婦科腫瘤患者化療間歇期PICC維護體驗與需求的研究

蘇慶玲 ，王艷紅 ，胡莎莎 ，麻玉琴 ，張 彩 ，陳 靜，安敏佳 ，任文霞

（1.蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州 730000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）具有操作簡單、安全，避免反復穿刺帶來疼痛，減少藥物對血管的刺激、藥物外滲等特點，為婦科腫瘤患者的化療提供了一個有效的靜脈通道[1]。為降低化療藥物對機體的損傷程度，患者在結(jié)束一個化療療程后，會停藥一段時間，一般為2～3周，這段時期稱之為化療間歇期，大多數(shù)患者以居家休養(yǎng)為主。而患者的PICC在這期間需要定期維護，若維護不當，易出現(xiàn)PICC相關(guān)性皮膚損傷、感染、移位、脫出以及導管堵塞等安全問題，影響患者的后續(xù)治療[2-4]。但由于我國地區(qū)間醫(yī)療水平及PICC發(fā)展不平衡，部分醫(yī)療機構(gòu)沒有維護門診，甚至有些護理人員沒有接受過任何PICC相關(guān)知識的培訓，導致患者維護不便，帶來了許多困擾。故本研究以留置PICC導管的婦科腫瘤患者為對象，深入挖掘其化療間歇期PICC維護的真實感受與需求，以便更好地為患者提供同質(zhì)護理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2019年10月至2020年3月在甘肅省蘭州市某三級甲等醫(yī)院婦科病房留置PICC導管的腫瘤患者作為研究對象。入選標準：（1）自愿參與本研究；（2）意識清楚，具有正常理解和表達能力；（3）年齡大于18周歲；（4）有化療間歇期維護PICC導管的經(jīng)歷。本研究以信息資料達到飽和即完成訪談，總共受訪13例患者，基本資料見表1。

表1 受訪者基本資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用質(zhì)性研究方法中的現(xiàn)象學研究法，運用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。查閱相關(guān)文獻，擬定訪談提綱后，選擇1名患者進行訪談，以調(diào)整最終訪談提綱。訪談內(nèi)容主要有：（1）化療間歇期，您是如何進行導管維護的？（2）維護過程中遇到了哪些困難？（3）維護過程中的心理感受有哪些？（4）對于導管的維護，您的需求有哪些？（5）您覺得醫(yī)療機構(gòu)服務需要哪些改進？訪談前取得患者同意，并約定訪談時間，地點為科室會議室，訪談過程中全程錄音，每位受訪者的訪談時間控制在30～60 min，訪談結(jié)束后24 h內(nèi)研究者將錄音轉(zhuǎn)為文字稿。

1.2.2 資料分析方法 按訪談順序?qū)κ茉L者進行編號，并采用Colaizzi現(xiàn)象學資料7步分析法[5]對資料進行分析。即：（1）認真閱讀所有訪談資料；（2）摘錄有重要意義的陳述；（3）對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點進行匯集；（5）寫出詳盡的敘述；（6）陳述構(gòu)成本現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；（7）將結(jié)果返回受訪者處，求證內(nèi)容的真實性。

2 結(jié)果

2.1 化療間歇期PICC維護體驗

2.1.1 主題一：維護不便帶來的經(jīng)濟負擔 我省位于中國的西北部，經(jīng)濟醫(yī)療發(fā)展落后，我院住院患者絕大多數(shù)來自農(nóng)村，而附近醫(yī)療機構(gòu)并沒有開設PICC維護點，患者只得返回置管醫(yī)院維護，其居住地往往距離置管醫(yī)院較遠，維護不便為患者帶來額外的經(jīng)濟負擔。N2：“回去把我們縣的醫(yī)院轉(zhuǎn)了個遍，也沒找到維護的地方，早知這樣麻煩，還不如不置了?！盢10：“托了好多人打聽我家附近的維護點，就是沒有，管子（維護）過了好幾天了，沒法子，便坐火車來你們這啦，晚上九點才到，PICC門診早就下班了，只好找個便宜的旅社住下來明天換，哎，沒想到管子給堵了，一來一回，車費、住宿費、掛號換藥費，還有通管子的藥費，就為一個維護，白白花了好多冤枉錢啊?！庇捎诘丶壥嗅t(yī)院開展PICC較少，缺少相應的維護材料，偏遠地區(qū)的患者只好在置管醫(yī)院購置好PICC維護包以供下級醫(yī)院維護人員使用。N5：“我們縣醫(yī)院有會換膜的護士，但是沒有維護的東西，只能在你們醫(yī)院買好帶回去，就這樣，維護包要花錢，找人維護還得花錢，這樣算下來維護一次得花雙倍的錢。”N3：“在我們那里沒找見維護的地方，想想每次住院要花好多錢，換藥還要跑這么遠，能省點就省點，所以我回家一直沒管過，也沒出啥事?！?/p>

2.1.2 主題二：維護不便帶來的身體負擔 腫瘤患者在化療藥物的毒性作用下，會出現(xiàn)骨髓抑制、功能障礙、營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降、易受感染等風險[6-7]?；熼g歇期的患者多以居家休養(yǎng)為主，來緩解身體的不適。而留置PICC導管的患者到了維護時間不得不拖著疲憊虛弱的身體外出維護導管。N6：“出院時，你們醫(yī)生護士告訴我，我白細胞低容易感染，不要到人多的地方去，但是這管子維護時間到了，我們家里又沒有學醫(yī)的，沒人會換，我不得不來醫(yī)院維護呀?！盢12：“本來身體已經(jīng)很累了，還得坐長途車來沖管，感覺身體快要垮了?！盢13：“有一次管子異位了，護士給我調(diào)整后，讓我去拍片，結(jié)果還是異位的，就這樣，我在你們科和放射科來來去去好幾回，折騰了一天，身體吃不消啊，想著拔掉算了，省事，但最終還是調(diào)整過來了，以后我就特別小心，都不敢活動了，現(xiàn)在感覺稍一活動就冒虛汗。”

2.1.3 主題三：維護不便帶來的心理負擔 PICC給化療患者的治療帶來便利的同時，也帶來了許多心理負擔，讓患者備受折磨。據(jù)了解甘肅省內(nèi)大部分“三甲”醫(yī)院的PICC維護門診并沒有每天開放，有的維護網(wǎng)點周內(nèi)只開放兩個半天，節(jié)假日、周末甚至不開放，患者無奈只好來住院部。N1：“到時間維護了，去掛PICC門診的號，工作人員告訴我沒有號，沒辦法我只好來病房，但看著你們都忙忙碌碌的，我知道你們工作強度都很大，我來了不是影響你們正常的工作嗎，心里挺愧疚的?！笔〖夅t(yī)院PICC門診患者多，維護質(zhì)量受到患者質(zhì)疑。N6：“換藥門診人太多，護士隨便給我弄一下就把我打發(fā)了，讓人心里很不舒服。”N4：“去我們當?shù)蒯t(yī)院洗管子，總覺得她們做得沒你們好，整天憂心忡忡的，害怕因為沒消毒好而被感染。”N7：“每次為了維護，我兒子又要請假回來，又是聯(lián)系車聯(lián)系人的，我這病，住院兒子照顧也就算了，回到家里因為管子維護問題，兒子沒少操心，真是拖累他了。”

2.2 患者對于PICC導管維護的需求

2.2.1 增加PICC導管維護點 在經(jīng)濟、醫(yī)療條件、地理位置以及環(huán)境等的影響下，我國地區(qū)間PICC發(fā)展不平衡，使得許多患者不能在家門口維護。N8：“要是我家附近醫(yī)院有人會維護就好了，也不用我們這樣跑來跑去?！盢11：“希望省級醫(yī)院的護士也能向醫(yī)生那樣下鄉(xiāng)去，多多指導我們那的護士，教會她們維護?！盢9：“本來以為每家醫(yī)院都會有維護的地方，結(jié)果大失所望，希望小醫(yī)院也能建立PICC門診?！?/p>

2.2.2 掌握PICC導管護理知識，提高導管自護能力 有調(diào)查顯示，接受過靜療?？谱o士培訓的護理人員的數(shù)量遠遠不能滿足醫(yī)院患者的需求。徐彬斌等[8]調(diào)查了湖南省基層醫(yī)院護士PICC維護知識現(xiàn)狀，基層醫(yī)院護士PICC維護知識達到良好及以上水平的人數(shù)僅占13.9%，掌握程度普遍較低。研究發(fā)現(xiàn)，PICC居家維護者并發(fā)癥多與健康知識缺乏有關(guān)。N11：“住院時，護士給我講了一大堆相關(guān)知識，當時緊張，沒記住多少，現(xiàn)在回到家心平靜下來，有好多疑問，后來去我們鎮(zhèn)上的醫(yī)院換膜，問人家怎么活動，換膜的人也沒給我講清楚，我懷疑她也不知道?！盢6：“每次護士給我維護的時候，只顧低著頭做自己的，根本就不給我講，我到現(xiàn)在都不知道怎么算是有并發(fā)癥了。”N4：“希望護士能夠不厭其煩地給我講解相關(guān)知識，讓我能及時發(fā)現(xiàn)它的不正常以及回到家要注意些什么?！?/p>

2.2.3 PICC維護費用進醫(yī)保的需求 為了患者后續(xù)能夠安全治療，做好PICC維護必不可少?；熼g歇期至少要維護PICC導管3次，若發(fā)生貼膜卷邊、潮濕等情況需要立即處理，而維護費用并沒有進醫(yī)保。有些患者由于經(jīng)濟原因未能及時維護，導致PICC并發(fā)癥的增加。N8：“在家的時候發(fā)現(xiàn)外露管子有血出來，想想又沒到時間維護，治療已經(jīng)花了很多錢了，增加一次維護又得多花錢，這費用又不能報銷，所以到了維護時間才去管它，結(jié)果管子給堵了，用了好半天時間才通開?！盢10：“希望醫(yī)保能把維護的錢給報了，這樣能減少一點壓力?！?/p>

2.2.4 延長PICC門診維護時間的需求 由于我省的護理人力資源配置總量不足[9]，持有靜療?？谱o士證書的護理人員的數(shù)量不能滿足醫(yī)院患者的需求[7]，他們大多數(shù)還屬于臨床護士，要負責病房患者的照護，故我省多數(shù)PICC護理門診開放時間有限。N9：“希望醫(yī)院PICC換藥的地方能像其他門診一樣全天開放，這樣管子要是有問題的話，就能及時給我處理了?！盢1：“要是換貼膜的門診白天都開放的話，那我以后就直接去門診了，再也不用來住院部給你們增加工作量啦?！?/p>

3 討論

通過訪談了解到患者在化療間歇期導管維護狀況不容樂觀。首先，我省地區(qū)間PICC發(fā)展參差不齊，PICC維護門診主要集中在省、市級醫(yī)院，不利于偏遠鄉(xiāng)村地區(qū)患者的導管維護。其次，化療后患者身體虛弱需居家休養(yǎng)，因維護不便不得不長途奔波，不利于身體的恢復，且由于基層護士PICC維護知識與技能的欠缺，不能滿足患者對PICC知識的需求以及省級醫(yī)院PICC門診開放時間的限制，易使護士只求速度而忽視維護質(zhì)量，讓患者產(chǎn)生不信任感以及害怕拖累家人等，使患者變得焦慮、緊張等。還有因維護條件的限制，使患者產(chǎn)生了額外的花銷。總之維護不便不僅造成“維護貴”的問題，而且給患者帶來了嚴重的身體和心理負擔。隨著腫瘤患者不斷增多，留置PICC導管人數(shù)相應增多，使得導管維護需求增加，而我省的護理人力資源相對不足[9]，靜療?？谱o士有限，不能專職于PICC門診，使得PICC門診開放時間有限，帶來了以下安全隱患：（1）置管醫(yī)院PICC護理門診量大，維護質(zhì)量下降。（2）患者化療后免疫力低下，集中于門診，容易受感染的風險。（3）出院患者來病房進行維護，增加了病房護士的工作量，影響了住院患者的治療，易造成護患糾紛。故需滿足患者需求，解決導管“維護難”帶來的諸多問題，增加維護網(wǎng)點、降低維護費用、延長門診維護時間以及加強健康宣教至關(guān)重要。

3.1 增加PICC維護網(wǎng)點，降低維護費用

建立我省PICC維護網(wǎng)點，實現(xiàn)PICC維護點在全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣及社區(qū)醫(yī)院全覆蓋，方便患者導管維護至關(guān)重要。我們可以借鑒其他醫(yī)療機構(gòu)的做法，有醫(yī)院成立PICC連續(xù)護理團隊，借助全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓、護士進修和定點幫扶等途徑，建立了以其醫(yī)院為中心的PICC維護網(wǎng)絡，發(fā)揮中心醫(yī)院的示范輻射作用，指導基層醫(yī)院PICC技術(shù)有效開展，滿足患者就近維護的需求[10]。維護網(wǎng)的建立，可以實現(xiàn)患者就近也能享受到高效規(guī)范的優(yōu)質(zhì)護理維護，節(jié)約費用支出，減輕患者的心理壓力，降低導管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生風險，間接促進其身體康復，滿足出院患者對延續(xù)護理服務的需求。維護網(wǎng)絡的建立首先需要連續(xù)性護理服務隊伍的建設，需要有影響力的醫(yī)院進行牽頭，有資歷的PICC靜療?？谱o士對維護點護士進行專業(yè)培訓，才能為PICC維護網(wǎng)絡提供長遠的技術(shù)及人力資源支持[11-12]。為方便患者家門口維護，節(jié)省患者維護的經(jīng)濟成本，建議政府部門根據(jù)患者需求將PICC維護費用納入醫(yī)保范圍，同時搭建各醫(yī)院的溝通交流平臺，加強PICC的推廣與培訓，提高基層醫(yī)院護理人員PICC維護能力，充分利用信息化手段，使PICC全輻射，從而建立比較完善的PICC維護網(wǎng)絡體。

3.2 延長門診維護時間并滿足患者對導管維護知識的需求

通過定點幫扶、繼續(xù)教育、網(wǎng)絡交流等平臺，加強基層醫(yī)院與上級醫(yī)院合作學習交流，加強PICC?？谱o士的培養(yǎng)，使其專職于PICC護理門診，增加門診時間，提供全天護理服務，隨時解決患者導管出現(xiàn)的問題，延長導管使用壽命以及減少因PICC維護門診時間限制帶來的安全隱患。為滿足患者希望得到專業(yè)維護人員的指導以及導管日常護理知識的需求，提出以下建議：（1）充分利用省級醫(yī)院的資源優(yōu)勢，持有靜療?？谱o士證書的專業(yè)護理人才通過網(wǎng)絡、現(xiàn)場指導監(jiān)督、走訪幫扶、護理會診等形式加強對基層維護人員的指導，并定期考核，提高基層維護人員PICC導管維護技能。（2）加強基層醫(yī)院與上級醫(yī)院合作學習交流，讓基層護士走出去，開闊眼界，提高其業(yè)務水平，增強患者對基層醫(yī)務人員的信任。（3）置管護士對患者進行健康教育時需要考慮患者的年齡、文化程度以及居住地周圍的衛(wèi)生醫(yī)療資源狀況等，設計個性化的干預方案和措施。（4）置管醫(yī)院責任護士應加強患者健康教育，利用視頻、宣傳冊等多種形式教會其帶管期間觀察要點、活動方式等。建立導管維護延續(xù)群，并定期發(fā)送相關(guān)知識，答疑解惑?；颊叱鲈簳r為其尋找就近維護點，方便患者維護。（5）維護點的護理人員在維護的過程中，不能只顧維護，應了解患者知識掌握程度，并對欠缺的地方進行補充，提高患者的維護能力。期待不久的將來我省化療間歇期留置導管的患者能受到既便利又同質(zhì)的延續(xù)護理服務。

4 結(jié)語

本研究采用質(zhì)性研究的方法，通過對甘肅省蘭州市某三級甲等醫(yī)院婦科病房留置PICC導管的13名腫瘤患者進行深度訪談，以了解其間歇期維護的心理感受與需求。結(jié)果顯示，由于受醫(yī)療、環(huán)境條件、地理位置等影響，我省的導管維護現(xiàn)狀不容樂觀。建議管理者應充分利用信息化手段，建立我省的PICC維護網(wǎng)絡，重視靜療?？谱o士的培養(yǎng)，加強PICC相關(guān)知識的健康教育，實現(xiàn)患者家門口也能享受到高效規(guī)范的優(yōu)質(zhì)護理服務，解決患者導管“維護難”“維護貴”的問題。但是本研究存在一定的局限性，只選取了本單位的婦科腫瘤帶管患者，而且大多數(shù)來自農(nóng)村，居住在偏遠地區(qū)，今后應擴大選擇范圍。