頜面部整形美容手術(shù)醫(yī)患共享決策的研究進(jìn)展

羅淞元，王璧霞，王旭東

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海（200011）

頜面部整形美容手術(shù)的治療目的是改善或提升患者的面部容貌，其手術(shù)方式靈活多樣，涉及多個(gè)學(xué)科專業(yè)，包括顏面美容手術(shù)（如肉毒素注射、面部脂肪充填術(shù)等）以及改善顱頜面部形態(tài)的正頜手術(shù)和唇腭裂修補(bǔ)術(shù)等［1］。與傳統(tǒng)治療性手術(shù)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)不同，整形美容手術(shù)更關(guān)注患者的生活質(zhì)量與滿意度，并且將其作為評(píng)價(jià)手術(shù)成功與否的最重要指標(biāo)［2?4］。臨床實(shí)踐中，如何綜合考慮手術(shù)特點(diǎn)、術(shù)后效果與患者的審美偏好，選擇合適的治療方式是整形美容醫(yī)師和患者共同面臨的難題。醫(yī)患共享決策（shared decision making，SDM）可以解決頜面部整形美容診療中的困境，其是指醫(yī)患雙方基于循證醫(yī)學(xué)理論，以患者的價(jià)值觀與偏好為中心共同決定治療方案［5?6］，有助于提升患者的依從性和滿意度［7?8］。本文結(jié)合頜面部整形美容領(lǐng)域特點(diǎn)，闡述SDM的概念、實(shí)施方法、應(yīng)用和面臨的挑戰(zhàn)，以期推動(dòng)SDM在國(guó)內(nèi)頜面部整形美容領(lǐng)域的研究與應(yīng)用。

1 SDM的概念

SDM是指醫(yī)患雙方基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)以及患者的偏好為中心進(jìn)行信息共享和雙向溝通，最終決定最適合患者的治療計(jì)劃。SDM的基本特征包括:①至少有2個(gè)主體參與，即醫(yī)師和患者；②雙方信息共享；③雙方討論決策偏好；④雙方達(dá)成一致的決定。SDM的過程中應(yīng)具備至少2個(gè)主體，即醫(yī)師和患者及其家屬，理想情況下醫(yī)患雙方的地位在診療過程中是完全平等［7，9］。醫(yī)師根據(jù)患者的情況提供所有可行的治療方案選項(xiàng)，并告知患者每一種治療方法的利弊和風(fēng)險(xiǎn)；患者告知醫(yī)師自身需求、價(jià)值觀和偏好，醫(yī)師根據(jù)患者的要求為其提供建議以及設(shè)計(jì)個(gè)性化治療方案，根據(jù)患者的偏好幫助患者衡量最合適的手術(shù)方案，患者愿意承擔(dān)手術(shù)可能的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方最終就治療方案達(dá)成一致。

醫(yī)患決策模式按照信息交流和決策制定方式可分為家長(zhǎng)模式、知情同意模式和SDM模式。家長(zhǎng)模式是指醫(yī)師為患者選擇治療方案，患者沒有參與決策，由其家屬參與；知情同意模式是醫(yī)師作為主導(dǎo)方單方向告知患者疾病的治療方案與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者在醫(yī)師的主導(dǎo)下完成對(duì)診療方案的選擇權(quán)，醫(yī)患雙方信息不對(duì)等，患者難以真正參與診療決策；相較于前兩種模式而言，SDM更尊重患者的自主權(quán)，提高患者決策參與度，醫(yī)患溝通是雙向平等的，通過共享信息完成最終治療決策［10］。

2 SDM的實(shí)施方法

規(guī)范的SDM實(shí)施流程和決策輔助工具能幫助醫(yī)患SDM有效進(jìn)行［10］。2012年，Elwyn等［10］提出SDM的三階段談話理論，包括①選擇權(quán)談話（choice talk）:告知患者可以參加SDM，為提升就診效率，這一步驟通常通過郵件或電話完成；②治療方案介紹談話（option talk）:為患者詳細(xì)的解釋每一種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，該階段可以通過決策輔助工具完成；③治療決策談話（decision talk）:鼓勵(lì)患者思考自身偏好，醫(yī)患共同決策最終的治療方案，如果患者暫時(shí)無(wú)法做出決定，醫(yī)師可以告知其有權(quán)利推遲治療方案的決策。2015年Stiggelbout等［11］補(bǔ)充了Elwyn的三階段談話理論，將第三步治療決策談話擴(kuò)展為兩個(gè)步驟進(jìn)行，即四階段談話，包括①選擇權(quán)談話:告知患者其選擇對(duì)于決策的重要性；②治療方案介紹談話:向患者解釋不同治療選擇的利弊和風(fēng)險(xiǎn)；③偏好思考談話:醫(yī)患雙方討論患者的偏好，鼓勵(lì)患者考慮自己的治療方案，患者可能在就診初期無(wú)法明確自己的偏好，因此應(yīng)在這一階段引導(dǎo)患者思考自身需求、期望和偏好；④治療決策談話:醫(yī)患雙方根據(jù)患者的決策偏好，討論后續(xù)的治療計(jì)劃。在臨床實(shí)踐中，可采用以下方法提高醫(yī)患SDM效率。

2.1 合適的語(yǔ)言引導(dǎo)

醫(yī)師要熟練使用合適的語(yǔ)言引導(dǎo)患者有效參與整形美容手術(shù)的SDM，有整形美容手術(shù)需求的患者更傾向于表達(dá)自己對(duì)于頜面部整形治療的看法和偏好，這可以被視為SDM的初始階段［12］。醫(yī)師通過合適的語(yǔ)言邀請(qǐng)患者參與SDM，例如:“我已基本了解您的就診需求，對(duì)于您的手術(shù)有幾種方法，每一種方案都有其利弊和風(fēng)險(xiǎn)，我需要參考您的意見以便選擇出最適合您的治療方案。您是否愿意參與自己的治療決策呢？”。在解釋手術(shù)的利弊和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)該將治療方法和結(jié)果分開闡述，例如:首先向患者介紹有幾種可選擇的治療方法，然后分別解釋不同方法的利弊和風(fēng)險(xiǎn)，最后確認(rèn)患者已清楚理解談話的信息。避免將手術(shù)方法與結(jié)果混為一談或夸大手術(shù)效果［11］，在解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)保持中立的態(tài)度，避免出現(xiàn)“這種風(fēng)險(xiǎn)很低”或“這是很常規(guī)的手術(shù)操作，我做過很多例了”具有偏向性的語(yǔ)言，可使用數(shù)字來解釋風(fēng)險(xiǎn)，例如:“與您情況相同的100例患者中有90例可以通過手術(shù)獲益”或是“與您情況相同的100例患者中有3例會(huì)因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致傷口感染”。當(dāng)患者無(wú)法描述自身偏好時(shí)，可采用開放式對(duì)話引導(dǎo)患者思考自身偏好，例如:“您喜歡什么樣的臉型呢？”和“在考慮這些手術(shù)方案時(shí)，您認(rèn)為最重要的是什么呢？您最擔(dān)心的是什么呢？”［11］。

2.2 圖表工具

圖表可以有效解釋整形美容手術(shù)治療的利弊與風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏和文字理解能力較低的患者；使用表格對(duì)比不同手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，該方法有助于患者基于自身情況衡量每一種治療方案。為患者解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，通?？梢圆捎脳l形圖、自然頻數(shù)圖、圖表或把手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與日常行為風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比（例如，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)與車禍風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)比）［13］。

2.3 決策輔助工具（patient decision aids）

決策輔助工具是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)設(shè)計(jì)的促進(jìn)SDM進(jìn)行的工具，其根據(jù)患者自身情況有針對(duì)性地提供疾病的信息、治療方案以及相應(yīng)的治療結(jié)果，以幫助患者了解自己的疾病情況并決策符合自身偏好的高質(zhì)量治療方案。決策輔助工具的作用是幫助患者了解治療方案，有效降低患者選擇治療方案時(shí)的困難程度，提升自身對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的承受能力；有助于提高醫(yī)患溝通的意愿，使患者積極地參與SDM［12］。決策輔助工具的形式可分為表單、手冊(cè)、視頻、應(yīng)用程序或醫(yī)院網(wǎng)站等；然而其與傳統(tǒng)疾病宣傳教育手冊(cè)不同，它提供的信息更具有針對(duì)性，且不會(huì)推薦特定的治療方案，而是倡導(dǎo)患者在面臨多種治療選擇時(shí)，根據(jù)自身情況決策出最適合自己的治療方案。決策輔助工具能幫助患者決策治療方案，然而它只能作為幫助醫(yī)患診療過程中順利溝通的工具，而無(wú)法代替診療本身［14］。

成熟的決策輔助工具例如渥太華個(gè)人決策輔助指引（Ottawa Personal Decision Guide，https://deci?sionaid.ohri.ca/decguide.html），其以表單形式展現(xiàn)，需要患者積極思考并主動(dòng)填寫，適合文化水平較高的患者使用，然而渥太華個(gè)人決策輔助指引涉及多種疾病，如癌癥、哮喘和糖尿病等，但尚未見整形美容領(lǐng)域的決策輔助工具。梅奧診所的官方網(wǎng)站可查閱到頜面部整形美容手術(shù)相關(guān)的決策指南，例如肉毒桿素注射、化學(xué)剝脫術(shù)、皮膚消磨術(shù)、面部除皺術(shù)、面部充填術(shù)、頦成形術(shù)等，其列舉了手術(shù)的概念、適應(yīng)證、效果、風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)前需要個(gè)人準(zhǔn)備的事項(xiàng)，但仍缺乏針對(duì)頜面部整形美容手術(shù)的決策輔助工具［15］。在整形重建領(lǐng)域，國(guó)外學(xué)者已設(shè)計(jì)出大量適合乳腺癌和乳房重建術(shù)的決策輔助工具，并進(jìn)行了臨床研究測(cè)試，現(xiàn)已成功應(yīng)用于臨床［16?17］。國(guó)內(nèi)學(xué)者也將國(guó)際上的患者決策輔助工具結(jié)合我國(guó)醫(yī)療、文化背景進(jìn)行了研發(fā)，現(xiàn)已設(shè)計(jì)出針對(duì)心血管疾病和肝癌手術(shù)與用藥的患者決策輔助工具；并出現(xiàn)乳腺癌患者對(duì)決策輔助工具的使用意愿調(diào)查研究［18］。

3 SDM在頜面整形美容中的應(yīng)用

在國(guó)際上，越來越多的整形外科醫(yī)師意識(shí)到SDM的重要性并在臨床實(shí)踐中應(yīng)用SDM［12，19?26］。研究證實(shí)，SDM可以促進(jìn)醫(yī)患溝通，有效提升頜面整形美容手術(shù)效果、患者術(shù)后滿意度和術(shù)后生活質(zhì)量。Morselli等［20］調(diào)查了90名咨詢整形美容手術(shù)的患者與其主治醫(yī)師，顯示SDM有助于提升患者滿意度以及衡量自身偏好和需求的能力，并幫助醫(yī)師了解患者的期望和偏好。Santosa等［21］將SDM引入長(zhǎng)期面癱患者恢復(fù)微笑的治療中，認(rèn)為SDM有助于提升患者滿意度和術(shù)后生活質(zhì)量。Chi等［22?23］認(rèn)為SDM有助于非黑色素皮膚癌腫瘤切除術(shù)后行鼻重建術(shù)患者選擇最適合自己的治療方案。

SDM不僅提高了成人患者的治療效果和滿意度，在兒童頜面整形手術(shù)中也發(fā)揮重要作用。Kapp?Simon等［24］對(duì)11～18歲顱面畸形的青少年進(jìn)行了一項(xiàng)多中心調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，積極參與手術(shù)決策有助于提升青少年對(duì)手術(shù)效果的滿意度，研究還指出低年齡段青少年參與治療決策也能顯著提升術(shù)后滿意度。Bennett等［25］也認(rèn)為應(yīng)該鼓勵(lì)面部畸形患兒積極參與決策以提高術(shù)后滿意度。Hong等［26］調(diào)查了65名行耳廓成形術(shù)的兒童及其家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)手術(shù)決策參與度高的家長(zhǎng)面對(duì)的決策困難更少，并且更滿意孩子的治療方案。

國(guó)內(nèi)醫(yī)患共同決策仍是一個(gè)新型理念，目前暫無(wú)頜面整形美容手術(shù)的SDM研究。筆者所在醫(yī)院針對(duì)牙頜面畸形患者設(shè)立了正頜正畸中心，并開設(shè)了多學(xué)科正頜正畸聯(lián)合專家會(huì)診，為實(shí)施口腔頜面整形醫(yī)患共同決策奠定了基礎(chǔ)。正是由于頜面部涉及功能與美學(xué)的雙重考慮，正頜正畸聯(lián)合治療作為骨性錯(cuò)畸形的主要治療手段，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作能提供牙頜面畸形患者多種治療方案，往往令患者面臨多種選擇，需要醫(yī)師與患者間保持有效的雙向溝通，以保證醫(yī)患SDM施行的必要前提。與患者溝通在治療過程中可能遇到的困難與問題，允許并引導(dǎo)患者提出自身對(duì)面部美學(xué)的偏好，運(yùn)用數(shù)字化手段設(shè)計(jì)三維手術(shù)方案，模擬不同手術(shù)方案的預(yù)期術(shù)后效果，給予其充足的考量時(shí)間，最終盡可能獲得功能與美容兼具的治療方案與患者的求治需求達(dá)成一致。

4 SDM在頜面部整形美容臨床實(shí)踐中面臨的困境與挑戰(zhàn)

目前為止，國(guó)內(nèi)尚未報(bào)道完善的頜面部整形外科決策輔助工具，整形手術(shù)具有高度復(fù)雜性和專業(yè)性的特征，國(guó)內(nèi)患者醫(yī)學(xué)知識(shí)普及普遍不足，醫(yī)患雙方在決策治療方案時(shí)難以真正平等的交流。多數(shù)患者只能通過網(wǎng)絡(luò)信息了解頜面部整形美容手術(shù)，而現(xiàn)代社會(huì)處于信息爆炸和碎片化的時(shí)代，網(wǎng)絡(luò)來源的信息準(zhǔn)確性難以保證。而且，在SDM中，醫(yī)師在與患者的溝通、解釋和反復(fù)權(quán)衡需要大量的時(shí)間，而隨著患者就診量的日益增長(zhǎng)，尤其在大型公立醫(yī)院的口腔頜面外科或整形美容外科，可提供的就診時(shí)間較短，醫(yī)師缺乏充足的時(shí)間引導(dǎo)SDM［27］。另外，目前國(guó)內(nèi)主流的醫(yī)療模式為家長(zhǎng)式和知情同意式，醫(yī)患之間的溝通為單向模式。醫(yī)師往往認(rèn)為患者沒有足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)，而不愿邀請(qǐng)患者參與治療決策，因此一般外科醫(yī)師在治療患者時(shí)，很少明確邀請(qǐng)患者表達(dá)自己對(duì)于治療的意見以及參與SDM?；颊呖赡苡捎诮逃潭?、經(jīng)濟(jì)水平和認(rèn)知水平低而不愿或難以與醫(yī)師溝通，同時(shí)國(guó)內(nèi)患者在就診時(shí)普遍認(rèn)為醫(yī)師應(yīng)該對(duì)治療結(jié)果負(fù)全部責(zé)任，且自身不愿承擔(dān)決策的風(fēng)險(xiǎn)。

目前國(guó)內(nèi)缺乏保障SDM順利進(jìn)行的制度規(guī)范和資金上的資助，我國(guó)對(duì)SDM的關(guān)注度仍較低，尤其在整形美容領(lǐng)域，醫(yī)師面臨著缺乏支持的窘境。未來可借鑒引入國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的在線醫(yī)患SDM輔助工具或系統(tǒng)，從醫(yī)療流程與制度建設(shè)上解決患者就診時(shí)間不足的問題，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高患者的滿意度。

【Author contributions】Luo SY wrote the article，Wang BX and Wang XD revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.