O型患者非同型肝移植引發(fā)免疫性過客淋巴細(xì)胞綜合征1例

王曉寧 孫長杰 王宇飛 盧偉偉 劉冰

作者單位：130021 吉林大學(xué)第一醫(yī)院輸血科

過客淋巴細(xì)胞綜合征[1]（passenger lymphocyte syndrome，PLS）是患者行移植術(shù)后，供體殘留的B淋巴細(xì)胞針對受體抗原產(chǎn)生的免疫性抗體而引起的一系列癥狀，包括供體殘留的B淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞進(jìn)入受體被激活后增殖，產(chǎn)生針對受者紅細(xì)胞抗原的抗體，癥狀以溶血為主。ROMERO[2]等提出肝移植中ABO血型不合情況下該病發(fā)生率為18%。過客淋巴細(xì)胞綜合征產(chǎn)生的原因在于供體殘留的過客淋巴細(xì)胞針對受體ABO血型抗原產(chǎn)生了IgG型抗體[3]，導(dǎo)致發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，紅細(xì)胞裂解而發(fā)生溶血，因“O”型血的個(gè)體產(chǎn)生IgG抗-A或抗-B抗體比例更高，所以“O”型供者對“A”型受者時(shí)發(fā)生PLS的風(fēng)險(xiǎn)更大[4]。本次報(bào)道病例發(fā)生于2019年10月，為肝移植術(shù)后，患者常規(guī)備血時(shí)發(fā)現(xiàn)血清學(xué)改變，溝通臨床，提示患者疑似過客淋巴細(xì)胞綜合征，經(jīng)肝膽胰外科及血液科會診后，證實(shí)患者確為肝移植后過客淋巴細(xì)胞綜合征，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 患者，女，67歲，主因“肝硬化失代償期半年余，為求肝移植”入住肝膽胰外科。臨床診斷：肝硬化失代償期，門靜脈高壓癥，脾功能亢進(jìn)?；颊哂谌朐寒?dāng)日急診行原位肝移植術(shù)，吻合肝上、下腔靜脈?；颊哐蜑锳型Rh（D）陽性。供者血型為O型Rh（D）陽性，術(shù)中輸注去白懸浮紅細(xì)胞17.5 U、病毒滅活血漿2 400 mL、冷沉淀10 U、單采血小板2 U。入院第1天，患者輕度貧血，為糾正貧血，改善凝血，給予輸注A型Rh（D）陽性懸浮紅細(xì)胞4 U、血漿760 mL、血小板1 U。輸血過程中患者生命體征平穩(wěn)，無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。入院第2天，血常規(guī)：白細(xì)胞12.04×109/L，紅細(xì)胞3.47×1012/L，血紅蛋白110 g/L，血小板62×109/L；入院第4天患者因凝血較差，血小板較低，給予輸注A型Rh陽性血小板2 U。輸血中患者無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。入院第5天，血常規(guī)：白細(xì)胞4.8×109/L，紅細(xì)胞2.90×1012/L，血紅蛋白91 g/L，血小板 63×109/L；入院第15天，患者血紅蛋白再次降低至79 g/L，提出申請輸注懸浮紅細(xì)胞2 U。配血發(fā)現(xiàn)患者ABO血型正反定型不符，配血與多名A型Rh（D）陽性供者均不合，對患者標(biāo)本進(jìn)行進(jìn)一步分析鑒定。

材料與方法

1 標(biāo)本與采集 采集患者EDTA-K2抗凝血3 mL。

2 材料與儀器 抗-A、抗-B單克隆抗體（批號 20190706），長春博德公司提供；血型檢測卡（批號19016.01），西班牙Diana提供；ABO反定型紅細(xì)胞（批號2019100301）、不規(guī)則抗體篩選細(xì)胞（批號20190902）、抗人球蛋白檢測卡（批號20190906），均由長春博迅公司提供；譜細(xì)胞（批號20190930），荷蘭Saquin公司；離心機(jī)（BASO）；水浴箱（湖南湘鷹儀器公司）。

3 方法 ABO正反定型、RhD抗原檢測、不規(guī)則抗體篩查和鑒定、紅細(xì)胞直抗試驗(yàn)、抗體效價(jià)、放散試驗(yàn)及交叉配血試驗(yàn)，操作均參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版。

結(jié) 果

1 血型鑒定 供體血型：O型Rh（D）陽性；患者：A型Rh（D）陽性?；颊邚?fù)查血型，結(jié)果見表1。

表1 患者ABO血型測定結(jié)果

患者卡式抗人球蛋白介質(zhì)法自身c凝集強(qiáng)度1+w，反定型Ac和Oc弱凝集，且凝集強(qiáng)度相當(dāng)，可能為自身抗體干擾;試管法復(fù)查血型為A型，鏡下觀察Ac、Oc僅有少量緡錢狀凝集，加鹽水后，凝集散開。故可判斷患者血型仍為A型Rh（D）陽性。

2 抗體篩選及抗體鑒定 經(jīng)鹽水介質(zhì)、卡式抗人球蛋白介質(zhì)進(jìn)行抗體篩選試驗(yàn)，為進(jìn)一步排除是否有同種抗體，進(jìn)行抗體鑒定?？贵w篩選及鑒定結(jié)果見表2、表3。

表2 患者不規(guī)則抗體篩選結(jié)果

表3 譜細(xì)胞鑒定結(jié)果

3 放散試驗(yàn) 放散液與試劑Ac、Bc、Oc細(xì)胞反應(yīng)，結(jié)果顯示患者體內(nèi)產(chǎn)生了IgG抗A（見表4），抗體效價(jià)測定，IgG抗A效價(jià)為32。

表4 放散液與ABO反定型細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果

4 直接抗人球蛋白試驗(yàn)：陽性1+。

5 輸血方案 入院第16天與輸血科溝通后，疑似過客淋巴細(xì)胞綜合征，輸注O型Rh（D） 輻照洗滌紅細(xì)胞5 U，輸血過程中患者生命體征平穩(wěn)，無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。患者輸血后，血紅蛋白上升，無輸血不良反應(yīng)，繼續(xù)輸血治療，血紅蛋白變化見表5。入院第19天患者因輕度貧血，為糾正貧血，給予輸注O型Rh（D）輻照洗滌紅細(xì)胞4 U，輸血過程中患者生命體征平穩(wěn)，無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。于入院第33天，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

6 生化結(jié)果 見表5。

表5 患者疑似發(fā)生PLS后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

討 論

過客淋巴細(xì)胞綜合征（PLS）多繼發(fā)于造血干細(xì)胞移植，也可見于肝、腎、心肺[5]等實(shí)體器官移植，PLS常發(fā)生于ABO血型不合的實(shí)體器官移植[6]，是移植物中供者來源的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生針對受者紅細(xì)胞的凝集素而引起的溶血反應(yīng)，此類抗體主要為抗-A、抗-B，主要發(fā)生于供者為O型的A型或B型受者[7-9]。PLS癥狀主要以黃疸、貧血等為主[10]，與移植術(shù)后早期缺血再灌注損傷、排斥反應(yīng)等并發(fā)癥易混淆，臨床上常發(fā)生診斷和治療的困難。對于器官移植中ABO血型不合情況，應(yīng)注意PLS發(fā)生的可能，初期患者常發(fā)熱，當(dāng)出現(xiàn)無出血表現(xiàn)而血紅蛋白異常減低時(shí)，考慮發(fā)生PLS導(dǎo)致的溶血性貧血的可能性。PLS在受者血清中檢出抗受者紅細(xì)胞抗體時(shí)?？扇苎A(yù)后往往良好[11]，若直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性，同時(shí)在受者血清檢出抗受者抗體可確診[12，13]。由于移植物供者來源的淋巴細(xì)胞被受者血型抗原再刺激后快速增殖，產(chǎn)生抗體而引起肝移植術(shù)后PLS的溶血。一般移植后5～15 d可發(fā)生溶血，常為突發(fā)性溶血，溶血程度輕至重度不等。除嚴(yán)重者可發(fā)生DIC外，一般以血管內(nèi)溶血為主[14-17]。

本病例患者于肝移植術(shù)后15 d發(fā)現(xiàn)血紅蛋白進(jìn)行性下降，無出血及發(fā)熱反應(yīng)，入院第15天血紅蛋白59 g/L，提出輸血申請，未輸注；入院第16天復(fù)查血常規(guī)：發(fā)現(xiàn)疑似過客淋巴細(xì)胞綜合征，與肝膽胰外科及血液科聯(lián)合會診，初步認(rèn)定為PLS，按PLS輸血方案治療，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉160 mg，逐日減少40 mg，患者癥狀好轉(zhuǎn)，改用口服潑尼松每日20 mg。

本次病例由輸血科率先發(fā)現(xiàn)，通過實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果提出PLS發(fā)生的可能性，并協(xié)助臨床確診并進(jìn)行輸血治療，最終患者恢復(fù)良好順利出院。肝移植作為治愈終末期肝癌的有效手段，但因活體供者資源有限，肝移植手術(shù)的推廣受到限制[18]，我院2019年完成肝移植手術(shù)100例，僅發(fā)現(xiàn)一例過客淋巴細(xì)胞綜合征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制定糾正輸血方案，對協(xié)助術(shù)后的治療有重要的意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突