橡皮生肌膏聯(lián)合表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療老年深度燒傷的臨床觀察

李 林， 馮世海

深度燒傷一直是燒傷科治療的重點(diǎn)之一[1]。老年人由于其自我防護(hù)力下降，突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力下降，導(dǎo)致其面對(duì)水火燙傷時(shí)，更容易形成深度燒傷[2]。目前，對(duì)于深度燒傷創(chuàng)面的治療，普遍以傷后早期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行系統(tǒng)的清創(chuàng)，后通過移植皮片（皮瓣）封閉創(chuàng)面為主，輔以VSD負(fù)壓引流，生物敷料覆蓋等不同技術(shù)[3-4]。但對(duì)于老年患者，由于其自身醫(yī)學(xué)認(rèn)知有限，對(duì)手術(shù)方案有天然的抗拒心理；或?qū)χ委熁ㄙM(fèi)有抵觸；或因基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致手術(shù)不耐受等原因。使得手術(shù)治療方案在治療老年深度燒傷患者時(shí)經(jīng)常無法實(shí)施。這也就使得創(chuàng)面的局部換藥治療成為了此類患者的主要治療方案。保守?fù)Q藥方案，早期多通過藥物溶痂清除壞死組織，后期依靠皮島及創(chuàng)緣的上皮細(xì)胞增殖、擴(kuò)展逐步覆蓋創(chuàng)面，整體治療時(shí)間長(zhǎng)，后期瘢痕嚴(yán)重，對(duì)患者生活影響大。橡皮生肌膏聯(lián)合表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子可以刺激創(chuàng)緣上皮細(xì)胞，讓其快速增殖，從而有效地縮短創(chuàng)面愈合的所需時(shí)間，并改善愈合后局部瘢痕問題[5]。本文通過對(duì)我院治療的217例老年深度燒傷患者，對(duì)比使用橡皮生肌膏聯(lián)合表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子和普通的磺胺嘧啶銀換藥，對(duì)其不同的創(chuàng)面愈合效果進(jìn)行觀察分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共217例，男139例，女78例，其中火焰燒傷患者65例，熱液燙傷50例，低溫燙傷82例，電燒傷15例，熱壓傷5例。選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：1）年齡＞65歲，性別不限；2）創(chuàng)面面積：50 cm2≤TBSA≤250 cm2，無吸入性損傷及其他復(fù)合傷；3）無藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者有嚴(yán)重的心血管疾病或肝腎類疾??；2）患者具有明顯的合并損傷，例如吸入性損傷或骨折；3）患者有明確的糖尿病，且沒有進(jìn)行系統(tǒng)治療，血糖水平不穩(wěn)定；4）患者局部存在明顯的血運(yùn)障礙。入選病例隨機(jī)分為對(duì)照組（103例）、治療組（114例），兩組年齡、性別、致傷原因及創(chuàng)面面積等各項(xiàng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 創(chuàng)面局部處理方案 入選者創(chuàng)面均以1∶10苯扎氯銨鹽溶液進(jìn)行局部創(chuàng)面清潔消毒。對(duì)照組消毒后，使用制備好的含有1%磺胺嘧啶銀乳膏的飽和性紗布覆蓋創(chuàng)面，后使用無菌紗布（厚度約8 mm）進(jìn)行局部包扎。治療組消毒后，將橡皮生肌膏（天津達(dá)仁堂，30 g/瓶）均勻涂抹于脫脂棉上，然后將重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠涂于橡皮生肌膏表面，整體翻轉(zhuǎn)覆蓋于創(chuàng)面上，使得表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、橡皮生肌膏、脫脂棉依次覆蓋于創(chuàng)面上，后使用無菌紗布（厚度約8 mm）進(jìn)行局部包扎。在創(chuàng)面清潔消毒過程中，要求清潔創(chuàng)面殘留藥物，清除附著于創(chuàng)面的分泌物，清除已分離的壞死痂皮，特別是創(chuàng)緣的處理，要求清除所有覆蓋于創(chuàng)緣上的物質(zhì)，充分暴露創(chuàng)緣。兩組均采用每2日換藥1次，換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo) （1）定期觀察創(chuàng)面縮小情況至愈合：各組自入院后至創(chuàng)面完全愈合所需要的時(shí)間；統(tǒng)計(jì)入選后14、21、28 天創(chuàng)面愈合的百分率。（2）創(chuàng)面愈合瘢痕情況：通過對(duì)愈后3、6個(gè)月的隨訪，明確其局部瘢痕情況，根據(jù)溫哥華瘢痕量表（VSS）[6]，通過對(duì)瘢痕的色澤、厚度、血管分布和柔軟度四個(gè)指標(biāo)對(duì)瘢痕進(jìn)行描述性評(píng)估，分值0～15分，0～5分為輕度，6～10分為中度，11～15分為重度，評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。（3）疼痛感監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)兩組患者自入選后，每次換藥時(shí)，其對(duì)換藥是疼痛的感受情況，主要觀察換藥中疼痛刺激是否有區(qū)別，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS），“0-2 分”為優(yōu)，“3-5分”為良，“6-8分”為較差，“大于8分”為無法忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)資料采用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時(shí)間段愈合率及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療組和對(duì)照組創(chuàng)面在同樣治療時(shí)間長(zhǎng)度是，其創(chuàng)面愈合比例進(jìn)行比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組的創(chuàng)面愈合面積占全部創(chuàng)面的百分比明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 各組14、21、28 天愈合率比較

2.2 各組愈合3、6個(gè)月瘢痕情況 因患者為老年患者，無法通過移動(dòng)通信或者網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行隨訪，部分患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致來院復(fù)診同樣有困難，故有65例患者未完成隨訪，按脫落病例處理。因所得數(shù)據(jù)為等級(jí)資料，根據(jù)非參數(shù)秩和檢驗(yàn)求得HC=31.014，HC＞χ20.01，故三組瘢痕嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。同時(shí)雖然所有患者均給予建議外涂硅酮霜（每日2～3次），肢體部位外戴加壓套，但由于后續(xù)治療均由家屬和患者在家中自行完成，各組執(zhí)行情況不一，大部分老人對(duì)于抗瘢痕藥物的使用，仍以花費(fèi)多少作為主要考慮條件，故對(duì)于各組瘢痕情況仍會(huì)有一定影響。見表2。

表2 各組不同瘢痕情況

2.3 各組疼痛情況 在換藥治療過程中，各組病例均存在不同程度疼痛感。治療組在換藥的早期，部分患者存在明顯的燒灼感及疼痛感，但在應(yīng)用橡皮生肌膏+表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子換藥一段時(shí)間后，疼痛感及燒灼感均得到明顯改善。相對(duì)而言，磺胺嘧啶銀乳膏換藥的對(duì)照組疼痛感要明顯低于治療組。大部人群表示疼痛均在5分以下，只有極少數(shù)患者表示疼痛劇烈，超過6分，需要口服止痛類藥物改善。

3 討論

伴隨國(guó)家的發(fā)展，人民生活水平日益提高，人們的壽命明顯延長(zhǎng)，但這也使得高齡人群的比例逐年升高，老年人的相關(guān)問題日益凸顯。燒傷作為一種突發(fā)性、災(zāi)害性疾病，其發(fā)生具有明顯的偶然性和不可預(yù)知性。老年人肌體老化，反應(yīng)能力下降，運(yùn)動(dòng)能力下降，導(dǎo)致其對(duì)于突發(fā)情況的應(yīng)對(duì)能力不足，近年來老年人的燒傷數(shù)量有明顯的上升趨勢(shì)。同時(shí)，現(xiàn)階段我國(guó)老年人很多缺乏基本醫(yī)學(xué)知識(shí)，其對(duì)疾病的認(rèn)知存在明顯的局限性。在對(duì)燒傷的治療上，老年患者更多的關(guān)注點(diǎn)還在于對(duì)生活的影響，醫(yī)療費(fèi)用，治療的簡(jiǎn)便程度等方面，使其在燒傷后存在明顯的延誤治療問題，而且老年人自我恢復(fù)能力下降，抵抗力下降，這些綜合因素導(dǎo)致老年燒傷患者非常容易出現(xiàn)創(chuàng)面加深，其出現(xiàn)深度燒傷的比例相對(duì)較高[2]。對(duì)于深度燒傷而言，目前臨床治療中，最為有效的方案就是通過手術(shù)清除壞死組織，再給予皮膚（皮瓣）移植及時(shí)封閉創(chuàng)面。但老年患者身體耐受性差，依從性差，基礎(chǔ)性疾病較多，其特殊性在很多時(shí)候限制了手術(shù)方案的應(yīng)用。這時(shí)候，通過局部換藥促進(jìn)深度創(chuàng)面愈合也就成為的必然選擇。采用非手術(shù)方案時(shí)，深度燒傷創(chuàng)面的愈合主要依靠殘留的皮膚附件形成皮島，皮島邊緣和創(chuàng)面邊緣的上皮細(xì)胞增殖爬行逐步封閉創(chuàng)面。這是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，不僅僅需要長(zhǎng)時(shí)間、多頻次的創(chuàng)面處理，而且創(chuàng)面在愈合的過程中，對(duì)肌體消耗過大，花費(fèi)過高，愈合后局部會(huì)遺留嚴(yán)重的瘢痕，還會(huì)伴隨明顯的瘙癢和反復(fù)破潰問題，對(duì)肌體造成嚴(yán)重影響。特別是西醫(yī)藥物的使用，對(duì)操作有較高的無菌要求，患者多數(shù)情況下只能在醫(yī)院完成相應(yīng)治療，使得患者和家屬需要反復(fù)前往醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)診療，明顯增加治療的相關(guān)成本。這時(shí)候?qū)ふ乙环N能夠相對(duì)快速封閉創(chuàng)面，并減少創(chuàng)面對(duì)患者肌體的影響和后續(xù)瘢痕問題，還可以降低醫(yī)療花費(fèi)和其他相關(guān)成本的創(chuàng)面處理方案是非常必要的。

中醫(yī)藥作為祖國(guó)的瑰寶，其經(jīng)過了數(shù)千年的積累，具有廣泛的理論基礎(chǔ)和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于燒傷后形成的深度創(chuàng)面, 中醫(yī)外科學(xué)理論強(qiáng)調(diào)外治法, 認(rèn)為及時(shí)采取科學(xué)、合理的外治措施, 有利于促進(jìn)創(chuàng)口盡早愈合[7]。同時(shí)，血證論中提到的“去腐生肌”理論，《外科啟玄》提到“煨膿可長(zhǎng)肉”理論等，均認(rèn)為“活血化瘀、去腐生肌”是治療燒傷創(chuàng)面的根本，有利于創(chuàng)面的恢復(fù)[8]，而這些也是目前中醫(yī)藥治療深度燒傷創(chuàng)面的主要依據(jù)，在快速溶脫壞死組織的同時(shí)，改善局部創(chuàng)面血運(yùn)，促進(jìn)創(chuàng)面縮小愈合。中藥藥膏外敷是一種常用的中醫(yī)外治法, 不僅操作簡(jiǎn)單, 而且治療療效確切[9]。橡皮生肌膏為《外科正宗》中的名方，其主要成分包括橡皮、血余炭、龜甲、地黃、當(dāng)歸、石膏、爐甘石、蜂蠟等，不僅具有潤(rùn)膚生肌、去腐生新的效果，同時(shí)還具有解毒鎮(zhèn)痛、活血化瘀、通絡(luò)生新的效果，長(zhǎng)時(shí)間外敷也不會(huì)有明顯的毒副作用[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，橡皮生肌膏可以有效的加快肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)病變細(xì)胞的凋亡，從而有利于徹底清除壞死組織[10]。還可以改善創(chuàng)面局部血運(yùn)，抑制創(chuàng)面組織TNF-α、IL-6表達(dá),促進(jìn)VEGF表達(dá)[5，11]，從而有效地提高創(chuàng)面愈合率，縮短愈合時(shí)間，促進(jìn)組織再生，改善肉芽治療、皮膚質(zhì)地，減少瘢痕形成[7]。證明橡皮生肌膏在加速壞死組織脫落，改善創(chuàng)面愈合環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合，控制后期瘢痕方面均有不俗的表現(xiàn)。同時(shí)，表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子在臨床上已經(jīng)被廣泛使用,特別是對(duì)于深度燒傷創(chuàng)面，其可以提高促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)的核糖核酸 (RNA) 、脫氧核糖核酸 (DNA) 以及蛋白質(zhì)的合成速率, 從而加快創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)[12]；提高患者上皮細(xì)胞的增殖速度[13-14]；并促進(jìn)上皮、成纖維細(xì)胞等向創(chuàng)面進(jìn)行遷移[15]。這些研究均證明橡皮生肌膏聯(lián)合表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子可以為組織修復(fù)提供極為有利的條件，從而加速創(chuàng)面愈合。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可以更加有效的縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

本次研究中，兩組患者在應(yīng)用相同的創(chuàng)面消毒、敷料包扎的條件下，橡皮生肌膏+表皮生長(zhǎng)因子換藥的治療組在創(chuàng)面愈合速度上有明顯的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組。同時(shí)后期瘢痕情況相對(duì)于對(duì)照組，不僅瘢痕嚴(yán)重程度更輕，反復(fù)破潰及疼癢等表現(xiàn)也相對(duì)較輕。相對(duì)于單純磺胺嘧啶銀乳膏換藥，橡皮生肌膏聯(lián)合應(yīng)用表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子在治療老年深度燒傷中，可以有效地促進(jìn)患者創(chuàng)緣向內(nèi)爬行，促進(jìn)創(chuàng)面愈合與修復(fù)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，并可以減輕后續(xù)瘢痕問題對(duì)患者的影響。同時(shí)，由于橡皮生肌膏經(jīng)濟(jì)適用，經(jīng)過一定的指導(dǎo)，很多時(shí)候可以由患者本人或家屬在家中自行操作換藥，從一定程度上減輕患者反復(fù)至醫(yī)院就醫(yī)的繁瑣程度及經(jīng)濟(jì)壓力，具有明顯的臨床推廣價(jià)值。當(dāng)然，對(duì)于橡皮生肌膏+表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子局部換藥的研究仍然有需要深入的部分，例如用藥的頻率，是否越頻繁越好，還是適當(dāng)間隔一段時(shí)間更有效，如果需要間隔時(shí)間，那么間隔時(shí)間如何把握，換藥過程中間斷使用其他藥物進(jìn)行交替換藥對(duì)創(chuàng)面愈合是否有影響，等等，也需要進(jìn)行進(jìn)一步地研究。