脛骨平臺后外側髁骨折手術治療的改良方法及臨床應用

儲旭東，謝友洋，徐瑞生，周江山，錢華鈞，過錫敏

1.無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院骨科,江蘇 無錫 214154;2.無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院放射科,江蘇 無錫 214154;3.江南大學附屬醫(yī)院骨科,江蘇 無錫 214000

脛骨平臺后外側髁骨折是一種特殊的關節(jié)內骨折，約占脛骨平臺骨折的7%[1]。因骨折周圍解剖結構復雜，顯露較為困難，傳統(tǒng)入路有諸多缺陷，尚無簡單安全有效的標準術式，成為目前臨床研究的熱點，近年來出現(xiàn)了多種創(chuàng)新入路。筆者通過對膝關節(jié)周圍的解剖學研究及影像學相關數(shù)據(jù)測量，于2012年在國內首次提出了腓骨頭上方入路[2]以及脛骨外側平臺三維CT分區(qū)的概念[3]。近幾年來，越來越多的臨床醫(yī)師逐漸認可并將該入路應用于臨床，證實該入路在顯露復位脛骨平臺后外側髁骨折方面具有明顯優(yōu)勢。但是因為缺少專用的解剖鋼板，在應用該入路時，還存在后外側髁骨折固定不可靠的缺陷。為此，筆者設計并生產了與腓骨頭上方入路相配套的解剖鋼板(專利號：ZL201220528187.9)。本文回顧性分析2016年3月—2018年8月無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)收治的單純脛骨平臺后外側髁骨折病例24例，其中12例采用腓骨頭上方入路聯(lián)合自制解剖鋼板作為改良組，12例采用腓骨頭上方入路聯(lián)合普通L形鋼板作為對照組。通過對比分析介紹脛骨平臺后外側髁骨折的治療難點及筆者的改良方法——腓骨頭上方入路與自制解剖鋼板的聯(lián)合應用，評估該改良方法的臨床療效，探討其在脛骨平臺后外側髁骨折治療中的優(yōu)勢及應用指征。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)脛骨平臺后外側髁骨折；(2)關節(jié)塌陷和分離>3mm；(3)年齡≥18歲。排除標準：(1)骨折無移位或移位<3mm；(2)有手術禁忌證；(3)累及內側平臺骨折；(5)開放性脛骨平臺骨折；(5)合并有血管神經損傷。

24例患者中12例采用腓骨頭上方入路聯(lián)合自制解剖鋼板作為改良組，12例采用腓骨頭上方入路聯(lián)合普通L形鋼板作為對照組。術前均常規(guī)行X線片及三維CT重建，根據(jù)筆者科室制定的“脛骨外側平臺三維CT分區(qū)”[2](圖1)術前進行分區(qū)。改良組男性8例，女性4例；年齡23～66歲，平均48.5歲；致傷原因：道路交通傷6例，重物砸傷3例，高處墜落傷2例，扭傷1例；累及I區(qū)12例，累及I、II區(qū)11例，累及I、II、III區(qū)(全外側平臺)5例。對照組男性7例，女性5例；年齡21～68歲，平均47.1歲；致傷原因：道路交通傷7例，重物砸傷2例，高處墜落傷1例，扭傷2例；累及I區(qū)12例，累及I、II區(qū)12例，累及I、II、III區(qū)3例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2016-01-25)，患者及家屬均簽署知情同意書。

圖1 脛骨外側平臺三維CT分區(qū)：A點為脛骨平臺前側中點，B點為平臺后側中點，O點為脛骨髁間棘中點，C點為腓骨頭關節(jié)面的后緣，D點為腓骨頭關節(jié)面的前緣。OBC為I區(qū)(脛骨平臺后外側髁區(qū)域)，OCD為II區(qū)(腓骨頭上方區(qū)域)，OAD為III區(qū)(脛骨平臺前外側區(qū)域)。脛骨平臺后外側髁鋼板為解剖設計，具有圍關節(jié)固定功能，最頭端直接包繞I區(qū)，有螺釘1、2平行關節(jié)面固定支撐塌陷的I區(qū)，螺釘3、4、5可同時固定II區(qū)和III區(qū)

2 手術方法

手術均由同一醫(yī)師主刀完成。入院后均予制動，常規(guī)消腫治療，于傷后3～7d安排手術，平均4.4d。改良組與對照組均采用腓骨頭上方入路進行脛骨平臺后外側髁骨折顯露(圖2)，手術采用蛛網膜下腔阻滯聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，膝部墊高枕，手術區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，大腿中上段上氣囊止血帶。

圖2 腓骨頭上方入路切口示意圖：起自膝關節(jié)間隙近端2cm，沿外側副韌帶前緣向下經腓骨頭上方前緣拐至脛骨結節(jié)外側緣，下方依據(jù)骨折情況延長切口

切口上段緊貼外側副韌帶前緣，向上起于關節(jié)面上方2cm，沿外側副韌帶前緣下行至腓骨頭平面，逐漸向前下拐至脛骨結節(jié)外側，根據(jù)骨折固定需要，可以沿脛骨外側面繼續(xù)向下延伸。切開皮膚、皮下組織，沿外側副韌帶前緣切開深筋膜，顯露并保護好外側副韌帶，向前方沿骨面剝離附著脛前肌群止點，顯露前外側平臺(Ⅲ區(qū))，向后剝離至腓骨小頭關節(jié)面，顯露外側平臺Ⅱ區(qū)，屈膝60°，此時外側副韌帶處于松弛狀態(tài)，將其向后側牽開，內旋脛骨，繼續(xù)沿腓骨頭上方脛骨骨面向后側剝離，即可顯露后外側髁(Ⅰ區(qū))。沿外側半月板下方橫形切開關節(jié)囊，將外側半月板向近端牽開，清除關節(jié)腔積血，探查外側半月板，如有損傷則行修補或切除。于腓骨頭關節(jié)面前方軟骨面下1cm處開窗，利用骨刀從前向后撬撥抬高塌陷的后外側髁平臺骨塊，直至關節(jié)面平整。自體髂骨或異體骨植骨后克氏針臨時固定，改良組采用筆者自行設計的脛骨平臺后外側髁解剖鋼板進行固定(張家港愛迪爾醫(yī)療器械廠生產，見圖3)：鋼板體部置于脛骨上段外側骨面，鋼板頭部呈圍關節(jié)結構，緊貼脛骨平臺外側骨面，最頭端跨過腓骨頭上方區(qū)域，包繞后外側髁(Ⅰ區(qū))，鋼板頭端螺釘1、2平行關節(jié)面支撐塌陷的Ⅰ區(qū)(見圖1)，其余3枚螺釘同時固定II區(qū)和III區(qū)。對照組采用脛骨平臺外側普通L形鋼板，塑形后盡可能后置到腓骨頭上方區(qū)域，并且需調整螺釘方向以固定I區(qū)塌陷骨折塊。

圖3 脛骨平臺后外側髁解剖鋼板正面圖和頭端的圍關節(jié)結構

3 術后處理及觀察指標

術后患肢彈力繃帶加壓包扎，預防性使用抗生素24h，切口負壓引流，48h引流量<50mL時拔除，常規(guī)復查膝關節(jié)正、側位X線片及三維CT重建。術后第1天開始指導患者股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，術后6周內患肢不負重行膝關節(jié)90°以內屈伸功能鍛煉；術后6周后加大膝關節(jié)屈曲鍛煉至120°，待骨折臨床愈合后患肢逐步負重行走。于術后4、8、12、16、24周門診復查X線片，每6個月同時復查三維CT重建片。末次隨訪時采用Rasmussen放射評分標準通過CT片進行準確評價，總分為18分，其中18分為優(yōu)；12～17分為良；6～11分為可；<6分為差。末次隨訪時根據(jù)紐約特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關節(jié)功能評價標準進行評價，其中≥85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為可；≤59分為差。觀察并記錄兩組相關指標，包括術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥、放射評分及功能評分等。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

改良組與對照組相關手術指標、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術時間、骨折愈合時間、未次隨訪膝關節(jié)Rasmussen放射評分和HSS功能評分，改良組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標及術后膝關節(jié)Rasmussen和HSS評分比較

門診隨訪10～31個月，平均13.5個月。按膝關節(jié)HSS評分評定膝關節(jié)功能，改良組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。典型病例見圖4。

表2 兩組患者術后膝關節(jié)功能恢復情況比較[n(%)]

圖4 患者男性，36歲，交通事故致左脛骨平臺后外側髁骨折。腫脹消退后采用腰硬聯(lián)合麻醉下經腓骨頭上方入路顯露脛骨平臺后外側髁骨折端，直視下復位、異體骨植骨后，采用脛骨平臺后外側髁解剖鋼板固定。a.術前三維CT橫斷面與矢狀面示后外髁骨折塌陷；b.術前三維CT分區(qū)示后外側髁骨折累及I、II區(qū)；c.術中后外側髁骨折顯露復位固定情況；d.術后三維CT示橫斷面后外側髁骨折復位滿意，關節(jié)面下方螺釘?shù)闹穹ぶ巫饔?；矢狀面關節(jié)面恢復平整，鋼板頭端的環(huán)抱支撐作用；e.術后三維CT示骨折復位后關節(jié)面平整，鋼板對后外側髁骨塊有效固定；f.術前外觀表現(xiàn)；g.術后1個月膝關節(jié)屈膝可達110°；h.術后1個月膝關節(jié)可完全伸直

討 論

1 脛骨平臺后外側髁骨折顯露的難點及改良方法

脛骨平臺后外側髁骨折不屬于常用的脛骨平臺Schatzker分型的任何一種,由于其部位特殊，普通X線片常常顯影不清，有較高的漏診率，需通過CT或MRI才能明確；其次后外側髁被重要結構包裹，包括前外側有腓骨小頭、腓側副韌帶的遮擋，后側有腘動靜脈、脛神經、腓腸肌及比目魚肌等，后外側有腓總神經斜跨、后外側穩(wěn)定結構的覆蓋，因而顯露困難。對于移位明顯的后外側髁骨折，手術治療已形成共識，以達到解剖復位、堅強內固定及早期康復鍛煉的目的。傳統(tǒng)手術入路包括前外側入路、后正中入路、腓骨頸截骨的后外側入路和改良的后外側入路等，但存在包括骨折顯露不充分、腓總神經或腘動靜脈損傷風險、腘肌切斷影響后外側穩(wěn)定性、創(chuàng)傷大、手術時間長、術中翻轉體位等缺點，進行腓骨頸截骨在增加創(chuàng)傷的同時，還需增加內固定，存在骨不連風險，患者不易接受。傳統(tǒng)入路均存在共性問題，即再次手術風險成倍增長，無法滿足患者后期取出內固定物的要求。

筆者通過對膝關節(jié)解剖學研究，首次提出了腓骨頭上方入路并進行臨床初步應用[2]，以解決脛骨平臺后外側髁顯露的難題。經臨床證實，該入路簡單安全，避開了一切重要結構，無血管神經等損傷可能，對關節(jié)穩(wěn)定結構無影響，手術時間短、創(chuàng)傷小、出血少，在處理骨折的同時還可以進行外側半月板的切除或縫合，二期取內固定同樣簡單方便，彌補了上述傳統(tǒng)入路的不足等優(yōu)點。隨著近年來骨科同道對該入路的進一步研究和應用，均認為腓骨頭上方入路是一種治療脛骨平臺后外側髁骨折簡單安全有效的方法[4-11]。王松柏等[12-13]通過對腓骨頭上方入路、腓骨頸截骨入路、股骨外側髁截骨入路的比較，證實了腓骨頭上方入路在平臺的顯露面積、后外側髁顯露情況、涉及重要解剖結構等方面更具優(yōu)勢。朱榮耀等[8]通過一組臨床病例證實腓骨頭上方入路較其他入路創(chuàng)傷更小、更為簡單、更有利于膝關節(jié)功能恢復，值得在臨床中廣泛開展。

2 脛骨平臺后外側髁骨折復位固定的難點及改良方法

筆者利用腓骨頭上方入路完整顯露并復位脛骨平臺后外側髁骨折后，由于缺少與腓骨頭上方入路相配套的解剖鋼板，無法對后外側髁骨塊進行直接有效的支撐固定。有學者采用脛骨平臺外側普通L形鋼板、脛骨遠端Pilon鋼板倒置或橈骨遠端T形鋼板等進行替代固定[4，6，10]，需要花費時間塑形鋼板，同時要調整鋼板安放位置，盡可能后置在腓骨頭上方區(qū)域，通過調整螺釘?shù)姆较?，才能對后外側髁骨塊起到部分支撐作用。由于缺少足夠的有效支撐，骨折塊固定強度仍然不足，容易導致后外側髁骨塊遠期的再塌陷和移位，影響膝關節(jié)功能的恢復，本研究中對照組的遠期功能優(yōu)良率僅50%。

筆者通過三維CT圖像，將脛骨外側平臺進行分區(qū)[3]：Ⅰ區(qū)為脛骨平臺后外側髁區(qū)域，Ⅱ區(qū)為腓骨頭上方區(qū)域，Ⅲ區(qū)為脛骨平臺前外側區(qū)域。根據(jù)三維CT分區(qū)，筆者提出脛骨平臺外側髁解剖鋼板的設計要求：具有圍關節(jié)固定功能，最頭端能夠包繞I區(qū)，直接起到“環(huán)抱支撐”作用，同時需有關節(jié)面下方螺釘能同時支撐塌陷的I區(qū)，起到“竹筏支撐”作用，其余頭部螺釘需同時固定II區(qū)和III區(qū)，可以進行整個外側平臺的有效固定(見圖1)。

筆者通過對脛骨平臺后外側髁解剖鋼板與普通L型平臺鋼板、后側平臺T形鋼板的生物力學測試研究[14]，證實普通L型平臺鋼板缺少對I區(qū)內塌陷骨塊的支撐，固定強度明顯不足，經后側入路使用T型鋼板可以直接對后外側髁骨塊進行復位固定，與脛骨平臺后外側髁解剖鋼板固定強度及支撐作用上差異無統(tǒng)計學意義，但腓骨頭上方入路較平臺后側入路更具優(yōu)點。

3 脛骨平臺后外側髁骨折改良方法的臨床優(yōu)勢及應用指征

本研究中，改良組與對照組均采用腓骨頭上方入路，骨折的顯露復位固定較傳統(tǒng)方法更為簡單安全，手術時間短，軟組織損傷小，術后未發(fā)生感染、皮膚壞死、骨髓炎或神經損傷等早期并發(fā)癥。改良組通過使用自制解剖鋼板，利用該鋼板頭端的“環(huán)抱支撐”與軟骨下螺釘?shù)摹爸穹ぶ巍埃訌娏藢笸鈧洒凉菈K(I區(qū))的固定作用；而對照組使用普通L形鋼板，由于I區(qū)缺少這兩項支撐作用，固定強度明顯不足，在遠期隨訪時發(fā)現(xiàn)有內固定移位松動，關節(jié)面的再塌陷、膝關節(jié)內外翻畸形、膝關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)良率遠低于改良組。

脛骨平臺后外側骨折累及區(qū)域中，單純I區(qū)骨折的發(fā)生率較低，常合并前交叉韌帶損傷或前交叉韌帶撕脫骨折。脛骨受暴力前向移位時，I區(qū)與相對應的股骨外側髁相互撞擊，導致I區(qū)骨折和股骨外側髁骨挫傷，在MRI上表現(xiàn)為典型的“對吻征”。由于單純I區(qū)骨折移位常不明顯，X線片有較高的漏診率，必須通過CT或MRI檢查方可確診。

脛骨平臺后外側髁骨折常同時累及I區(qū)和II區(qū)，尤其當屈膝合并外翻暴力時，可導致全外側平臺骨折(同時累及I、II、III區(qū))，在臨床中比較常見[15]。改良組12例中有5例為全外側平臺骨折(占41.7%)，對照組12例中有3例為全外側平臺骨折(占25%)。這類骨折在進行復位內固定時，需要同時顯露并固定I、II、III區(qū)，即整個外側平臺。傳統(tǒng)治療方法通常采用前外側入路聯(lián)合及后外側入路[16]，分別顯露脛骨平臺前外側(III區(qū))及后外側髁(I區(qū)+II區(qū))，復位過程中較難保證整個外側平臺的光滑平整，還需采用翻轉體位下雙切口雙鋼板固定。而采用單一腓骨頭上方入路可在平臥位情況下進行全外側平臺顯露，直視下監(jiān)視整個外側平臺的復位情況，聯(lián)合使用脛骨平臺后外側髁解剖鋼板可同時固定I、II、III區(qū)。采用該改良方法，明顯簡化了手術操作、減少了手術創(chuàng)傷和減輕了醫(yī)療費用。

筆者在前期尸體解剖及影像學研究中發(fā)現(xiàn)，身高≥155cm的成年人，腓骨頭上方區(qū)域的最窄骨性距離均>9cm[3]，而筆者自制的解剖鋼板頭端寬度僅8cm，故適用于身高≥155cm的所有成年人脛骨平臺后外側髁骨折患者。對于身高<155cm患者，術前可通過健側膝關節(jié)CT測量，確定腓骨頭上方區(qū)域的最窄骨性距離，不足8cm者，建議改用后外側入路T形鋼板固定。

綜上，腓骨頭上方入路顯露脛骨平臺后外側髁具有簡單安全、創(chuàng)傷小、無血管神經損傷風險等優(yōu)勢，脛骨平臺后外側髁解剖鋼板可以對后外側髁骨折塊起到直接有效的支撐作用。兩者聯(lián)合使用，作為脛骨平臺后外側髁骨折治療的一種改良方法，具有明顯優(yōu)勢，值得在臨床中進一步推廣應用。