反思日志在中職護(hù)生護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用與研究

林 琳，王靜芬，張 凰，王 淳，蔡 烯

（廣東省潮州衛(wèi)生學(xué)校，廣東 潮州 521000）

近年來許多學(xué)者開始對(duì)反思日志的應(yīng)用進(jìn)行研究，反思日志在師范教育中運(yùn)用較多[1]，后引入并應(yīng)用到護(hù)理學(xué)教學(xué)領(lǐng)域[2]。國外護(hù)理教育學(xué)者將反思日志定義為“通過寫作幫助護(hù)生從護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中獲得知識(shí)，是實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐間相互轉(zhuǎn)化的重要媒介，同時(shí)也是發(fā)展護(hù)生評(píng)判性思維及反映其概念理解情況的工具”[3-5]。張珺[6]、徐志芳等[7]將反思日志定義為指在學(xué)習(xí)、實(shí)踐過程中以記錄日志的方式及時(shí)對(duì)所學(xué)的知識(shí)、技能或?qū)I(yè)實(shí)踐進(jìn)行反思，即通過書面的形式來表達(dá)反思過程。知網(wǎng)上目前國內(nèi)關(guān)于護(hù)理反思日志的應(yīng)用主要在護(hù)生實(shí)習(xí)、培訓(xùn)帶教、護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)、?？婆嘤?xùn)及護(hù)理管理等范疇，本研究嘗試對(duì)反思日志在中職護(hù)生護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行初步探索，現(xiàn)介紹如下。

1 實(shí)施對(duì)象

選擇2018級(jí)和2019級(jí)護(hù)理專業(yè)中職學(xué)生作為研究對(duì)象，分別在一、二年級(jí)采取隨機(jī)抽樣法各選取兩個(gè)班護(hù)生列為觀察組和對(duì)照組，每個(gè)年級(jí)的兩組護(hù)生前期所學(xué)課程完全一致，均為三年制中專班護(hù)生，入學(xué)成績、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 實(shí)施項(xiàng)目

本課題選擇在一年級(jí)（2019級(jí)）的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)及二年級(jí)（2018級(jí)）的護(hù)理技術(shù)綜合實(shí)訓(xùn)兩門課程中選取部分操作項(xiàng)目開展實(shí)驗(yàn)，要求觀察組護(hù)生需在完成以下三大模塊的操作項(xiàng)目相關(guān)學(xué)習(xí)后完成反思日志（見表1）。2018級(jí)觀察組護(hù)生還要求在寒假臨床見習(xí)后完成一次反思日志的書寫。

表1 要求完成反思日志書寫的項(xiàng)目

3 實(shí)施方法

3.1 對(duì)照組實(shí)施方法

采用“理論+實(shí)踐”護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式，課程分小班教學(xué)，教師講授理論，運(yùn)用教具、PPT、視頻、微課等多媒體教學(xué)手段輔助教學(xué)，采用分組示教、帶教的模式，課后開放實(shí)驗(yàn)室讓護(hù)生加強(qiáng)練習(xí)。

3.2 觀察組實(shí)施方法

3.2.1 實(shí)施前準(zhǔn)備（1）成立并啟動(dòng)實(shí)施小組，確定實(shí)施細(xì)則：選擇認(rèn)真負(fù)責(zé)的一線護(hù)理教師加入實(shí)施小組，針對(duì)中職護(hù)生學(xué)情現(xiàn)狀，結(jié)合護(hù)理實(shí)訓(xùn)課程特點(diǎn)，確定護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中護(hù)生書寫反思循環(huán)圈的6個(gè)環(huán)節(jié)及書寫格式等細(xì)則。（2）實(shí)施前培訓(xùn)：實(shí)施前組織對(duì)護(hù)生進(jìn)行兩次培訓(xùn)，第一次培訓(xùn)借助PPT講解讓護(hù)生了解反思循環(huán)圈6個(gè)環(huán)節(jié)的具體內(nèi)容及如何進(jìn)行有效反思，第二次培訓(xùn)指出第一次反思日志布置后護(hù)生書寫中存在的問題，結(jié)合臨床實(shí)習(xí)師姐優(yōu)秀反思日志的展示幫助護(hù)生厘清思路，明確下一步書寫的方向。（3）設(shè)計(jì)理論試題，制訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和反饋問卷：試題理論命題對(duì)接護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試命題的要求和題型，實(shí)操考核的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2013年8月廣東省潮州衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會(huì)審定、校院合作開發(fā)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)《護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生出科考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)要求，結(jié)合本專業(yè)現(xiàn)有實(shí)際修訂而成。同時(shí)針對(duì)觀察組設(shè)計(jì)自制的反饋問卷，借以充分了解反思日志的實(shí)施效果。（4）對(duì)教師進(jìn)行書寫評(píng)價(jià)和實(shí)操考核同質(zhì)化培訓(xùn)：為保證實(shí)施過程中對(duì)反思日志書寫效果的評(píng)價(jià)和實(shí)操考核的公平性，對(duì)所有參與本課題的教師（包括實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)教師）進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，確保實(shí)施結(jié)果的公平性。

3.2.2 具體實(shí)施 觀察組護(hù)生采用“理論+實(shí)踐+反思日志”教學(xué)模式，要求護(hù)生在完成同對(duì)照組一樣指定操作項(xiàng)目的日常學(xué)習(xí)后，按要求書寫反思日志，主要圍繞反思循環(huán)圈進(jìn)行描述。具體包括“描述：今天的課程中你學(xué)習(xí)了什么？”→“感知：你當(dāng)時(shí)在課堂學(xué)習(xí)的感受和想法是什么？”→“評(píng)價(jià)：在這個(gè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷中你做得好的/不好的地方是什么？”→“分析：從這個(gè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷你學(xué)到了什么？”→“結(jié)論：哪些地方是你覺得可以做得更好的？”→“行動(dòng)計(jì)劃：如果以后再遇到或出現(xiàn)這種情況，你會(huì)如何做？”6個(gè)環(huán)節(jié)，將護(hù)理實(shí)訓(xùn)課程學(xué)習(xí)中親身經(jīng)歷或觀察到的重要事件、體會(huì)和感受記錄下來，探索學(xué)習(xí)過程中存在的問題，并思考解決問題的方法。

4 結(jié)果

兩個(gè)年級(jí)護(hù)生各自完成護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、護(hù)理技術(shù)綜合實(shí)訓(xùn)課程的學(xué)習(xí)后，綜合比較兩組護(hù)生兩門課程理論考核及實(shí)操考核的成績。

4.1 效果評(píng)價(jià)

4.1.1 理論考核 所有護(hù)生均通過問卷星完成相關(guān)實(shí)操項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的理論知識(shí)測(cè)評(píng)，理論考核為20道單項(xiàng)選擇題，每道題5分，滿分為100分。試卷命題對(duì)接護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試命題的要求和題型（A型題），同一年級(jí)護(hù)生采用同一份試卷完成理論考核，按照考生實(shí)際卷面分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。

4.1.2 實(shí)操考核 每名護(hù)生采用隨機(jī)抽簽方式完成下列項(xiàng)目之一的考核：2018級(jí)護(hù)生在給藥和靜療護(hù)理范疇（皮內(nèi)注射法、皮下注射法、肌內(nèi)注射法、頭皮針靜脈輸液法、靜脈留置針輸液法）的操作中進(jìn)行抽簽；2019級(jí)護(hù)生在生活護(hù)理（口腔護(hù)理、鋪床法）及危重癥護(hù)理（吸氧法、生命體征的評(píng)估）范疇的操作中進(jìn)行抽簽。所有實(shí)操考核項(xiàng)目均以案例形式呈現(xiàn)，案例事先已提供給護(hù)生，兩組操作考核成績滿分均為100分。評(píng)價(jià)時(shí)由兩名護(hù)理專任教師對(duì)考生同一操作進(jìn)行評(píng)定，取二者分?jǐn)?shù)的平均分。

4.2 資料統(tǒng)計(jì)

所有資料匯總后用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.3 結(jié)果比較（見表2～3）

表2 兩組護(hù)生護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程成績比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)生護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程成績比較（±s，分）

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=62） 觀察組（n=61）t P理論成績實(shí)操成績74.92±17.285 74.18±7.347 84.59±16.988 82.14±6.727 2.981 6.266 0.002 0.000

表3 兩組護(hù)生護(hù)理技術(shù)綜合實(shí)訓(xùn)課程成績比較（±s，分）

表3 兩組護(hù)生護(hù)理技術(shù)綜合實(shí)訓(xùn)課程成績比較（±s，分）

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=62） 觀察組（n=61）t P理論成績實(shí)操成績64.39±22.182 71.83±9.615 88.77±15.819 80.58±6.343-6.758 5.732 0.000 0.000

4.4 問卷反饋

針對(duì)2018級(jí)及2019級(jí)觀察組在護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用反思日志的效果進(jìn)行問卷調(diào)查，兩組實(shí)發(fā)問卷122份，收回有效問卷118份，問卷有效回收率達(dá)96.72%。

5 討論

護(hù)理學(xué)一直被公認(rèn)是一門應(yīng)用+實(shí)踐型的學(xué)科，對(duì)在校護(hù)生的要求是除了掌握護(hù)理學(xué)相關(guān)知識(shí)，還需要具備運(yùn)用相關(guān)理論指導(dǎo)實(shí)踐的能力。通過反思日志的形式把反思和寫作結(jié)合起來，要求護(hù)生將護(hù)理實(shí)踐學(xué)習(xí)中親身經(jīng)歷或觀察到的重要事件、體會(huì)圍繞反思循環(huán)圈的6個(gè)環(huán)節(jié)記錄下來，探索發(fā)生的原因，思考解決問題的方法，即“思所得、思所失、思所改”。2019年下半學(xué)年護(hù)理實(shí)訓(xùn)課程授課由于受到疫情影響，授課方式、項(xiàng)目和內(nèi)容均有所改動(dòng)及相應(yīng)壓縮，在校授課時(shí)間較短（4～5周），所以兩個(gè)年級(jí)我們均只選擇了部分操作項(xiàng)目要求護(hù)生書寫反思日志。通過表2～3可以看出，理論考核及實(shí)操考核成績兩個(gè)年級(jí)的觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.01），且二年級(jí)差距更明顯。通過調(diào)查問卷反饋，發(fā)現(xiàn)在一、二年級(jí)護(hù)生中分別僅有1人（1.64%）、2人（3.51%）覺得反思日志的書寫對(duì)自己的幫助很小，一、二年級(jí)分別有57人（93.44%）及56人（98.25%）肯定了反思日志中教師的批改及批改后的溝通對(duì)自身的幫助，分別有57人（93.44%）及55人（96.49%）肯定了書寫反思日志對(duì)厘清操作思路的作用。關(guān)于反思日志實(shí)施的優(yōu)點(diǎn)（見表4），大部分護(hù)生對(duì)實(shí)施效果予以多方面的肯定，并提出自己的一些看法。結(jié)合護(hù)生個(gè)別談話、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行多層次分析，具體分析如下。

表4 反思日志實(shí)施的優(yōu)點(diǎn)[n（%）]

5.1 護(hù)生反饋

5.1.1 一年級(jí)護(hù)生反思日志的描述更傾向于簡(jiǎn)單描述性反思Valerie[8]將護(hù)生的反思日志劃分為描述、描述性反思、對(duì)話性反思和批判性反思4個(gè)水平。通過查閱2019級(jí)護(hù)生上交的反思日志我們發(fā)現(xiàn)，在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程中護(hù)生的書寫更多地表現(xiàn)為經(jīng)歷性體驗(yàn)的描述，處于比較簡(jiǎn)單的描述或者描述性反思的階段。他們更多地描述“今天學(xué)習(xí)了什么、在課堂上看到了什么、練習(xí)中遇到哪個(gè)環(huán)節(jié)最難”或者寥寥幾句簡(jiǎn)單介紹學(xué)習(xí)情況，而“學(xué)到了什么、實(shí)訓(xùn)中遇到的具體問題是什么、發(fā)生的原因是什么、如何解決這些問題、下次應(yīng)該怎么做會(huì)更好”等這類描述提及較少或者不全面。這說明他們現(xiàn)在還處于認(rèn)知的感性認(rèn)識(shí)期，還沒到達(dá)理性認(rèn)識(shí)期。究其原因，主要有如下三方面：第一，護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)為新課程，由于疫情原因在家以網(wǎng)課理論學(xué)習(xí)為主，回校后更多的是操作學(xué)習(xí)，而相關(guān)操作均為第一次接觸，每次上課均為新操作內(nèi)容，學(xué)習(xí)壓力大；第二，由于疫情，課時(shí)與授課模式有調(diào)整，原有實(shí)訓(xùn)教學(xué)課時(shí)有所減少，護(hù)生實(shí)操時(shí)間變少；第三，回校時(shí)間壓縮為4～5周，給予護(hù)生自行消化學(xué)習(xí)所學(xué)技能的時(shí)間較少、開放實(shí)驗(yàn)室練習(xí)時(shí)間次數(shù)較疫情前減少等。從表4可以看出，一年級(jí)護(hù)生普遍肯定反思日志的效果，但更多地從自身的角度出發(fā)，覺得書寫反思日志會(huì)促使他們課后在腦海中回憶上課學(xué)習(xí)和練習(xí)的情況，并找出其中存在的不足，學(xué)習(xí)效果也比沒有進(jìn)行反思日志書寫的操作項(xiàng)目好。

5.1.2 二年級(jí)護(hù)生反思日志的描述更傾向于對(duì)話性反思 二年級(jí)護(hù)生書寫反思日志內(nèi)容的深度經(jīng)過一學(xué)年的培訓(xùn)后有了較大提升。從一開始只能用“干巴巴”幾句話完成書寫，反思圈相關(guān)環(huán)節(jié)的內(nèi)容書寫簡(jiǎn)單甚至部分環(huán)節(jié)缺失，逐漸過渡到內(nèi)容不斷豐富，反思深度不斷加深并提出自己的看法；從簡(jiǎn)單的經(jīng)歷體驗(yàn)的描述逐步提升到反思整個(gè)完整操作中自身存在的失誤、失誤出現(xiàn)或發(fā)生的原因并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更傾向于對(duì)話性反思。從表4可以看出，與一年級(jí)護(hù)生相比，他們更加肯定主動(dòng)與教師、同學(xué)分享交流尋求解決問題方法的效果。這與他們已對(duì)相關(guān)操作有所熟悉，寒假又去臨床見習(xí)，進(jìn)行護(hù)理技術(shù)綜合實(shí)訓(xùn)課程學(xué)習(xí)時(shí)再次結(jié)合案例分析時(shí)也較易上手有關(guān)，這樣能夠較好地發(fā)現(xiàn)自身的不足，而不僅僅處于記憶熟悉操作流程的階段。2018級(jí)護(hù)生還反映，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后反思日志書寫過的操作在實(shí)習(xí)科室操作并考核記憶深刻，在臨床中都做得很好，受到臨床帶教教師的表揚(yáng)，自信心大大提高。對(duì)于他們來說，在護(hù)理實(shí)訓(xùn)課程中能夠通過不斷分析接收到的學(xué)習(xí)內(nèi)容、綜合評(píng)判相關(guān)的學(xué)習(xí)內(nèi)容、在練習(xí)中摒棄錯(cuò)誤的習(xí)得經(jīng)驗(yàn)、評(píng)價(jià)已完成的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)等一次次對(duì)自我進(jìn)行評(píng)價(jià)和審視，同時(shí)開始能分析操作中出現(xiàn)各種意外狀況的原因，通過反思拓展自己的思維，不斷促使自身評(píng)判性思維的產(chǎn)生和發(fā)展，而不僅僅是被動(dòng)地接受教師傳授的知識(shí)[9]，從而方便更好地掌握實(shí)踐技能。

5.2 教師反饋

反思日志實(shí)質(zhì)上就是日志，通過日志的書寫及分享可以促進(jìn)師生間的溝通[10]，同時(shí)有利于知識(shí)的轉(zhuǎn)化、鞏固，促進(jìn)理論聯(lián)系實(shí)際，提高護(hù)生的臨床實(shí)踐能力[11-12]。從授課教師反饋得知，很多護(hù)生會(huì)在日志中分享自己的學(xué)習(xí)感受，包括驚嘆、高興、給自己打氣加油，甚至出現(xiàn)灰心再重新樹立信心的心理變化等，可從細(xì)節(jié)中看到護(hù)生的思想逐步成熟。反思日志的關(guān)鍵在于“反思”，以完成作業(yè)的形式要求護(hù)生將本次課學(xué)習(xí)的內(nèi)容通過反思在腦海中進(jìn)行回憶，也是一個(gè)復(fù)習(xí)知識(shí)的過程。針對(duì)有些護(hù)生在日志中提及但描述未明確的問題，教師可以通過討論、示教、逐一溝通等方式解決。同時(shí)，對(duì)反思日志中提到普遍存在的共性問題，教師還可以通過下一次課的課前回示，課后開放實(shí)驗(yàn)室點(diǎn)撥，錄制微課、小視頻等方法來幫助護(hù)生解決困惑，加深護(hù)生的印象。通過這一次次的日志書寫、反饋中的師生互動(dòng)、教師一次次引導(dǎo)性發(fā)問，培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維。評(píng)判性思維的構(gòu)成要素主要包括智力因素、認(rèn)知技能因素和情感態(tài)度。通過反思日志的應(yīng)用，教師創(chuàng)設(shè)了有利于護(hù)生評(píng)判性思維培養(yǎng)的教學(xué)環(huán)境和條件，鼓勵(lì)護(hù)生積極思考、質(zhì)疑，勇于提出自己的獨(dú)特見解。與此同時(shí)，教師也關(guān)心護(hù)生的情感，在完成學(xué)習(xí)的過程中培養(yǎng)護(hù)生自信、正直、執(zhí)著、責(zé)任心、好奇心和獨(dú)立思考的情感態(tài)度特征，讓護(hù)生學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理專業(yè)知識(shí)精準(zhǔn)識(shí)別患者的健康需要，從而做出最優(yōu)決策，以更好地服務(wù)患者。

6 結(jié)語

反思是習(xí)得新知識(shí)的必經(jīng)階段，本課題的實(shí)施正是為了讓護(hù)生在日志書寫過程中對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行深度思考、組織想法，讓他們?cè)谌罩緯鴮懙倪^程中學(xué)會(huì)多維度思考，加強(qiáng)分析和整合信息的能力。同時(shí)書寫反思日志也是一個(gè)自我互動(dòng)、自我提問的過程，有助于培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維，通過與教師的互動(dòng)反饋、同學(xué)間的相互分享，也能幫助其發(fā)現(xiàn)問題和找到解決問題的方法。培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維是21世紀(jì)我國重要的護(hù)理教育研究課題，反思日志在護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用并不僅只是簡(jiǎn)單課堂學(xué)習(xí)情況的記錄，且反映了如何從護(hù)理技能實(shí)踐中學(xué)到知識(shí)的過程，既架起了護(hù)理理論教學(xué)和護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)之間的橋梁，促進(jìn)護(hù)生有效、高效地進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐學(xué)習(xí)，同時(shí)也創(chuàng)設(shè)了有利于其評(píng)判性思維培養(yǎng)的教學(xué)環(huán)境，為臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)夯實(shí)基礎(chǔ)。本課題實(shí)施時(shí)間尚短，還需不斷完善，對(duì)相關(guān)內(nèi)容做進(jìn)一步的深入研究，尤其在傳授護(hù)理專業(yè)知識(shí)的同時(shí)還要思考如何更好地促使護(hù)生將所學(xué)知識(shí)合理運(yùn)用于護(hù)理專業(yè)實(shí)踐中。