督導(dǎo)式門診教學(xué)在醫(yī)學(xué)生本科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

費(fèi)蕓蕓，王 科，周 莉

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

醫(yī)學(xué)生傳統(tǒng)的本科實(shí)習(xí)大部分時(shí)間被安排在病房，而住院患者病情復(fù)雜，常常不能展示疾病譜的全貌，例如我院收住的糖尿病患者多有嚴(yán)重的血管、眼、腎并發(fā)癥，造成醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段得出“糖尿病患者難逃重要臟器并發(fā)癥”這一錯(cuò)誤結(jié)論，而且難以在實(shí)踐中掌握糖尿病患者的門診管理要點(diǎn)。同時(shí)，住院患者都經(jīng)過門診高年資初診醫(yī)生的“預(yù)處理”，初診醫(yī)生的初步診斷和檢查結(jié)果往往會(huì)影響醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的診療思路，使得他們沒有真正的初診感受，這對(duì)培養(yǎng)他們的臨床思維極其不利。在教學(xué)門診實(shí)踐中，患者帶著常見醫(yī)學(xué)問題就診，甚至未做過任何化驗(yàn)檢查，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生可以真正體驗(yàn)從癥狀出發(fā)來詢問病史、查體、建立診斷思路、選擇進(jìn)一步檢查或處理等臨床思路，通過真實(shí)病例的親身實(shí)踐形成常見癥狀的診斷與鑒別診斷思路。早在1901年，美國約翰霍普金斯大學(xué)首次在北美醫(yī)學(xué)院校開展醫(yī)學(xué)生門診教學(xué)活動(dòng)；2006年，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)教育委員會(huì)（ACPECA）、美國醫(yī)學(xué)本科教育委員會(huì)（ACGME）等組織建議對(duì)內(nèi)科臨床培訓(xùn)進(jìn)行改革，特別指出醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生需要加強(qiáng)門診臨床訓(xùn)練[1]；國內(nèi)諸多研究也證實(shí)，門診教學(xué)可以提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維及技能等[2]；北京協(xié)和醫(yī)院十余年的門診教學(xué)經(jīng)驗(yàn)告訴我們，合理的普通內(nèi)科門診實(shí)習(xí)教學(xué)，是對(duì)各?？撇》枯嗈D(zhuǎn)實(shí)習(xí)的有力補(bǔ)充[3]。

門診教學(xué)主要有觀摩門診、助手門診及督導(dǎo)式門診3種形式。前兩種形式是以教師為中心，學(xué)生只是以配角出現(xiàn)，不利于學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中進(jìn)行獨(dú)立臨床思維及將積累的知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。督導(dǎo)式門診教學(xué)是一種特殊的教學(xué)模式，指醫(yī)學(xué)生直接面對(duì)門診患者，相對(duì)獨(dú)立地完成接診全過程。此種教學(xué)模式是以學(xué)生為中心，將學(xué)生直接帶入真實(shí)的臨床場(chǎng)景，而教師是醫(yī)學(xué)生的后盾，幫助學(xué)生解決問題，參與治療決策，最終確定診療計(jì)劃，讓學(xué)生在實(shí)際接診中學(xué)以致用和獲得真實(shí)的體驗(yàn)[4]，在“授人以魚”同時(shí)“授人以漁”，有利于醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、內(nèi)科疾病診治水平和獨(dú)立工作能力的提高，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生的人才培養(yǎng)與崗位要求相適應(yīng)，更有利于醫(yī)學(xué)生快速向臨床醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)變。同時(shí)，在督導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)患溝通，既鍛煉了學(xué)生的溝通能力，又提高了患者的滿意度，圓滿地解決了醫(yī)學(xué)生臨床能力與醫(yī)療安全之間的矛盾。我院自2019年8月開始，利用已有的成熟全科門診資源，嘗試開展醫(yī)學(xué)生本科實(shí)習(xí)階段督導(dǎo)式門診教學(xué)，本文擬探討此種教學(xué)方式在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段的有效性和可行性。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年8月—11月期間在我院大內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的安徽中醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)生共70名，輪轉(zhuǎn)科室包括呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、血液內(nèi)科、感染科，每個(gè)科室實(shí)習(xí)2周。使用隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)生分為兩組：對(duì)照組 35人，其中男20人，女 15人，年齡（21.7±1.0）歲，完成病房的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)；試驗(yàn)組35人，其中男18人，女17人，年齡（21.5±1.2）歲，除病房輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)外，還需完成所在科室每周2次、每次半天的督導(dǎo)式門診教學(xué)培訓(xùn)。兩組間性別、年齡等資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 病房教學(xué) 由帶教教師進(jìn)行病史采集、體格檢查、教學(xué)病例討論、教學(xué)查房、小講座、臨床技能等內(nèi)容的培訓(xùn)。

1.2.2 督導(dǎo)式門診教學(xué) 試驗(yàn)組學(xué)生除了完成上述病房的規(guī)范化培訓(xùn)外，同時(shí)需完成每周2次、每次半天的督導(dǎo)式內(nèi)科門診教學(xué)。督導(dǎo)式門診教學(xué)是一種以學(xué)生為主導(dǎo)的特殊的教學(xué)模式，由醫(yī)學(xué)生直接面對(duì)門診患者，相對(duì)獨(dú)立地完成接診全過程，非原則性錯(cuò)誤或失誤帶教教師不必中斷醫(yī)療過程，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)其與患者溝通交流的能力，提高其臨床實(shí)踐能力。教師是醫(yī)學(xué)生的后盾，幫助學(xué)生解決疑問，參與治療決策，最終確定診療計(jì)劃，是醫(yī)療活動(dòng)的責(zé)任人。具體實(shí)施細(xì)節(jié)：進(jìn)入教學(xué)門診前先對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一宣教，介紹診室的相關(guān)規(guī)章制度、診療流程、患者隱私的保護(hù)和醫(yī)患溝通技巧等。醫(yī)學(xué)生在第一次進(jìn)入教學(xué)門診時(shí)先進(jìn)行觀摩教學(xué)預(yù)適應(yīng)，也就是首先觀摩帶教教師的問診、查體、病歷書寫及溝通技巧，在觀摩過程中了解診斷思路和處理原則。從第二次門診開始，在征得患者同意的前提下，由醫(yī)學(xué)生先進(jìn)行接診，帶教教師全程觀察、盡量不打斷，待基本完成診療活動(dòng)后，向帶教教師做口頭和書面病例匯報(bào)，然后觀摩教師的補(bǔ)充問診和查體，與教師共同決策下一步診療計(jì)劃，觀摩教師書寫正式病歷，并在教師的督導(dǎo)下與患者溝通，從而保障醫(yī)療質(zhì)量、提高患者滿意度。由于資質(zhì)的限制，學(xué)生書寫的病歷僅作為教學(xué)保管，患者帶走教師書寫的病歷。診治完成后，帶教教師引導(dǎo)學(xué)生梳理本次接診所學(xué)的臨床實(shí)踐技能，指出接診過程中合理及不當(dāng)?shù)牡胤?，與學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋與討論，完成該次門診的督導(dǎo)式教學(xué)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 理論及臨床技能考核 客觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是考查兩組醫(yī)學(xué)生的理論及技能考核成績(jī)，兩組學(xué)生在實(shí)習(xí)前及實(shí)習(xí)結(jié)束后分別進(jìn)行理論考試及技能考核。理論和技能考核總分100分，其中理論考試的滿分為60分，兩組學(xué)生在同一考試地點(diǎn)，同時(shí)使用同一套試卷進(jìn)行考試，考試結(jié)束后由同一名教師進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)無差異。技能考核滿分為40分，包括病史采集和病例分析，比如下肢水腫問診及病歷書寫，糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治原則等。

1.3.2 問卷調(diào)查 主觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用問卷調(diào)查的方式，所有學(xué)生在內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束后填寫調(diào)查問卷，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論及技能考核成績(jī)比較

實(shí)習(xí)開始前兩組的理論及技能考核成績(jī)無差異（P＞0.05），實(shí)習(xí)結(jié)束后試驗(yàn)組理論及技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組學(xué)生內(nèi)科實(shí)習(xí)前后理論考試及技能考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生內(nèi)科實(shí)習(xí)前后理論考試及技能考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)結(jié)束理論考試成績(jī) 技能考核成績(jī) 理論考試成績(jī) 技能考核成績(jī)?cè)囼?yàn)組（n=35）對(duì)照組（n=35）P 43.96±5.03 45.63±5.32 0.180 21.23±3.87 19.91±4.04 0.170 51.57±6.32 48.06±5.52 0.016 24.26±3.88 21.14±4.73 0.004

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

實(shí)習(xí)結(jié)束后，試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)本組教學(xué)效果的評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組，學(xué)生普遍認(rèn)為門診教學(xué)能提高學(xué)習(xí)積極性、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力及臨床技能、綜合運(yùn)動(dòng)知識(shí)能力，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），100%的試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)本組教學(xué)方法表示滿意；但在提高醫(yī)患溝通能力方面兩組間無差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

全新的教育模式要求教師從傳統(tǒng)教學(xué)模式中的單一性知識(shí)傳授不斷地轉(zhuǎn)化為有效引導(dǎo)學(xué)生自主探究學(xué)習(xí)[5]。本研究中試驗(yàn)組學(xué)生接受督導(dǎo)式門診教學(xué)，將學(xué)生帶入真實(shí)的臨床診療中，訓(xùn)練其臨床思維及運(yùn)用知識(shí)技能，在“授人以魚”同時(shí)“授人以漁”，收到了良好的效果，培訓(xùn)結(jié)束后試驗(yàn)組學(xué)生理論及技能考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），此種教學(xué)方法有效調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提升了臨床思維能力，強(qiáng)化了臨床技能等，得到學(xué)生一致好評(píng)。但本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組及對(duì)照組的提高醫(yī)患溝通能力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），考慮可能與我院門診教學(xué)初次開展，尚在不斷摸索改進(jìn)的階段，帶教教師可能對(duì)醫(yī)患溝通技巧等方面的培訓(xùn)重視程度不夠有關(guān)，在今后的教學(xué)過程中可以通過多種途徑來提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，比如帶教教師可以通過模擬場(chǎng)景、撰寫腳本等讓學(xué)生進(jìn)行角色扮演，進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)生的自我認(rèn)知能力[6]。必要時(shí)可以配合經(jīng)過培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP），以增強(qiáng)模擬訓(xùn)練的真實(shí)性[7]。

目前我院開展督導(dǎo)式教學(xué)門診初見成效，但在實(shí)施過程中仍存在一些問題，經(jīng)過教育處領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)生、帶教教師的反復(fù)交流及探討，針對(duì)這些問題采取一些策略及改進(jìn)措施，具體如下。（1）患者有意見，不接受學(xué)生接診：有些患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生不信任，拒絕讓實(shí)習(xí)醫(yī)生看病。解決辦法：患者掛號(hào)前即由掛號(hào)處提出是否愿意接受教學(xué)門診就診，接受的患者安排至相應(yīng)診區(qū)，同時(shí)就診前由分診護(hù)士充分告知督導(dǎo)式教學(xué)門診的運(yùn)行方式和目的，消除“由實(shí)習(xí)生看病”的誤解，并通過優(yōu)先就診、減免掛號(hào)費(fèi)、高年資臨床教師坐診等方式吸引配合度高的患者，為保證門診質(zhì)量，教學(xué)門診采用限號(hào)制。（2）患者的選擇：督導(dǎo)式教學(xué)門診患者的選擇需要從醫(yī)學(xué)教育和人文醫(yī)學(xué)兩個(gè)方面去考慮，本教學(xué)以學(xué)生為中心，每位患者就診過程大約20分鐘，不適合急危重癥患者，更多地選擇慢性病患者，盡量先從常見病、多發(fā)病入手。解決辦法：患者就診前由經(jīng)過培訓(xùn)的分診護(hù)士評(píng)估病情，及時(shí)分診急危重癥患者至急診科；各專科門診遇到適合教學(xué)的病例可向教學(xué)門診進(jìn)行宣傳，做好解釋工作，建議患者在教學(xué)門診進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪及觀察。（3）醫(yī)學(xué)生方面：少數(shù)學(xué)生出診前存在焦慮心理，擔(dān)心自己不能勝任門診工作。解決辦法：對(duì)于從無出診經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生，在首次門診教學(xué)前進(jìn)行統(tǒng)一宣教，并進(jìn)行教學(xué)目的、教學(xué)要求的培訓(xùn)，還需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷教育、患者隱私保護(hù)、醫(yī)患溝通技巧等，做好教學(xué)和引導(dǎo)，使學(xué)生做好充分準(zhǔn)備[8]。學(xué)生在診療過程中如出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤或醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)出現(xiàn)困難，帶教教師需及時(shí)中斷醫(yī)療過程并進(jìn)行指導(dǎo)，但需注意，要避免在患者面前直接指出學(xué)生的錯(cuò)誤；門診結(jié)束后，帶教教師應(yīng)與學(xué)生充分溝通，聽取其反饋的難點(diǎn)及困難，并提出問題及缺點(diǎn)，給出改進(jìn)建議。（4）帶教教師方面：有些教師對(duì)自己的教學(xué)能力沒有信心，擔(dān)心學(xué)生的問題自己回答不上來，或教學(xué)過程中有不對(duì)的地方會(huì)誤導(dǎo)學(xué)生，導(dǎo)致部分教師對(duì)教學(xué)門診缺乏熱情。解決辦法：教學(xué)任務(wù)可以促進(jìn)教師回顧臨床基礎(chǔ)知識(shí)及臨床技能，不斷更新知識(shí)，在教學(xué)過程中也提高了自身的醫(yī)療及教學(xué)能力，促進(jìn)了良好師生關(guān)系的建立。同時(shí)，適當(dāng)?shù)墓膭?lì)可能對(duì)調(diào)動(dòng)教師的積極性有一定程度的幫助。為了促進(jìn)督導(dǎo)式教學(xué)門診進(jìn)一步順利開展，在下一階段實(shí)施過程中，我們需進(jìn)一步加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)生、患者、帶教教師三者之間的溝通和交流，力求參與門診的三方都能支持教學(xué)門診，且能明確自身在教學(xué)門診中的定位，以保障門診的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)教學(xué)門診的監(jiān)督和管理，確保門診運(yùn)行的質(zhì)量。