)現(xiàn)某些復(fù)雜的解剖形態(tài)［13?14］。隨著CBCT在口腔內(nèi)的使用，可獲得根管的三維影像，能更直觀的判斷根管形態(tài)，提高臨床診斷并避免過度去除健康牙體組織［15?16］。盡管CBCT掃描比常規(guī)CT掃描輻射劑量小，但是與傳統(tǒng)的口腔內(nèi)X光片相比，它確實(shí)還是會(huì)使患者暴露于更多的放射線中［17］。美國牙髓病學(xué)會(huì)（AAE）和美國口腔顱頜面放射學(xué)會(huì)（AAOMR）建議在初次治療，如果懷疑存在額外根管或者復(fù)雜的形態(tài)學(xué)特征時(shí)，小視野CBCT為首選。在本病例中，手術(shù)顯微鏡顯示除了MB和MB2根管外還存在一條縱溝，懷疑存在異常解剖，于是進(jìn)行了CBCT檢查確定根管的形狀和數(shù)量，以指導(dǎo)進(jìn)一步的治療，另外，在顯微鏡下使用超聲儀器去除繼發(fā)性牙本質(zhì)懸突，建立直線通路，觀察髓室底形態(tài)及探查根管口，便可順利找到額外根管口。

當(dāng)上頜磨牙近頰根有3根管時(shí)，預(yù)備過程中應(yīng)避免過度切削導(dǎo)致根管壁變薄、或穿孔［18?19］。本病例中使用04錐度的預(yù)備器械，沿根管走向預(yù)備根管，避免過度預(yù)備造成的根管偏移，盡量保留了根管間的牙本質(zhì)壁。根管充填時(shí)還應(yīng)充分考慮上頜第二磨牙近頰根根管形態(tài)分型。如果根管有融合，應(yīng)將較粗大的根管充填至工作長(zhǎng)度，而其余充填至融合處，確保封閉嚴(yán)密以提高治療成功率。

在傳統(tǒng)根管治療中，提倡完全揭除髓室頂，建立器械進(jìn)入根管的直線通道。然而傳統(tǒng)的根管治療，去除了過多的牙本質(zhì)，尤其是頸周牙本質(zhì)的去除，降低了牙齒的抗折性［20?21］。有文獻(xiàn)指出根管治療后牙齒折裂率明顯增加，約有13.4%發(fā)生折裂［22］。Clark等［23］在2010年首次提出了頸周牙本質(zhì)的概念，其定義是指位于牙槽嵴頂上下4 mm間的牙本質(zhì)，即髓腔四周及根管中上段的牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)。此范圍間的牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性被認(rèn)為是牙髓治療術(shù)后患牙能否長(zhǎng)期保存并行使功能的關(guān)鍵。因此有學(xué)者指出在根管治療過程保留更多的健康牙體組織是維護(hù)牙體治療長(zhǎng)期效果的關(guān)鍵因素。本病例治療全程在顯微鏡下操作，采用微創(chuàng)的方法去齲、備牙，極大程度的保留了健康的頸周牙本質(zhì)及牙體組織，增強(qiáng)了牙體組織的抗力性。根管治療術(shù)中采用EDTA和次氯酸鈉大量沖洗，配合超聲設(shè)備的使用，直視下去凈齲壞及牙髓組織，以確保完全清創(chuàng)。根管充填完成后使用流動(dòng)樹脂和納米樹脂填平髓室內(nèi)倒凹，保留了剩余的健康牙尖，及頰腭側(cè)和遠(yuǎn)中邊緣嵴，制備CAD/CAM全瓷嵌體，完成了微創(chuàng)的牙體修復(fù)，完好的恢復(fù)近中鄰接關(guān)系。

【Author contributions】Mei XH collected case material and wrote the article.Liu J，Hong T，You SX and Cheng XG revised the article.Tian Y reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.