肺康復(fù)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者療效觀察

林穎，段紅萍，鄒天士，黎瑩

肇慶市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 肇慶 526023

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床上常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，具有病情遷延、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[1]。呼吸衰竭是COPD患者的常見(jiàn)合并癥，呼吸衰竭的發(fā)生可明顯加重COPD患者呼吸困難癥狀，嚴(yán)重者甚至威脅生命[2]。隨著無(wú)創(chuàng)正壓通氣策略的不斷發(fā)展，其在COPD合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用也取得了較為滿意的成效，在改善通氣中有一定作用[3]。但也有部分患者療效欠佳，中途需接受氣管插管，增加治療痛苦[4]。肺康復(fù)訓(xùn)練是一種促進(jìn)呼吸功能康復(fù)的治療手段，目前在一些慢性呼吸系統(tǒng)疾病尤其是穩(wěn)定期COPD患者中已得到開(kāi)展應(yīng)用[5]。但對(duì)于其是否能改善COPD合并呼吸衰竭病情方面仍處于探討階段，因此，本研究將肺康復(fù)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于COPD合并呼吸衰竭患者的治療中，旨在觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇肇慶市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科2017年1月至2019年12月收治的52例COPD合并呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)，即有明顯咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等癥狀，吸入支氣管舒張劑后最大呼氣第一秒呼出的氣量的容積/用力肺活量(FEV1/FVC)＜70%，動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查提示有呼吸衰竭表現(xiàn)，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)動(dòng)脈二氧化氮分壓(PaCO2)＞50 mmHg，并經(jīng)過(guò)胸部影像學(xué)等檢查確診；②年齡50～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有哮喘、充血性心力衰竭、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核者；②近期接受過(guò)呼吸道手術(shù)或者面部手術(shù)者；③近期使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等藥物者；④合并肺炎、肺癌、先天性心臟病、心律失常等疾病者；⑤合并血液系統(tǒng)障礙者；⑥有無(wú)創(chuàng)正壓通氣禁忌證；⑦精神異常者。將52例患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組26例，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者均已簽署研究知情同意書(shū)，且已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)26 26男/女(例)18/8 17/9 0.087 0.768年齡(歲)61.34±7.91 60.86±9.22 0.201 0.841體質(zhì)量(kg)68.96±10.71 70.21±8.59 0.464 0.644病程(年)7.21±2.41 7.09±2.65 0.171 0.865吸煙20(76.92)20(76.92)0.391 0.532

1.2 治療方法 兩組患者均給予抗感染、支氣管舒張劑、祛痰、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)處理措施。對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，選擇飛利浦V60雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)，以面罩吸氧通氣，通氣模式設(shè)置為S/T，初始?jí)毫υO(shè)置為6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，并根據(jù)患者病情變化逐漸調(diào)整參數(shù)，氧流量設(shè)置為3～5 L/min，通氣期間保證患者動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)＞90%或者PaO2＞60 mmHg，呼氣壓力維持于4～6 cmH2O，呼吸頻率(RR)參數(shù)設(shè)置為12～18次/min，通氣時(shí)間每次2～4 h，2～3次/d，持續(xù)治療4周。觀察組患者在常規(guī)措施及對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合肺康復(fù)治療。具體方法：①在無(wú)創(chuàng)正壓通氣期間，指導(dǎo)患者使用縮唇呼吸和腹式呼吸對(duì)呼吸肌進(jìn)行鍛煉?？s唇呼吸鍛煉方法為經(jīng)鼻吸氣，嘴唇緊閉，再撅起嘴唇緩慢呼氣，嘴唇似吹口罩狀。腹式呼吸方法為經(jīng)鼻吸氣由口呼氣，胸廓保持不動(dòng)或者最小活動(dòng)幅度，醫(yī)護(hù)人員可將手按壓在患者的上腹部，在呼氣時(shí)輕微加壓，每組3～5次，持續(xù)5～10 min，間隔30 min后再重復(fù)下一組訓(xùn)練，2～3次/d；②指導(dǎo)患者每日進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。幫助患者每日翻身，上肢伸臂運(yùn)動(dòng)，幅度稍微過(guò)肩，下肢抬腿運(yùn)動(dòng)，幅度30°，并根據(jù)患者耐受情況調(diào)整，在患者未使用呼吸機(jī)期間，若自身狀況良好，可協(xié)助患者進(jìn)行適量步行、上樓梯等鍛煉，20～45 min/次，1～2次/d；③協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸道管理。醫(yī)護(hù)人員日常協(xié)助患者排痰，使用手掌輕拍后背或使用機(jī)械叩拍器，15 min/次，2～3次/d，注意保持患者呼吸道清潔和通暢，每次通氣結(jié)束后面罩仔細(xì)清洗和消毒；④根據(jù)患者不同自身情況，制定合理的膳食計(jì)劃，選擇富含維生素、微量元素、蛋白質(zhì)的飲食，嚴(yán)格控制碳水化物的攝入；⑤予以患者疾病宣教及心理指導(dǎo)。向患者介紹疾病的特點(diǎn)及病因，了解積極配合治療的重要性，為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除其對(duì)疾病的畏懼、害怕感，對(duì)于有疑問(wèn)的地方耐心解答。持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)臨床療效：于治療4周后參照文獻(xiàn)[7]予以評(píng)價(jià)，顯效：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等癥狀基本緩解，經(jīng)檢查雙肺喘鳴音明顯減少，PaO2和(或)PaCO2恢復(fù)正常；有效：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等癥狀部分緩解，經(jīng)檢查雙肺喘鳴音稍有減少跡象，PaO2和(或)PaCO2明顯改善，但未恢復(fù)正常水平；無(wú)效：未滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀、影像學(xué)檢查、血?dú)庵笜?biāo)等變化不明顯，甚至有加重跡象；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)治療前及治療4周后的肺功能指標(biāo)：使用德國(guó)耶格肺功能檢查儀器D-97204型檢測(cè)FEV1及FEV1/FVC，并記錄改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷(mΜRC)[6]評(píng)價(jià)呼吸困難程度，結(jié)果分別0～4分，結(jié)果越高則代表呼吸困難程度越嚴(yán)重。(3)生命體征和血?dú)庵笜?biāo)：記錄兩組患者的心率(HR)、RR及的PaO2、PaCO2變化，使用沃芬醫(yī)療設(shè)備國(guó)際貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的血?dú)夥治鰞xGEΜP Premier 4000型檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo)。(4)6 min步行距離：選擇一條平穩(wěn)的長(zhǎng)廊，記錄6 min內(nèi)兩組患者所行走的距離。(5)治療情況：主要包括氣管插管率、死亡率及ICU住院時(shí)間。氣管插管指征[7]：患者出現(xiàn)持續(xù)性的呼吸衰竭表現(xiàn)，自主呼吸微弱，并發(fā)生嚴(yán)重酸堿失衡和(或)意識(shí)改變等狀況時(shí)，則予以氣管插管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的臨床治療總有效率為92.31%，明顯高于對(duì)照組的69.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.457，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前的FEV1、FEV1/FVC、mΜRC評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后的FEV1、FEV1/FVC均明顯升高，mΜRC評(píng)分明顯降低，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)26 26治療前1.27±0.16 1.24±0.20 0.597 0.553治療后2.07±0.21a 1.75±0.17a 6.039＜0.05治療前46.45±5.71 46.91±4.88 0.312 0.756治療后63.12±4.06a 58.71±3.29a 4.303＜0.05治療前2.56±0.23 2.49±0.29 0.964 0.340 FEV 1(L) FEV 1/FVC(%)治療后1.12±0.09a 1.57±0.11a 16.144＜0.05 mΜRC評(píng)分

2.3 兩組患者治療前后的生命體征和血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患者治療前的HR、RR、PaO2、PaCO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后的HR、RR、PaCO2均明顯降低，PaO2明顯降低，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的生命體征和血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的生命體征和血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)26 26治療前109.74±7.83 110.04±7.29 0.143 0.887治療后89.53±6.51a 97.31±5.07a 4.808 0.001治療前25.65±2.19 25.40±2.66 0.370 0.713治療后16.06±2.14a 19.32±1.49a 6.375 0.001治療前51.02±4.37 50.76±4.81 0.204 0.839治療后73.03±4.75a 65.25±4.51a 6.057 0.001治療前67.83±5.17 67.40±6.36 0.268 0.790 HR(次/min) RR(次/min) PaO2(mmHg)治療后45.05±4.93a 52.31±4.24a 5.693 0.001 PaCO2(mmHg)

2.4 兩組患者治療前后的6 min步行距離比較 兩組患者治療前的6 min步行距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后的6 min步行距離明顯增加，且觀察組6 min步行距離明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后的6 min步行距離比較(±s，m)

表5 兩組患者治療前后的6 min步行距離比較(±s，m)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)26 26治療前251.84±36.10 249.31±42.03 0.233 0.817治療后398.73±26.18a 341.20±24.76a 8.141 0.001

2.5 兩組患者的治療情況比較 兩組患者治療后的死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者治療后的氣管插管率明顯低于對(duì)照組，且ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的治療情況比較[±s，例(%)]

表6 兩組患者的治療情況比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)26 26氣管插管1(3.85)6(23.08)4.127＜0.05死亡1(3.85)3(11.54)1.083 0.298 ICU住院時(shí)間(d)10.02±2.03 14.51±2.51 7.092＜0.05

3 討論

COPD患者由于長(zhǎng)期存在氣流阻塞、呼吸肌疲勞、通氣功能降低等癥狀，可導(dǎo)致肺功能處于持續(xù)性損傷狀態(tài)，可明顯低氧血癥、高碳酸血癥，誘發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重者甚至死亡，影響預(yù)后[8-9]。除常規(guī)的藥物治療外，有效的通氣治療在改善COPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后中也具有重要意義。傳統(tǒng)機(jī)械通氣雖然在改善患者預(yù)后上療效顯著，但持續(xù)的使用會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、脫機(jī)困難等發(fā)生率，容易加重病情，反而不利于預(yù)后。隨著通氣技術(shù)的不斷發(fā)展，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療目前已成為COPD合并呼吸衰竭患者的首選通氣方案，有助于改善患者氣體交換并減少呼吸功，且和傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣相比，對(duì)機(jī)體損傷更小，患者舒適度也更高。已有較多報(bào)道顯示，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療可明顯縮短COPD合并呼吸衰竭患者住院時(shí)間，提高生存情況，并可減少遠(yuǎn)期的再住院率[10-11]。但在臨床實(shí)踐中有部分患者存在咳嗽無(wú)力、呼吸道分泌物較多、排痰困難、自主呼吸能力較差等情況，導(dǎo)致使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療效果不明顯，中途仍需接受氣管插管機(jī)械通氣[12]。

肺康復(fù)治療是針對(duì)存在有明顯癥狀、日常生活能力降低的COPD患者的一類干預(yù)手段，也是穩(wěn)定期COPD患者的常用治療方法。主要是通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、改變行為等方式，起到減少呼吸困難癥狀、避免病情急性加重、加強(qiáng)肺功能目的[13]。徐巧巧等[14]研究證實(shí)，肺康復(fù)訓(xùn)練在提高COPD患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力方面療效明顯，有助于促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善。另也有報(bào)道顯示，肺康復(fù)對(duì)COPD合并肺心病患者的血?dú)庵笜?biāo)及心功能也具有調(diào)節(jié)作用，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[15]。但肺康復(fù)的具體治療手段較多，是否可采用有效的肺康復(fù)訓(xùn)練改善COPD合并呼吸衰竭患者病情方面仍不明確。

本研究將肺康復(fù)治療用于COPD合并呼吸衰竭患者中，主要內(nèi)容包括呼吸肌鍛煉、運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸道管理、營(yíng)養(yǎng)管理、疾病宣教及心理指導(dǎo)。研究結(jié)果顯示，聯(lián)合肺康復(fù)治療的患者臨床療效總有效率高達(dá)92.31%，且肺功能指標(biāo)、mΜRC評(píng)分、生命體征、血?dú)庵笜?biāo)及6 min步行距離的改善程度均優(yōu)于僅使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的患者，效果明顯。分析原因如下，①縮唇呼吸訓(xùn)練可促使肺內(nèi)氣體排出，降低肺內(nèi)殘氣量，改善肺泡的氣體分布情況，且有助于減少呼吸做功，降低氧耗；而腹式呼吸過(guò)程中，隨著胸腔容積的擴(kuò)大，也可調(diào)節(jié)呼吸肌功能，此外，通過(guò)呼吸肌鍛煉，也有助于提高患者的肺通氣功能；②適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉不僅可改善對(duì)應(yīng)肌肉結(jié)構(gòu)，且可提高肌肉細(xì)胞氧傳送功能及氧代謝能力，加強(qiáng)肌肉力量和耐力，從而緩解運(yùn)動(dòng)過(guò)程中呼吸困難的情況；③呼吸道管理可促使患者排痰，輔助患者自主呼吸，提高自主呼吸效率，減少CO2潴留等現(xiàn)象；④維生素、微量元素、蛋白質(zhì)的飲食的營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容可提高患者免疫功能，在促進(jìn)疾病恢復(fù)方面也有輔助作用；⑤疾病宣教可幫助患者了解病情，了解堅(jiān)持治療的重要性，提高治療依從性，且心理疏導(dǎo)也可提高患者戰(zhàn)勝疾病的自信心。此外，本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合肺康復(fù)治療的患者氣管插管率明顯更低，ICU住院時(shí)間也更短，也顯示出肺康復(fù)治療在有效緩解病情后，可減少氣管插管率，并縮短住院時(shí)間。但在死亡率上，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肺康復(fù)治療在降低死亡率方面并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，但本研究樣本量過(guò)少、研究時(shí)間較短，針對(duì)此方面內(nèi)容后續(xù)也將持續(xù)進(jìn)行探討。

綜上所述，肺康復(fù)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并呼吸衰竭有助于促進(jìn)患者肺功能和血?dú)庵笜?biāo)的恢復(fù)，緩解病情，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。