臨床路徑聯(lián)合前饋控制護(hù)理在合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥孕婦中的應(yīng)用

陳詠蓮，歐德明，陳小蓮，李小仁，巫麗瓊

中山市博愛醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，廣東 中山 528400

近年來(lái)，孕期合并甲亢的發(fā)病率為0.5%～2%，已成為影響孕婦健康的危險(xiǎn)因素之一。孕期合并甲亢臨床癥狀多以甲亢病情為主，表現(xiàn)為怕熱、多汗、心動(dòng)過(guò)速、易激動(dòng)等，對(duì)孕婦自身及胎兒都有極其嚴(yán)重的危害[1-2]。因此產(chǎn)科一旦發(fā)現(xiàn)孕期合并甲亢的孕婦要及時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療，但由于孕婦對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足、對(duì)疾病恐慌等導(dǎo)致病情控制效果并不理想，且還易出現(xiàn)抑郁、焦慮的負(fù)面情緒[3-4]。目前臨床路徑聯(lián)合前饋控制護(hù)理已成為一種前瞻性臨床護(hù)理管理模式，在許多慢性疾病、內(nèi)分泌疾病上已廣泛運(yùn)用，但此方法在孕期合并甲亢中研究較少。因此，本研究主要探討臨床路徑聯(lián)合前饋控制護(hù)理在合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥孕婦中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月至2020年2月中山市博愛醫(yī)院收治的73例孕期合并甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦的資料，按照護(hù)理方法的不同分為對(duì)照組36例和研究組37例。兩組孕婦均實(shí)施臨床路徑治療，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組采用前饋控制護(hù)理干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均是妊娠期孕婦；②患者臨床診斷與甲狀腺功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病或表達(dá)障礙者；②合并有嚴(yán)重心肺功能等其他疾病者；③合并有糖尿病等其他內(nèi)分泌疾病者。研究組孕婦年齡21～39歲，平均(27.3±7.2)歲；孕周12～17周，平均(10.3±3.2)周。對(duì)照組孕婦年齡22～40歲，平均(27.5±7.1)歲；孕周11～16周，平均(9.8±3.9)周。兩組孕婦的年齡和孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組孕婦均給予臨床路徑治療，如詢問(wèn)病史、體格檢查、開化驗(yàn)單、初步確定診斷、向患者和家屬告知病情。對(duì)照組僅根據(jù)孕婦孕期情況和甲亢病情，在臨床路徑治療基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如用藥指導(dǎo)、健康宣教、飲食干預(yù)、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥或不良事件預(yù)防等。研究組孕婦給予臨床路徑聯(lián)合前饋控制護(hù)理干預(yù)。(1)成立臨床路徑聯(lián)合前饋控制護(hù)理小組：由6名組員構(gòu)成，主任醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、骨干護(hù)士、管床醫(yī)生各一人，主任醫(yī)生為組長(zhǎng)。小組成立后組長(zhǎng)定期對(duì)組員進(jìn)行專業(yè)臨床路徑以及前饋控制護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，然后進(jìn)行考核，務(wù)必保證所有組員考核結(jié)果為優(yōu)。(2)制定前饋控制護(hù)理工作流程：對(duì)孕期合并甲亢孕婦可能出現(xiàn)的病情發(fā)展、心理障礙開展小組討論，對(duì)可能發(fā)生孕期合并甲亢病情、心理問(wèn)題等進(jìn)行產(chǎn)科、內(nèi)分泌科會(huì)診，歸納總結(jié)，并對(duì)這些問(wèn)題原因、后果從孕婦自身、醫(yī)院等因素進(jìn)行討論分析，制定相應(yīng)的診治、護(hù)理工作流程，流程包括評(píng)估、制定個(gè)性化工作方案、有針對(duì)性實(shí)施護(hù)理方案、評(píng)價(jià)效果、調(diào)整護(hù)理方案。(3)前饋控制病情及心理狀況評(píng)估：發(fā)放參照焦慮自評(píng)量表、參照抑郁自評(píng)量表，對(duì)孕期合并甲亢病情、抑郁、焦慮等心理狀況進(jìn)行會(huì)診評(píng)估，全面掌握孕婦各項(xiàng)情況。(4)制定針對(duì)性、前瞻性性前饋控制護(hù)理方案：根據(jù)評(píng)估情況為孕婦孕期甲亢病情診治和護(hù)理方案，有針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。(5)實(shí)施前饋控制護(hù)理方案：為防止孕婦對(duì)自身孕期合并甲亢錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，通過(guò)視頻、宣傳手冊(cè)、口頭宣教等方式向孕婦科普孕期合并甲亢病情、診治、護(hù)理知識(shí)，提升患者對(duì)自身病情認(rèn)知。對(duì)孕婦進(jìn)行心理干預(yù)。由于孕婦本身處于孕期情緒波動(dòng)較大、且因?yàn)樵衅诨疾∫约皩?duì)妊娠結(jié)果不確定易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響其治療依從性，病情會(huì)受到情緒影響，護(hù)理人員要及時(shí)轉(zhuǎn)移孕婦注意力，可采取與孕婦談心，交流健康向上的話題，播放舒緩的音樂(lè)來(lái)分散其焦慮、抑郁的情緒，同時(shí)孕婦家屬也要積極參與到孕婦心理疏通工作中，全力給予孕婦強(qiáng)大的支撐，從而提高孕婦依從度，減輕抑郁、焦慮等心理障礙對(duì)病情的影響。(6)改善前饋控制方案：在聯(lián)合護(hù)理進(jìn)行到一段時(shí)間后，對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)護(hù)理效果好的患者繼續(xù)采取相適應(yīng)的方案進(jìn)行護(hù)理，對(duì)護(hù)理效果差的患者，要及時(shí)的調(diào)整方案，強(qiáng)化護(hù)理措施，積極幫助患者改善心理問(wèn)題。兩組患者出院后，定期進(jìn)行回訪跟蹤，直至妊娠期結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) (1)住院指標(biāo)：治療結(jié)束出院前，比較兩組孕婦的住院時(shí)間、住院費(fèi)用。(2)心理狀況：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)于實(shí)施護(hù)理干預(yù)前后評(píng)估兩組孕婦的焦慮和抑郁狀況。SAS評(píng)分滿分為80分，≤50分為正常，50～60分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS評(píng)分滿分為80分，臨界值為53分，正常：≤53分，輕度抑郁：53～62分，中度抑郁：63～72分，重度抑郁：≥73分。(3)妊娠結(jié)局：定期回訪跟蹤孕婦情況，記錄并統(tǒng)計(jì)孕婦妊娠結(jié)局。(4)護(hù)理滿意度：向孕婦發(fā)放調(diào)查表進(jìn)行滿意度評(píng)分，滿分為100分。非常滿意：≥90分；滿意：80～90分，基本滿意：60～80分；不滿意：≤60分，總滿意度=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的住院指標(biāo)比較 研究組孕婦的平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用明顯短(低)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦的住院指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組孕婦的住院指標(biāo)比較(±s)

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)37 36平均住院時(shí)間(d)9.42±1.68 15.19±2.12 12.866 0.001平均住院費(fèi)用(元)2 968.47±50.59 3 565.84±81.76 37.419 0.001

2.2 兩組孕婦干預(yù)前后的SAS、SDS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組孕婦的SAS、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組孕婦SAS、SDS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，且研究組的SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦干預(yù)前后的SAS、SDS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組孕婦干預(yù)前后的SAS、SDS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組干預(yù)前比較，a P＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)37 36干預(yù)前58.31±6.21 58.13±6.32 0.123 0.451干預(yù)后30.32±1.91a 51.42±4.31a 26.914 0.001干預(yù)前56.33±5.15 56.14±5.12 0.158 0.437干預(yù)后34.30±2.97a 52.41±4.78a 19.382 0.001 SAS評(píng)分 SDS評(píng)分

2.3 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較 研究組孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)、新生兒窒息、死胎的總發(fā)生率為13.51%，明顯低于對(duì)照組的44.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.519，P=0.004＜0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較(例)

2.4 兩組孕婦的護(hù)理滿意度比較 研究組孕婦的護(hù)理滿意度為91.89%，明顯高于對(duì)照組的72.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.823，P=0.028＜0.05)，見表4。

表4 兩組孕婦的護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

目前，甲亢已成為內(nèi)分泌科常見自身免疫性疾病，患患者群愈來(lái)愈趨于年輕化，尤其是年輕女性發(fā)病率逐年增高，而在妊娠期的孕婦有0.5%～2%會(huì)發(fā)生甲亢并發(fā)癥。孕期合并甲亢臨床癥狀多以甲狀腺激素分泌過(guò)多造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮為主，會(huì)引起心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多和體質(zhì)量減少等臨床癥狀。因此，處于妊娠期婦女一旦發(fā)生甲亢應(yīng)高度重視，需嚴(yán)格控制病情。隨著胎兒月份越來(lái)越大，孕期合并甲亢的孕婦會(huì)發(fā)生過(guò)度代謝，加重心臟負(fù)擔(dān)，造成心跳過(guò)快、甲狀腺危象，增加分娩風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。針對(duì)孕期合并甲亢的孕婦婦產(chǎn)科醫(yī)生通常會(huì)采取臨床路徑如留院觀察、藥物治療甲亢等，同時(shí)采取及時(shí)有效護(hù)理措施加以干預(yù)[9-15]。

在對(duì)孕期合并甲亢孕婦進(jìn)行臨床路徑聯(lián)合護(hù)理干預(yù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理缺乏前瞻性、預(yù)判性，對(duì)孕期合并甲亢孕婦并發(fā)癥發(fā)生率控制效果欠佳，且多數(shù)孕婦由于對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不夠會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，導(dǎo)致病情加重[16-17]。前饋控制護(hù)理干預(yù)是一種靈活的管理方式，隨著該護(hù)理方式在臨床的廣泛運(yùn)用，受到了醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。前饋控制護(hù)理干預(yù)包括成立臨床路徑聯(lián)合前饋控制護(hù)理小組、制定前饋控制護(hù)理工作流程、前饋控制病情及心理狀況評(píng)估、實(shí)施前饋控制護(hù)理方案、改善前饋控制方案等多項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容緊密相扣，保證各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)工作順利進(jìn)行。

本研究中，兩組孕婦在實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，采取臨床路徑聯(lián)合前饋控制護(hù)理干預(yù)孕婦的平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、SAS、SDS評(píng)分及出現(xiàn)早產(chǎn)、新生兒窒息、死胎發(fā)生率均明顯低于臨床路徑聯(lián)合常規(guī)護(hù)理的孕婦，而前者護(hù)理滿意度明顯高于后者。提示對(duì)于孕期合并甲亢的孕婦實(shí)施臨床路徑聯(lián)合前饋控制護(hù)理干預(yù)，能夠有效控制甲亢病情、減輕孕婦并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)受自身疾病認(rèn)識(shí)不足產(chǎn)生恐慌而引發(fā)的焦慮、抑郁等心理負(fù)面情緒，通過(guò)評(píng)估孕婦情況，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，借鑒相關(guān)心理學(xué)分析，前瞻性對(duì)孕婦會(huì)出現(xiàn)的生理、心理問(wèn)題制定措施，并針對(duì)性地實(shí)施對(duì)策，能有效遏制孕婦甲亢病情進(jìn)一步發(fā)展，避免誘發(fā)甲亢危險(xiǎn)，危及孕婦和胎兒的生命。

綜上所述，對(duì)孕期合并甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦應(yīng)用臨床路徑聯(lián)合前饋控制護(hù)理的干預(yù)，能有效控制孕婦甲亢病情，減少并發(fā)癥，改善孕婦焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，降低孕婦的分娩風(fēng)險(xiǎn)。